hyponatriëmie in Spoedeisende Geneeskunde Workup

de diagnose van hyponatriëmie hangt volledig af van het vermogen om een monster van het serum van de patiënt op de juiste manier te verkrijgen en de natriumconcentratie nauwkeurig te meten.

bij het interpreteren van serumnatriumspiegels moet altijd rekening worden gehouden met de mogelijkheid van een fout in de bemonstering, vooral wanneer de gerapporteerde waarde niet consistent lijkt te zijn met de voorgeschiedenis of fysieke bevindingen.

• is het bloedmonster van de patiënt correct geëtiketteerd?

• werd het verkregen van een veneuze plaats proximaal aan een infusie van hypotone zoutoplossing of dextrose in water?

• is laboratoriummeting of rapportage fout?

• indien een fout wordt vermoed, dient een tweede monster voor onderzoek te worden ingediend voordat met therapeutische maatregelen wordt begonnen.

naast bemonsterings-en analysefouten bestaan er verschillende fysiologische toestanden waarin een correcte laboratoriumanalyse lage natriumspiegels in serum oplevert, maar deze waarden geven geen echte hyposmolaire toestand weer.

het meest voorkomende voorbeeld is serum hyperglycemie. De accumulatie van extracellulaire glucose veroorzaakt een verschuiving van vrij water van de intracellular ruimte aan de extracellulaire ruimte. De natriumconcentratie in Serum wordt verdund met een factor 1,6 mEq/L voor elke stijging van 100 mg/dL boven de normale glucoseconcentratie in serum. Systemische osmolariteit is normaal of zelfs verhoogd, niet afgenomen, zoals in ware (dwz hyposmolaire) hyponatriëmie. Deze hypertone hyponatriëmie heeft geen fysiologische betekenis en de serumnatriumconcentratie corrigeert naarmate normoglycemie wordt hersteld.

een soortgelijk verschijnsel wordt waargenomen bij patiënten die behandeld worden met glycerol of mannitol in een poging om acuut glaucoom of intracraniële hypertensie onder controle te houden. Dit fenomeen wordt ook gezien bij patiënten met gevorderde nierziekte die radiocontrastmiddelen krijgen voor diagnostische tests.

hyponatriëmie kan worden waargenomen bij patiënten bij wie het serum ongewoon grote hoeveelheden eiwit of lipiden bevat. Bij deze patiënten leidt een geëxpandeerde plasma-eiwit-of lipidefractie tot een afname van de plasmawaterfractie waarin natrium is opgelost. Laboratoriumtechnieken die het absolute natriumgehalte per eenheid plasmawater meten, melden lage natriumspiegels ondanks het feit dat de natriumconcentratie in serumwater binnen het normale bereik blijft. Dit fenomeen, bekend als pseudohyponatriëmie, komt voor wanneer de spectrofotometrie van de vlamemissie of indirecte potentiometrie wordt gebruikt om de niveaus van het serumnatrium eerder dan directe potentiometrietechnieken te bepalen. Dit gebeurt in ongeveer 60% van de Amerikaanse laboratoria.

Serum-osmolariteit blijft ongestoord en pogingen om het natriumgehalte in serum te corrigeren zijn niet geïndiceerd. Hyperlipidemie die ernstig genoeg is om pseudohyponatriëmie te veroorzaken gaat bijna altijd gepaard met een bijzonder lipemische verschijning van het serummonster. Hyperproteïnemie van voldoende omvang om pseudohyponatriëmie te induceren is vaak het gevolg van het gelijktijdig bestaande multipel myeloom.

Serum-osmolariteit is nuttig bij het vaststellen van de diagnose van ware hyposmolaire hyponatriëmie. Serum-osmolariteit is abnormaal laag bij patiënten met hyposmolaire hyponatriëmie, maar is normaal bij patiënten met pseudohyponatriëmie als gevolg van hyperlipidemie of hyperproteïnemie en normaal of verhoogd bij patiënten met hypertonische hyponatriëmie als gevolg van serumhyperglycemie.

Urine natriumspiegels zijn nuttig bij het onderscheiden van renale oorzaken van hyponatriëmie van niet-renale oorzaken.

Patiënten met een hypovolemische hyponatremia door nonrenal oorzaken (bijvoorbeeld, braken, diarree, fistels, GI drainage, derde afstand van vloeistoffen) hebben avid nier-absorptie van buisvormige natrium en urine natrium niveaus van minder dan 20 mEq/L, terwijl degenen met een hypovolemische hyponatremia door renale oorzaken (bijvoorbeeld diuretica, zout-verliezende nefropathie, aldosteron-deficiëntie) hebben ongepast verhoogde urine natrium niveaus in meer dan 20 mEq/L.

patiënten met hypervolemische hyponatriëmie als gevolg van afname in effectief circulerend volume (bijv. cirrose, nefrose, congestief hartfalen) hebben natriumspiegels in de urine van minder dan 20 mEq/L, terwijl patiënten met renale oorzaken van hypervolemische hyponatriëmie of met SIADH natriumspiegels in de urine hebben van meer dan 20 mEq/L.

osmolariteit in de Urine kan nuttig zijn bij het vaststellen van de diagnose van SIADH. Typisch, patiënten met SIADH hebben onjuist geconcentreerde urine, met urine osmolariteiten meer dan 100 mOsm / L. Patiënten met andere vormen van hyponatriëmie en adequaat verlaagde ADH-spiegels hebben urine-osmolariteiten onder 100 mOsm/L.

serum thyroïdstimulerend hormoon (TSH) en vrije thyroxinespiegels moeten worden gecontroleerd als de klinische presentatie consistent is met hypothyreoïdie.

bijnierfunctie dient te worden bepaald door middel van willekeurige serumcortisolspiegels of adrenocorticotroop hormoon (ACTH) stimulatietest bij patiënten die onlangs orale steroïden hebben ingenomen of bij patiënten die vermoedelijk cortisoldeficiëntie hebben.

Serum ADH-spiegels worden niet routinematig gebruikt bij de evaluatie van hyponatriëmie omdat de test technisch moeilijk is en niet algemeen beschikbaar is op stat-basis. Een serumpeptide als copeptine wordt bekend is bestudeerd in de evaluatie van hyponatriëmie. Copeptine is het eindgedeelte C van provasopressine en komt in equimolaire hoeveelheden vrij met vasopressine (ADH). Het vroege onderzoek stelde voor dat copeptin in de differentiële diagnose van hyponatriëmie waardevol zou kunnen zijn, maar de latere studies werpen twijfel op het extra nut copeptin verstrekt voorbij de urine en serumanalyses reeds routinematig gebruikt, vooral in de aanvankelijke benadering van hyponatriëmie in de noodsituatieafdeling.