Huidige concepten in de behandeling van achillespees

deze auteurs erkennen de gemeenschappelijke presentatie van Achillespathologie en onderzoeken de literatuur en delen hun eigen ervaring met conservatieve en chirurgische behandeling van insertionele en niet-insertionele achillespees.

Podiatric artsen diagnosticeren en behandelen vaak pathologie van de achillespees bij het grote publiek en atleten.1 Achilles tendinopathie kan echter moeilijk te behandelen zijn, gezien de verscheidenheid van mogelijke etiologieën. Extrinsieke en intrinsieke factoren die bijdragen aan Achilles disfunctie omvatten overmatig gebruik, slechte schoenen, ongunstige oppervlakteomstandigheden, trainingsfouten, biomechanica en peestekorten.2 Deze factoren kunnen repetitief trauma veroorzaken, resulterend in microscopisch letsel met onvoldoende genezing, uiteindelijk leidend tot verdere verwonding en pathofysiologie van de achillespees.we weten dat Achilles tendinopathie meer voorkomt bij ouderen en mannen.3 bij atleten komt peespathologie ook vaak voor bij oudere personen.4 helaas kan de literatuur over Achilles disfunctie en terminologie verwarrend en tegenstrijdig zijn. Termen als tendinopathie, peritendinitis, tenosynovitis, paratenonitis, achillodynie, tendinitis en tendinose zijn allemaal geassocieerd met niet-insertionele Achillespijn. De onderzoekers verwijzen algemeen naar pijn bij het inbrengen van de achillespees als insertionele achillespees tendinopathie, tendinose of tendinitis.5 Maffulli en collega ‘ s bestempelden tendinopathie als verminderde prestaties, zwelling en peespijn, waaronder de histologische bevindingen van tendinose en peritendinitis.6

Het hebben van een anatomisch begrip van het achterste been en het kuit is essentieel voor het begrijpen van de Achillespathologie (zie “pertinente anatomische inzichten met achillespees” rechts).

essentiële diagnostische inzichten
De klinische presentatie van Achillespijn verschilt in plaats tussen achterste hielpijn aan de achterkant van de voet (insertionele tendinopathie) en pijn in de achillespees (niet-insertionele tendinopathie) aan de achterkant van het been. Patiënten met niet-insertionele tendinose aanwezig met pijn in de rug van de Achilles gebied, meestal met een “bult.”Deze patiënten hebben vaak betrekking op een geschiedenis van een niet-significant trauma, zoals een verstuiking, draaien of “overdrijven.”De pijn vordert meestal na verloop van tijd voordat patiënten medische behandeling zoeken en het lijkt te kwetsen met verhoogde activiteit of is asymptomatisch.

patiënten met insertionele hielpijn hebben pijn aan de achterste calcaneus. Dit doet meestal pijn in schoenen van de hielteller en doet pijn met palpatie. Lichamelijke activiteit verergert meestal deze pijn.

de voorgeschiedenis van de patiënt biedt nuttige informatie om te helpen bij de diagnose van Achilles tendinopathie. Het begin van de symptomen, recente of eerdere verwondingen aan de achillespees, en eerdere behandeling zijn sleutels voor het maken van een diagnose.14 patiënten in een vroege fase zullen klagen over pijn na zware activiteit, terwijl degenen die klagen over pijn tijdens en na elke activiteit zijn in een latere fase. Die in de latere fase meestal niet tolereren sportieve activiteit. Bij presentatie is pijn het meest voorkomende symptoom van een patiënt met achillespees. Het is noodzakelijk om de precieze locatie van pijn in de pees te lokaliseren.Pijn bij de insertie wordt vaak geassocieerd met insertionele tendinopathie, terwijl pijn 2 tot 6 cm proximaal aan de insertie binnen het waterscheiding gebied is meestal geïsoleerd aan de pees zelf.palpatie van een bolvormige massa met de pees of bij het inbrengen ervan wijst gewoonlijk op een meer chronische pathologie (tendinose), terwijl diffuus oedeem en erytheem kunnen wijzen op een acuut begin (tendinitis).

De differentižle diagnose kan bestaan uit fractuur, bursitis, ruptuur van de posterieure tibiale of plantaris pees, neurologische aandoeningen, calcaneale periostitis, deformatie van Haglund, ziekte van Sever, botaandoeningen, compartimentsyndroom, plantaire fasciitis, spierstammen of andere wekedelproblemen. Men moet ook rekening houden met systemische ziekten zoals reumatoïde of inflammatoire artritis, seronegatieve spondyloarthropathies, het syndroom van Reiter, infectie, metabole stoornissen en bindweefselziekte.6

wat u moet weten over de histologie
Op histopathologisch niveau kunnen we Achilles tendinopathie verdelen in twee bevindingen, peritendineuze veranderingen en intratendineuze degeneratie, die vaak naast elkaar bestaan.Wanneer het gaat om chronische Achillespeesopathie, zullen peritendineuze veranderingen een overvloed aan fibroblasten en myofibroblasten met vorming van nieuw bindweefsel en verklevingen omvatten. Åström en collega ‘ s rapporteerden intratendineuze degeneratieve veranderingen in de meeste laesies die worden gekenmerkt door vasculaire proliferatie, de aanwezigheid van fibrinogeen, focale hypercellulariteit en abnormale vezelstructuur in 90 procent van de biopten uit symptomatische delen van de pees.3

Wat diagnostische beeldvorming kan aantonen
men dient röntgenfoto ‘ s te verkrijgen en speciale aandacht te besteden aan de laterale en calcaneale axiale films. Enthesopathie of verkalking binnen de pees bij zijn insertie is algemeen aanwezig.ultrasonografie heeft bewezen een snelle, nauwkeurige en goedkope modaliteit te zijn bij het observeren van intratendineuze laesies of verdikking van de Achilles.Dit is echter afhankelijk van de operator en minder gevoelig dan magnetic resonance imaging (MRI).18 de vloeistof kan rond de pees in het scherpe plaatsen aanwezig zijn terwijl men chronisch hypoechoic gebieden binnen de pees of paratenon met vezelige verstoringen kan noteren die adhesie vertegenwoordigen.4

Magnetic resonance imaging is de meest voorkomende en betrouwbare beeldvormingsmodaliteit om de achillespees te onderzoeken. Niet alleen maakt MRI gedetailleerde driedimensionale weergave van anatomische structuren mogelijk, het maakt onderscheid tussen normaal en abnormaal weefsel. Imaging zal vaak onthullen verdikking van de pees met intratendineuze signaalafwijkingen.18 de nadelen van MRI zijn onder meer de hoge kosten en tijdrovende scanproces.

belangrijke aanwijzingen voor conservatieve behandeling
conservatieve behandeling voor niet-insertionele Achilles tendinopathie richt zich in eerste instantie op rust-en activiteitsverandering. Als de patiënt presenteert met veel pijn, gebruik maken van een lange looplaars als een eerstelijnsbehandeling om de pees te kalmeren. Patiënten dragen de looplaars tot de eerste symptomen afnemen of verdwijnen, meestal binnen één tot twee weken. Start gelijktijdig niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID ‘ s) om te helpen bij het ongemak van de patiënt. Onderzoek heeft aangetoond dat NSAID ‘ s een bescheiden effect hebben bij de behandeling van tendinose en de auteurs hebben gesuggereerd dat het gebruik van NSAID twijfelachtig is vanwege de histologische afwezigheid van ontstekingscellen met chronische tendinose.20-24 het voordeel op korte termijn met het gebruik van NSAID ‘ s is hoogstwaarschijnlijk toe te schrijven aan het pijnstillende effect van deze medicijnen.

het gebruik van corticosteroïdinjecties is zeer controversieel. Rapporten hebben een afname van pijn en zwelling maar een hoge complicatie tarief van 82 procent, met inbegrip van acute peesruptuur aangetoond.5,26-27 de potentiële risico ‘ s wegen op tegen elk voordeel dat wordt verkregen door injecties met corticosteroïden en de senior auteur raadt geen corticosteroïden aan.

De Steun voor langdurige verlichting van symptomen bij niet-insertionele achillespees berust op fysiotherapie met excentrieke oefeningen van de achillespees.29-31 de mechanische belasting van de achillespees met excentrische oefeningen verhoogt het strekken van de pees in vergelijking met concentrische oefeningen. Alfredson en collega ‘ s voerden een gerandomiseerde studie uit waarin excentrische en concentrische oefeningen werden vergeleken gedurende een 12-weeks programma.32,33 de auteurs rapporteerden dat 82 procent van de patiënten in de excentrische inspanningsgroep terugkeerden naar normale activiteiten na 12 weken in vergelijking met slechts 36 procent in de concentrische inspanningsgroep. De patiënten hielden de resultaten gedurende een periode van 12 maanden aan.34 programma ‘ s van zes weken met excentriek uitrekken hebben ook doeltreffendheid getoond.35-37

onderzoekers hebben ook extracorporale shockwave therapie (ESWT) beschreven voor de behandeling van niet-insertionele Achilles tendinopathie met tegenstrijdige resultaten.38,39 de senior auteur heeft geen directe ervaring met deze behandeling modaliteit.

Bloedplaatjesrijk plasma (PRP) is in de afgelopen jaren gebruikt voor de behandeling van een grote verscheidenheid aan orthopedische pathologieën met een significante verbetering van de symptomen wanneer clinici PRP hebben gebruikt in peestherapie.40-43 helaas, onderzoekers hebben niet gemeld deze dezelfde resultaten bij het gebruik van PRP voor Achilles tendinopathie.40,44 de Vos en collega ‘ s voerden een gerandomiseerd dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek uit naar excentrieke oefeningen en PRP-of zoutinjecties voor Achillespeesinfectie.Uit het onderzoek bleek geen verschil in verbetering van pijn en activiteit na zes maanden tussen de twee groepen. Sadoghi en collega ‘ s onlangs geconcludeerd PRP kan gunstig zijn in verhoogde helende kracht met acute achillespees scheuren.Er is echter geen bewijs dat het gebruik van PRP bij de behandeling van Achilles tendinopathie voordelen oplevert.

We geven de voorkeur aan een conservatieve behandeling bestaande uit initiële rust, activiteitsverandering en, indien nodig, Walking boot mobilisatie. Wij bieden ook NSAID ‘ s aan. Na de initiële pijn/ongemak kalmeert, initiëren agressieve excentrieke stretching van de achillespees. Doe dit met een nachtspalk, thuis-stretchoefeningen en fysiotherapie.

De initiële behandeling van insertionele Achilles tendinopathie is vergelijkbaar met niet-insertionele tendinopathie. De focus ligt op rust, bescherming en een afname van pijn. Patiënten kunnen dit bereiken via activiteit modificatie, een lange boot walker en NSAID ‘ s. Patiënten met insertionele hielpijn hebben vaak pijn bij het laden van de voet en enkel. Dorsiflexion bij het enkelgewricht veroorzaakt compressie van de retrocalcaneale bursa en impingement van de voorste achillespees vezels.47

de biomechanica van de achtervoet en de enkel spelen een rol bij insertionele Achilles tendinopathie. Orthotics om eversion en pronatie van de achtervoet te corrigeren kan gunstig zijn.48,49 Hielliften hebben ook aangetoond voordeel door plantarflexing de hiel, maar we hebben niet de voorkeur aan dit.50 Equinus of een strak hielkoord is vaak de biomechanische oorzaak van de symptomen, en een hiellift verkort het spierpeescomplex verder. Hoewel een hiellift op korte termijn pijnverlichting kan bieden, richt dit zich niet op de etiologie op de lange termijn.

auteurs hebben aangetoond dat excentrische belasting van de achillespees een voordeel biedt bij niet-insertionele tendinopathie, maar minder effectief is bij insertionele tendinopathie.De in deze twee onderzoeken gerapporteerde succespercentages waren respectievelijk 28 procent en 32 procent. De voorgestelde reden voor het gebrek aan succes was dat dorsiflexion de retrocalcaneale bursa comprimeert.Jonsson en collega ‘ s elimineerden enkel dorsiflexion in hun studie en verbeterden de uitkomst van conservatieve behandeling tot 67 procent van de gevallen.53 Johnson en Alvarez rapporteerden over immobilisatie in een boot walker gedurende zes tot acht weken gevolgd door een stretching regime.54 zij merkten 88 percententevredenheid met deze methode op hoewel zij niet konden onderscheiden of de immobilisatie of het uitrekken het meest aan het succes bijdroegen. Hoewel er risico ‘ s zijn, hebben artsen corticosteroïden gebruikt voor insertionele Achilles tendinopathie, waarbij de aandacht specifiek gericht is op de retrocalcaneale bursa. Echter, deze aanpak risico breuk van de achillespees en we raden het niet aan.55-58

aanpakken van chirurgische opties voor niet-Insertionele Achilles tendinopathie
men dient chirurgische behandeling van zowel niet-insertionele als insertionele Achilles tendinopathie te reserveren voor gevallen waarin een exhaustieve conservatieve behandeling ontbreekt. Niet-insertionele chirurgische reparatie richt zich op debridement van alle tendinose of niet-levensvatbare pees. Auteurs geloven dat deze debridement initieert vasculaire ingroei en een helende reactie.22,59

onze voorkeur operatieve behandeling is een open techniek met de patiënt in de buikpositie. Maak een posterieure mediale incisie over het gebied van de zieke pees. Ontleden door het paratenon met de mediale en laterale huidflappen die volledige dikte dissectie bieden. Gebruik een no-touch techniek met minimale terugtrekking. Identificeer het gebied van de Achilles, die meestal bolvormig en licht verkleurd van de omliggende pees. Debride de gedevitaliseerde pees longitudinaal met twee convergerende semi-elliptische incisies.

na het verwijderen van de volledige dikte van de zieke pees, repareer de resterende pees met tubularisatie van het voorste gedeelte van de pees gevolgd door het achterste gedeelte. Men kan dit bereiken met ofwel absorbeerbare of niet-absorbeerbare hechtingen. Sluit het onderhuidse weefsel en de huid dienovereenkomstig, en plaats de ledemaat in een gravity equinus posterior spalk.
succespercentages bij open procedures zijn naar verluidt tussen 75 procent en 100 procent.59-63 auteurs hebben aanbevolen dat als een debriefes meer dan 50 procent van de pees, de chirurg moet augmentatie uit te voeren met een peesoverdracht.61,62,64 echter, dit is niet onze ervaring.

Dothan en collega ‘ s hebben goede resultaten gemeld met gastrocnemius verlenging voor niet-insertionele achillespees.Complicaties gemeld bij de open procedure zijn niet ongewoon. Paavola en collega ‘ s hebben een algehele complicatie gemeld van 11 procent met een 3 procent incidentie van wondnecrose, een 2.5 procent incidentie van oppervlakkige infectie en 1 procent incidentie van surale zenuwbeschadiging.64 ze meldden ook een hergebruikspercentage van 3 procent.

belangrijke chirurgische parels voor Insertionele Achilles tendinopathie
chirurgische behandeling voor insertionele Achilles tendinopathie houdt meestal het verwijderen van de calcaneale spoor met debridement van de retrocalcaneale bursa en debridement met herstel/opnieuw bevestigen van de achillespees in. Onderzoekers hebben verschillende benaderingen beschreven om dit te bereiken, met inbegrip van longitudinale pees splitsen, mediaal – of lateraal-gebaseerde incisies, en een transversale of Cincinnati incisie.61,66-69 er lijkt geen significant voordeel te zijn van de ene benadering ten opzichte van de andere.

onze primaire benadering is met de patiënt in een laterale decubitus positie. Maak een laterale incisie tussen de achillespees en de laterale achterste tuberkel van de calcaneus. Voer volledige dikte dissectie met behulp van een no-touch techniek van de weefsels. Reflecteer de achillespees van het laterale en posterieure deel van de calcaneus, nauw volgend op de morfologie van de achterste hielspoor. Laat de mediale uitzetting van de achillespees intact. Snijd de retrocalcaneale bursa. Gebruik een sagittale zaag om de achterste hielspoor en de achterste superior calcaneale tuberkel of dorsale projectie te verwijderen. De hoek van het zaagblad is van posterior inferior naar superior anterior en van laterale naar mediale. Dit verwijdert en decomprimeert het achterste gedeelte van de calcaneus.

na het verwijderen van dit deel van het bot, glad alle benige contouren met een rasp. Dan debride het voorste deel van de achillespees, die meestal insertionele scheuren. Gebruik intraoperatieve fluoroscopie om te bevestigen dat alle benige prominenties zijn verwijderd en gladgestreken. Bevestig vervolgens de achillespees aan de achterste calcaneus met ofwel een absorbeerbare of niet-absorbeerbare hechting.

Op basis van biomechanische en klinische gegevens hebben de auteurs gemeld dat men 50% van de achillespees kan debriden met een laag risico op re-breuk.68,70 onderzoekers hebben het opnieuw bevestigen van de achillespees beschreven met behulp van botankers, schroeven of transosseale hechtingen.66,68,71-74

voor achillespees, waarbij men meer dan 50 procent van de pees debrieft, dient men de Achilles te vergroten met een aangrenzende peesoverdracht, meestal de flexor hallucinis longus (FHL) pees. De FHL pees heeft vele voordelen met de overdracht. Het vuurt in dezelfde gangfase als de Achilles, is in de nabijheid van de Achilles, heeft een goede vasculariteit en is de tweede sterkste plantarflexor.75

DeCarbo en collega ‘ s beschreven een enkele incisie korte oogst met interferentie schroef fixatie.76 hierdoor is er geen plantaire mediale voetinsnede nodig. Onderzoekers hebben ook het gebruik van peroneus brevis pees en flexor digitorum longus pees beschreven om de Achilles te vergroten met zowel nadelen als niet zo ideaal als de FHL-overdracht.75,77 Nunley en collega ‘ s rapporteerden 96 procent tevredenheid met een goede functie op zeven jaar zonder vergroting.67

a Guide To Post-Op Protocol
postoperatief is het initiële protocol voor zowel niet-insertionele als insertionele reparatie hetzelfde. Plaats de patiënt in een omvangrijk Jones compressieverband in gravity equinus gedurende 10 dagen. Bij het eerste bezoek na de operatie, verwijder de hechtingen en plaats de patiënt in een licht plantarflexed niet-gewichtdragend onder de knie gegoten.

Bij niet-insertionele Achilles debridement dragen patiënten de cast gedurende in totaal drie weken, waarna ze overgaan in een volledige gewichtdragende laars en een open kinetische bewegingsbereik beginnen. Er is nog eens drie weken boot walker gebruik en de patiënt draagt vervolgens een enkelbrace met formele fysiotherapie voor een maand.

wanneer het gaat om insertionele Achilles debridement met of zonder augmentatie, dragen patiënten de niet-gewichtdragende laars gedurende een maand, gaan ze over naar een gewichtdragende laars gedurende een maand en gebruiken vervolgens een enkelbrace bij Fysiotherapie. Langere perioden van niet-weegbaar en beschermd gewichtsbearing treden op bij uitgebreidere Achilles debridement / reparatie.

concluderend kan men zowel niet-insertionele als insertionele achillespees met succes behandelen met conservatieve zorg. Als conservatieve zorg er niet in slaagt om pijnverlichting of een functionele terugkeer naar activiteit te bieden, overweeg dan een chirurgische ingreep. Artsen zouden conservatieve behandeling gedurende twee tot zes maanden moeten uitputten alvorens chirurgische behandeling aan te bieden. DeCarbo is een fellowship getraind voet – en enkelchirurg in een privépraktijk bij de orthopedische groep in Pittsburgh. Hij is lid van de Faculteit van de Monongahela Valley Foot and Ankle Reconstructive Fellowship in Monongahela, Pa. Dr. DeCarbo is een Fellow van het American College Of Foot and Ankle Surgeons.Thun is een fellow van de Monongahela Valley foot and Ankle Reconstructive Fellowship in Monongahela, Pa. Hij is een medewerker van het American College Of Foot and Ankle Surgeons.

1. Maffulli N, Kader D. Tendinopathy of tendo Achilles. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(1):1-8.
2. DeMaio M, Paine K, Drez D. pathofysiologie van achillespees dysfunctie. Orthopedisch. 1995;18(2):195-204.
3. Åström M, Rausing A. chronische Achilles tendinopathie. Een overzicht van chirurgische en histopathologische bevindingen. Clin Orthop. 1995;316: 151-164.
4. Kannus P, Niittymäki S, Järvinen M, Lehto M. Sports blessures in elderly athletes: a three-year prospective, controlled study. Leeftijd Veroudering. 1989;18(4):263-270.
5. Paavola M, Kannus P, Järvinen TAH, Khan K, Józsa L, Järvinen M. Achilles tendonopathy. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(11):2062-2076.
6. Maffulli N, Khan KM, Puddu G. overuse pees voorwaarden: tijd om een verwarrende terminologie te veranderen. Arthroscopie. 1998;14(8):840-843.
7. Perry JR. achillespees anatomie: normaal en pathologisch. Voet Enkelclin. 1997;2(1):363-370.
8. Kannus P. Structuur van het pees bindweefsel. Scand J Med Sci Sports. 2000;10(6):312-320.
9. Fratzl P. Cellulose en collageen: van fibrillen tot weefsel. Huidige Mening Colloid Interface Sci. 2009; 8(1):32-39.
10. Kirkendall DT, Garrett WE. Functie en biomechanica van pezen. Scand J Med Sci Sports. 1997;7(2):62-66.
11. Carr AJ, Norris SH. De bloedtoevoer van de calcaneale pees. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(1):100-101.
12. Lagergren C, Lindholm A. vasculaire verdeling in de achillespees. Een angiografische en microangiografische studie. Acta Chir Scand. 1958-1959;116(5-6):491-496.
13. Åström M, Westlin N. bloedstroom in de menselijke achillespees bepaald door laser doppler flowmetrie. 1994;12(2):246-252.
14. Schepsis AA, Jones H, Haas AL. Achillespees aandoeningen bij atleten. Am J Sports Med. 2002;30(2):287-305.
15. Fredericson M. veel voorkomende verwondingen bij lopers. Diagnose, revalidatie en preventie. Sport Med. 1996;21(1):49-72.
16. Järvinen TA, Kannus P, Józsa L, Paavola M, Järvinen TL, Järvinen M. Achilles tendon blessures. Curr Opin Rheumatol. 2001;13(2):150-155.
17. Fornage BD. Achillespees: Amerikaans onderzoek. Radiologie. 1986;159(3):759-764.
18. Sandmeier R, Renström PA. Diagnose en behandeling van chronische peesaandoeningen in de sport. Scand J Med Sci Sports. 1997;7(2):96-106.
19. Paus CF. Radiologische evaluatie van peesletsel. Clin Sports Med. 1992;11(3):579-599.
20. McLauchlan GJ, Handoll HH. Interventies voor de behandeling van acute en chronische achillespeesontsteking. Cochrane Database Syst Rev. 2001; 2: CD000232.
21. Kannus P, Jozsa L. histopathologische veranderingen voorafgaand aan spontane ruptuur van een pees: een gecontroleerde studie bij 891 patiënten. J Bone Joint Surg . 1991;73(10):1507-1525.
22. Rolf C, Movin T. Etiologie, histopathologie, en het resultaat van chirurgie in achillodynia. Voet Enkel Int. 1997;18(9):565–569.
23. Riley G. de pathogenese van tendinopathie: een moleculair perspectief. Reumatologie (Oxford). 2004;43(2):131-142.
24. Fredberg U, Stengaard-Pedersen K. chronische tendinopathie weefselpathologie, pijnmechanismen en etiologie met een speciale focus op ontsteking. Scand J Med Sci Sports. 2008;18(1):3–15.
25. Rees JD, Maffulli N, Cook J. Management of tendinopathy. Am J Sports Med. 2009;37(9):1855–1867.
26. Torp-Pedersen te, Torp-Pedersen ST, Qvistgaard E, Bliddal H. Effect van gluco-corticosteroïde injecties in tenniselleboog geverifieerd op kleur Doppler echografie: bewijs van ontsteking. Br J Sports Med. 2008;42(12):978–982.
27. Hart L. Corticosteroid en andere injecties in het beheer van tendinopathieën: een overzicht. Clin J Sport Med. 2011;21(6):540–541.
28. Shrier I, Matheson GO, Kohl HW 3rd. Achillespeesitis: zijn corticosteroïde injecties nuttig of schadelijk? Clin J Sport Med. 1996;6(4):245–250.
29. Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H. Superieure resultaten op korte termijn met excentrische kuitspiertraining vergeleken met concentrische training in een gerandomiseerde prospectieve multi-center studie bij patiënten met chronische achillespees. Knie Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2001;9(1):42–47.
30. Stanish WD, Rubinovich RM, Curwin S. excentrieke oefening in chronische tendinitis. Clin Orthop Relat Res. 1986; 208: 65-68.
31. Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Niet-operatieve behandeling van middenportie Achilles tendinopathie: een systematische beoordeling. Clin J Sport Med. 2009;19(1):54–64.
32. Rees JD, Lichtwark GA, Wolman RL, Wilson AM. Het mechanisme voor de werkzaamheid van excentrische belasting bij achillespees letsel; een in vivo onderzoek bij mensen. Reumatologie (Oxford). 2008;47(10):1493–1497.
33. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load excentrische calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26(3):360–366.
34. Silbernagel KG, Thomee R, Eriksson BI, Karlsson J. vervolg sportactiviteit, met behulp van een pain-monitoring model, tijdens revalidatie in patiënten met Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med. 2007;35(6):897–906.
35. Roos EM, Engström M, Lagerquist A, Söderberg B. klinische verbetering na 6 weken excentrieke inspanning bij patiënten met mid-portion Achilles tendinopathie: een gerandomiseerde studie met 1 jaar follow-up. Scand J Med Sci Sports. 2004;14(5):286–295.
36. Verrall G, Schofield S, Brustad T. chronische Achilles tendinopathie behandeld met excentrische stretching programma. Voet Enkel Int. 2011;32(9):843–849.
37. Meyer A, Tumilty S, Baxter GD. Excentrieke oefenprotocollen voor chronische niet-insertionele Achilles tendinopathie: hoeveel is genoeg? Scand J Med Sci Sports. 2009;19(5):609–615.
38. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. excentrische belasting versus excentrische belasting plus schokgolf behandeling voor midportion Achilles tendinopathie: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Am J Sports Med. 2009;37(3):463–470.
39. Rasmussen S, Christensen M, Mathiesen I, Simonson O. Shockwave therapy for chronic Achilles tendinopathy: a double-blind, randomized clinical trial of efficacy. Acta Orthop. 2008;79(2):249–256.
40. De Jonge S, De Vos RJ, Weir A, et al. Een jaar follow-up van bloedplaatjes-rijke plasma behandeling bij chronische achillespees: een dubbelblinde gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studie. Am J Sports Med. 2011;39(8):1623–1629.
41. De Mos M, Van der Windt AE, Jahr H, et al. Kan bloedplaatjes-rijk plasma verbeteren peesreparatie? Een celkweekstudie. Am J Sports Med. 2008;36(6):1171–1178.
42. Schnabel LV, Mohammed HO, Miller BJ, et al. Bloedplaatjes rijk plasma (PRP) verbetert anabole genexpressie patronen in flexor digitorum superficialis pezen. J Orthop Res.2007;25(2):230-240.
43. Klein MB, Yalamanchi N, Pham h, Longaker MT, Chang J. Flexor tendon healing in vitro: effects of TGF-beta on tendon cell collagen production. J Hand Surg Am. 2002; 27 (4): 615-620
44. De Vos RJ, Weir A, Tol JL, et al. Geen effecten van PRP op ultrasonografische peesstructuur en neovascularisatie bij chronische middenportie Achilles tendinopathie. Br J Sports Med. 2011;45(5):387–392.
45. De Vos RJ, Weir A, Van Schie HT, et al. Bloedplaatjes-rijke plasma-injectie voor chronische Achilles tendinopathie: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. JAMA. 2010;303(2):144–149.
46. Sadoghi P, Rosso C, Valderrabano V, Leithner A, Vavken P. The role of bloedplaatjes in the treatment of achillespees injuries. J Orthop Res.2013;31(1):111-118.
47. Almekinders LC, Weinhold PS, Maffulli N. Compressie etiologie in tendinopathie. Clin Sports Med. 2003;22(4):703–710.
48. Gross ML, Davlin LB, Evanski PM. Effectiviteit van orthopedische schoen inserts in de lange afstand loper. Am J Sports Med. 1991;19(4):409–412.
49. Munteanu SE, Barton CJ. Biomechanica van de onderste ledematen tijdens het hardlopen bij individuen met Achilles tendinopathie: een systematische beoordeling. J Foot Ankle Res. 2011; 4: 15.
50. Rufai a, Ralphs JR, Benjamin M. Structure and histopathology of the insertional region of the human achillespees. J Orthop Res. 2005; 13 (4):585-593.
51. Wiegerinck JI, Kerkhoffs GM, van Sterkenburg MN, Sierevelt in, Van Dijk CN. Behandeling voor insertionele Achilles tendinopathie: een systematische herziening. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;21(6):1345–1355.
52. Kearney R, Costa ML. Insertionele Achilles tendinopathie management: een systematische herziening. Voet Enkel Int. 2010;31(8):689–694.
53. Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, Fahlström M, Cook J. New regimen for Excentric calf-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. Br J Sports Med. 2008;42(9):746–749.
54. Johnson MD, Alvarez RG. Niet-operatieve behandeling van retrocalcaneale pijn met Afo en stretching regime. Voet Enkel Int. 2012;33(7):571–581.
55. Sofka CM, Adler RS, Positano R, Pavlov H, Luchs JS. Het syndroom van Haglund: diagnose en behandeling met behulp van sonografie. HSS J. 2006;2(1):27-29.
56. Checa a, Chun W, Pappu R. echografie-geleide diagnostische en therapeutische benadering van retrocalcaneale bursitis. J Rheumatol. 2011;38(2):391–392.
57. Mahler F, Fritschy D. gedeeltelijke en volledige breuken van de achillespees en lokale corticosteroïd injecties. Br J Sports Med. 1992;26(1):7–14.
58. Chechick a, Amit Y, Israeli A, Horoszowski H. recidiverende breuk van de achillespees veroorzaakt door corticosteroid injectie. Br J Sports Med. 1982;16(2):89–90.
59. Tallon C, Coleman BD, Khan KM, Maffulli N. uitkomst van chirurgie voor chronische Achilles tendinopathie: een kritische beoordeling. Am J Sports Med. 2001;29(3):315–320.
60. Nelen G, Martens M, Burssens A. chirurgische behandeling van chronische Achilles tendinitis. Am J Sports Med. 1989;17(6):754–759.
61. Schepsis AA, Leach RE. Chirurgische behandeling van Achilles tendinitis. Am J Sports Med. 1987;15(4):308–315.
62. Paavola M, Kannus P, Orava S, Pasanen M, Järvinen M. Surgical treatment for chronic Achilles tendinopathy: a prospective seven month follow up study. Br J Sports Med. 2002;36(3):178–182.
63. Maffulli N, Testa V, Capasso G, Bifulco G, Binfield PM. Resultaten van percutane longitudinale tenotomie voor Achilles tendinopathie bij middel-en langeafstandlopers. Am J Sports Med. 1997;25(6):835–840.
64. Paavola M, Orava S, Leppilahti J, Kannus P, Järvinen M. chronische Achilles pees overgebruik letsel: complicaties na chirurgische behandeling: een analyse van 432 opeenvolgende patiënten. Am J Sports Med. 2000;28(1):77–82.
65. Duthon VB, Lübbeke A, Duc SR, Stern R, Assal M. Noninsertional Achilles tendinopathy treated with gastrocnemius longlening. Voet Enkel Int. 2011;32(4):375–379.
66. Witt BL, Hyer CF. Achillespees bevestiging na chirurgische behandeling van insertionele tendinose met behulp van de hechtbrug techniek: een case serie. J Foot Ankle Sur. 2012; 51 (4):487-493.
67. Nunley JA, Ruskin G, Horst F. klinische resultaten op lange termijn volgens de centrale incisie techniek voor insertionele Achilles tendinopathie. Voet Enkel Int. 2011;32(9):850– 855.
68. Calder JD, Saxby TS. Chirurgische behandeling van insertionele Achilles tendinose. Voet Enkel Int. 2003;24(2):119–121.
69. Wagner E, Gould JS, Kneidel M, Fleisig GS, Fowler R. Techniek en resultaten van achillespees loslating en reconstructie voor insertionele achillespees. Voet Enkel Int. 2006;27(9):677–684.
70. Kolodziej P, Glisson RR, Nunley JA. Risico op Avulsie van de achillespees na gedeeltelijke excisie voor de behandeling van insertionele tendinitis en de misvorming van Haglund: een biomechanische studie. Voet Enkel Int. 1999;20(7):433–437.
71. Greenhagen RM, Shinabarger AB, Pearson KT, Burns PR. Intermediaire en lange termijn resultaten van de hechtbrug techniek voor de behandeling van insertionele achilles tendinopathie. Voet Enkel Spec. 2013;6(3):185–190.
72. DeVries JG, Summerhays B, Guehlstorf DW. Chirurgische correctie van Haglund ‘ s triade met volledige loslating en bevestiging van de achillespees. J Foot Ankle Sur. 2009; 48(4): 447-451.
73. Maffulli N, Testa V, Capasso G, sullo A. Calcific insertional Achilles tendinopathy reattachment with bone anchors. Am J Sports Med. 2004;32(1):174–182.
74. McGarvey WC, Palumbo RC, Baxter de, Leibman BD. Insertionele Achilles tendinose: chirurgische behandeling door middel van een centrale peessplitsingsbenadering. Voet Enkel Int. 2002;23(1):19–25.
75. Silver RL, De La Garza J, Rang M. De mythe van spierbalans: een studie van relatieve sterktes en excursies van normale spieren over de voet en enkel. J Bone Joint Surg . 1985;67(3):432–437.
76. DeCarbo WT, Hyer CF. Interferentieschroef fixatie voor flexor hallucinis longus peesoverdracht voor chronische achillespees. J Foot Ankle Sur. 2008; 47(1): 69-72.
77. White RK, Kraynick BM. Chirurgisch gebruik van de peroneus brevis pees. Surg Gynaecol Verloskundige. 1959;108(1):117–121.