Impact van Extended‐spectrum β–lactamase‐producerende organismen op klinische en economische resultaten bij patiënten met urineweginfectie
discussie
Deze overeenkomende cohortanalyse toonde aan dat ESBL-EK schadelijke effecten heeft op de resultaten van patiënten die met UTI in het ziekenhuis zijn opgenomen. Terwijl matching voor demografie en infecterende pathogeen, patiënten met ESBL‐EK UTI hadden verminderde initiële antibiotische respons en aanzienlijk langere tijd om geschikte antibiotische therapie (48 uur langer) dan hun niet‐ESBL comparator. Ondanks significante vertragingen in de juiste therapie, zagen we geen toe te schrijven verschil in klinische uitkomst en mortaliteit; echter, numerieke trends in de richting van verhoogd risico werden waargenomen bij ESBL‐EK patiënten. Hoewel de klinische respons grotendeels onveranderd was, werden langdurige ziekenhuisverblijven en hogere zorgkosten door ESBL‐EK-patiënten doorstaan.
antimicrobiële resistentie, een primaire factor bij het uitstellen van een geschikte antibioticatherapie, is een zorgwekkende gebeurtenis met betekenisvolle klinische implicaties.Bij BSI is vertraagde geschikte therapie als gevolg van ESBL ‘ s in verband gebracht met langdurige LOS-effecten, verhoogde kosten en verhoogde mortaliteit. De klinische significantie van ESBL productie op patiëntresultaten bij UTI blijft echter onduidelijk. Voor zover wij weten is dit de eerste op elkaar afgestemde controleanalyse die de klinische en economische impact van ESBL specifiek in UTI evalueert. We zagen een 50% toename van de mediane LOS (van 4 tot 6 dagen) en kosten van zorg (extra $3658 per patiënt) in de ESBL‐EK UTI cohort. Hoewel als kleine subpopulatie, hadden de patiënten met bacteremische UTI toe te schrijven aan ESBL‐EK beduidend langere het ziekenhuisverblijven en verhoogde kosten van zorg in vergelijking met bacteremische UTI nonESBL‐EK. Deze economische bevindingen stemmen overeen met gegevens uit andere onderzoeken. Bijvoorbeeld, een matched case‐control study van infectie (51,5% UTI) als gevolg van ESBL‐producerende E coli en K pneumoniae door Lautenbach en collega ‘ s vond een extra 60‐uur (72 vs 11,5 uur, P<0,001) vertraging in de tijd om geschikte antibiotica voor patiënten, resulterend in significant langere LOS (1.8 keer) en verhoogde ziekenhuiskosten (2,9 keer). Met betrekking tot de kosten, een gematchte case‐control analyse van ESBL‐EK in non‐UTI zag een 70% stijging van de kosten ($41.353 vs $24.902). Bovendien werden de hogere kosten in die studie, zoals deze, voornamelijk veroorzaakt door LOS (extra 9,7 dagen) en niet door het gebruik van geneesmiddelen, waarbij de kosten voor antibiotica <2% van de totale kosten voor ziekenhuisopname vertegenwoordigden. Tumbarello en collega ‘ s zagen een toename van ongeveer 50% in LOS‐en ziekenhuiskosten bij patiënten met BSI veroorzaakt door ESBL-producerende E coli.
onderscheidend van deze studies, onderzochten we het belang van ESBL productie op ziekenhuis vergoeding. Ondanks het extra gebruik van de zorgmiddelen (50% hoger) zagen we geen merkbare stijging (<5%) in de mediane ziekenhuisvergoeding. Gezien het feit dat de primaire betalers tussen cohorten vergelijkbaar waren, kan infectie met ESBL‐producerende bacteriën resulteren in een potentieel verlies van inkomsten als een optimale behandeling niet wordt gestart bij opname.
de risicofactoren voor de ontwikkeling van UTI als gevolg van ESBL‐EK zijn goed gedefinieerd. Twee scoresystemen, een Italiaans en een Duke-model, hebben patiënten geïdentificeerd met een verhoogd risico op het herbergen van ESBL-producerende organismen bij opname in het ziekenhuis. De kenmerken van elk model center op gevestigde risicofactoren voor ESBL‐EK UTI. In onze studiepopulatie kwamen deze scoringsmodellen vaker voor bij ESBL‐EK-patiënten, wat hun mogelijke toepassing in UTI ondersteunt. Echter, vanwege onze studie opzet (geïnfecteerde controles) en matching criteria, slechts 2 functies (recente antibiotica en eerdere ziekenhuisopname) bereikt statistische significantie als detecteerbare risicofactoren in onze populatie. Hoe dan ook, deze gegevens, in combinatie met de toenemende prevalentie van UTI met ESBL‐producerende bacteriën, rechtvaardigen en pleiten voor het empirische gebruik van ESBL actieve antibiotica (dat wil zeggen carbapenems) bij bepaalde personen met een hoog risico, in het bijzonder die patiënten met een voorgeschiedenis van ESBL of die met meerdere risicofactoren geïdentificeerd in onze studie, evenals anderen (eerdere ziekenhuisopname, recente blootstelling aan antibiotica). Belangrijk, een agressieve de-escalatie strategie moet worden gebruikt om collaterale schade te temperen voor patiënten met niet-ESBL infecties. Bovendien kan het gebruik van orale therapieën buiten de fluorochinolonen en trimethoprim‐sulfamethoxazol, zoals fosfomycine en nitrofurantoïne, in combinatie met gecoördineerde overgangen van zorg, de vraag naar intraveneuze toegang verminderen bij patiënten die zijn voorbereid op ontslag.
Dit onderzoek is niet zonder beperkingen. Aangezien slechts een bepaalde periode in de tijd werd bestudeerd, zijn we niet in staat om de implicaties van eerdere episodes van UTI op de huidige toelating te bepalen. Hoewel de Charlson comorbiditeitsscore niet significant verschilde tussen de twee patiëntencohorten, hadden ESBL-EK-patiënten meer kans op verschillende demografische kenmerken (dat wil zeggen diabetes mellitus, terugkerende UTI ‘ s, eerdere ziekenhuisopname en recente blootstelling aan antibiotica), die te verwachten zijn in de ESBL-populatie. Hoewel deze verschillen zijn waargenomen zoals verwacht, geloven we dat de oorzaak van langdurige LOS en verhoogde zorgkosten het gevolg is van een onjuiste initiële antibioticumtherapie, zoals blijkt uit het initiële klinische falen dat is waargenomen bij ESBL‐EK-patiënten. Het moet ook worden opgemerkt dat we antibiotica als geschikt gedefinieerd op basis van de laboratoriumcriteria voor gevoeligheid, omdat dergelijke middelen met een hoge concentratie in de urinewegen (dwz fluoroquinolonen) effectief kunnen zijn ondanks deze laboratoriumdefinities. Zo kregen 10 van onze ESBL‐EK-patiënten nooit de juiste antibiotica (3 fluorochinolonen, 7 noncarbapenem-lactams) zoals gedefinieerd door op laboratoriumbasis gebaseerde gevoeligheidstesten, waarvan 8 klinisch succes hadden. Eerdere studies hebben discordantie aangetoond tussen fenotypische ESBL‐gerelateerde resistentieprofielen en resultaten.
samenvattend kan worden gesteld dat recente stijgingen van antimicrobiële resistentie aanhoudende uitdagingen vormen bij de behandeling van gehospitaliseerde patiënten, aangezien de geschikte behandelingsopties uiterst beperkt zijn. Onze bevindingen versterken het gegevensconsortium waarin staat dat antimicrobiële resistentie ongunstige gevolgen heeft voor de resultaten van patiënten. ESBL-EK in UTI wordt geassocieerd met hoge percentages van falen van de initiële antibiotische therapie, langdurige LOS, en verhoogde kosten van zorg. Bovendien, de extra kosten in verband met UTI als gevolg van ESBL‐EK wordt niet erkend in het ziekenhuis vergoeding, zoals blijkt uit een $ 3200 netto verlies ten opzichte van de vergoeding. Dit verlies lijkt uitsluitend te zijn toe te schrijven aan de toegenomen LOS, aangezien de kosten voor antibiotica <1% van de zorgkosten waren. Bovendien zouden deze negatieve gevolgen nog meer uitgesproken kunnen zijn bij instellingen met een hogere prevalentie van ESBL-infectie. Een multidisciplinaire aanpak (infectiecontrole, microbiologie) die deze gegevens als benchmark gebruikt, kan de detectie, behandeling en preventie van deze ESBL‐producerende organismen verbeteren. Met een hoge corresistentie voor niet ‐carbapenemlactams en fluoroquinolonen, moeten de zorgverleners zich bewust zijn van organismen die ESBL kunnen produceren bij het selecteren van een initiële antibioticumtherapie in populaties met een hoog risico. Vroegtijdige herkenning en tijdige initiatie van geschikte antibiotische therapie lijken van het grootste belang om de last van ESBL‐EK te minimaliseren bij patiënten die met een UTI in het ziekenhuis zijn opgenomen.