Insulinepennen: verbetering van de therapietrouw en verlaging van de kosten

insulines zijn de standaardtherapie bij patiënten met T1DM en worden uiteindelijk gebruikt bij patiënten met T2DM die niet adequaat reageren op andere behandelingsmodaliteiten. Hoewel insulines in sommige omgevingen intraveneus kunnen worden toegediend (bijvoorbeeld met een insulinepomp), zijn de overgrote meerderheid van de insulinetoediening subcutane injecties.1,2

beschikbare vormen en toediening

in de Verenigde Staten zijn 2 soorten insulines beschikbaar: recombinante humane insulines en insuline-analogen. Recombinant humane insuline is verkrijgbaar van 2 fabrikanten (Humuline van Eli Lilly en Novolin van Novo Nordisk); elk van deze is verkrijgbaar in een normale vorm en in een langerwerkend neutraal protamine hagedorn (NPH) vorm. In tegenstelling tot recombinante humane insulines zijn insulineanalogen structureel gemodificeerde vormen van insuline die zijn ontworpen om de bloedsuikerspiegel snel te verlagen of na verloop van tijd een laag bloedsuikergehalte te handhaven. Deze insuline-analogen kunnen worden geclassificeerd als snelwerkende en langwerkende insulines. Snelwerkende insulines zijn insuline lispro, insuline aspart en insuline glulisine, en langwerkende insulines zijn insuline glargine en insuline detemir. Voorgemengde formuleringen van insuline zijn ook beschikbaar.1,2

ongeacht de verschillen tussen de insulineformuleringen, kunnen alle conventionele insulines subcutaan worden toegediend. Subcutane injecties kunnen worden gegeven in een van de 2 ways1, 2:

• wegwerpspuiten van plastic: spuiten zijn verkrijgbaar in de maten 1, 0,5 en 0,3 mL. Omdat de meeste diabetespatiënten minder dan 30 eenheden insuline per injectie gebruiken, wordt meestal de kleinste spuitgrootte gebruikt. Medicatie wordt zorgvuldig uit een insuline flacon getrokken en in een spuit gebracht. Kleine gradatiemarkeringen in de spuit helpen bij het afmeten van de insulinedosis. Meestal bevatten insuline flacons 10 mL insuline in een concentratie van 100 eenheden / mL.
• insulinepennen: de pennen kunnen vooraf gevuld en wegwerpbaar zijn, of navulbaar (met insulinepatronen), hoewel de meeste pennen wegwerpbaar zijn. In beide gevallen bevat elke pen 3 mL insuline. Voordat een subcutane injectie wordt toegediend, wordt een zeer korte, zeer dunne naald aan de pen bevestigd.

insulinepennen Vs insuline flacons

insulinepennen hebben verschillende voordelen voor patiënten met diabetes. Ten eerste elimineren insulinepennen de noodzaak om injectieflacons en spuiten bij zich te hebben en te vervoeren, waardoor het gemak en de therapietrouw worden verbeterd. Bovendien, kunnen de patiënten met T2DM— in het bijzonder geavanceerde T2DM-gezichtsproblemen of behendigheidsproblemen hebben, makend insulinemeting gebruikend een plastic spuit zeer moeilijk. De voordelen van pennen voor het verbeteren van de aanvaardbaarheid van insulinetherapie en therapietrouw met insulinetherapie zijn aangetoond in klinische studies1,2:

in een observationele studie met 74 patiënten met T1DM en T2DM gedurende 6 maanden, ondervroegen onderzoekers patiënten die een toedieningssysteem voor injectieflacon/spuit gebruikten en patiënten die een insulinepen gebruikten. De meeste (95,2%) patiënten die insulinepennen gebruikten, beoordeelden pennen als gebruiksvriendelijk in vergelijking met minder dan de helft (46,7%) van de patiënten die een conventionele injectieflacon/spuittechniek gebruikten, een significant verschil (P <.001). Patiënten die pennen gebruikten, hadden meer dan twee keer zoveel kans om de doseerschaal gemakkelijk af te lezen dan patiënten die een conventionele injectieflacon/spuittechniek gebruikten (61,9% tegenover 26,7%; P = .037).3

in een real-world outcomes study hadden patiënten met T2DM die overschakelden van een injectieflacon naar een wegwerp-pennaald een significant grotere behandelings persistentie na 1 jaar behandeling (65,3% 1-jaar persistentie met een insulinepen vergeleken met 49,8% met een traditionele injectieflacon/spuit; P <.0001). Bovendien hadden patiënten die overschakelden een significant hogere medicatiebezittingsratio, een indicator van grotere therapietrouw onder pengebruikers (79% tegenover 76%; P = .0173).4

ten tweede kunnen insulinepennaalden zo dun zijn van 31 gauge en een korte lengte hebben van 5, 6 of 8 mm. korte, dunne naalden helpen de pijn die gepaard gaat met injecties te verminderen. Bewijs ondersteunt verminderde pijn en verbeterde patiëntvoorkeur met dunnere, kortere naalden. In een observationele studie van 74 patiënten stelden onderzoekers vast dat een significant groter deel van de pengebruikers dan naald/spuitgebruikers geen injectiegerelateerde pijn meldde (76,2% die insulinepennen gebruikte was vrij van injectiegerelateerde pijn in vergelijking met 26,7% van de patiënten die traditionele injecties met injectieflacon/spuit gebruikten; P = .003).3

in een 6 maanden durend preference-onderzoek bij Canadese patiënten met diabetes kregen 66 patiënten met obesitas subcutane insuline-injecties met een naald van 8 mm gedurende de eerste 3 maanden van de studie en een naald van 5 mm gedurende de laatste 3 maanden van de studie. Na gebruik van beide spuitlengtes was aan het einde van 6 maanden 41,8% van de patiënten meer tevreden met de kortere naald dan de langere naald—een groter percentage dan de 27,9% van de patiënten die de voorkeur gaven aan de langere naald boven de kortere naald. Het verschil werd voornamelijk veroorzaakt door injectiecomfort.5

Ten derde kan een grotere therapietrouw met pennaalden de verhoogde kosten compenseren door het aantal ziekenhuisopnamen te verlagen. In een studie met 13.428 patiënten met diabetes, ondervonden aanhangende patiënten die pennaalden gebruikten significant grotere verlagingen van geglycosyleerde hemoglobinespiegels dan gebruikers van niet-herente spuit/injectieflacon (P=.045). Hoewel de gemiddelde apotheekkosten hoger waren voor pengebruikers ($2923; P <.01) waren de hospitalisatiepercentages significant lager met 0,36 ziekenhuisopnames per persoon per jaar (P <.01), en de totale kosten van de gezondheidszorg waren vergelijkbaar (P = .10).6

in een retrospectieve studie bij patiënten die deelnamen aan Medicaid, identificeerden onderzoekers lagere kosten van de gezondheidszorg op jaarbasis bij patiënten die insulinepennen gebruikten versus patiënten die naald/spuit insuline toegediend kregen ($14.857 tegenover $31.765; P <.05). Ziekenhuiskosten, diabetesgerelateerde kosten en poliklinische kosten werden allemaal significant verlaagd (P <.05).7

praktische kostenoverwegingen

De bewaarbehoeften van insuline vormen een belangrijke praktische kostenbesparingsafweging voor apothekers en derden. Insulinepennen bevatten 3 mL insulineoplossing. Voorgemengde insulinepennen en NPH insulinepennen die kortwerkende humane insuline bevatten kunnen gedurende 10 tot 14 dagen bij kamertemperatuur worden bewaard, en pennen die insuline analogen (bijv. lispro, aspart, glulisine, glargine en detemir) kunnen 28 of meer dagen worden bewaard. Dit contrasteert met flesjes insuline, die 10 mL medicijnen bevatten, meer dan 30 keer de hoeveelheid medicijnen in een pennaald, en kan bij kamertemperatuur worden bewaard gedurende 28 dagen, soms meer, hoewel de American Diabetes Association adviseert die hoeveelheid tijd te beperken tot 1 maand (Online tabel).1,2,7

tabel: Bewaarvoorschriften voor insulines

medicatie

stabiliteit bij kamertemperatuur na openen

Pennen met neutrale protamine hagedorn insuline (bijv. Novolin N Pen, Humulin N Pen)

14 dagen

Pennen met voorgemengde insulines (bijv. Humalog, Humulin, Novolog)

10 dagen (Humalog en Humulin); 14 dagen (Novolog)

Pennen met snelwerkende insulines (bv, aspart, lispro, en glulisine), regelmatige insuline geleverd in een cartridge formulier voor beheer in een navulbare insulinepen (bv, Novolog Penfill en Humalog Cartridge)

28 dagen

Pennen met langwerkende insulines (bv, Lantus Solostar, Levemir FlexTouch)

28 dagen (Lantus Solostar); 42 dagen (Levemir FlexTouch)

Flacons van insuline (10 mL; 100 eenheden / mL)

sommige zo kort als 28 dagen, maar niet meer dan 1 maand (30 dagen) volgens de aanbeveling van de American Diabetes Association

aangepast aan de referenties 1, 2 en 8.

deze verschillen in bewaaromstandigheden tussen insulinepennen en insuline injectieflacons kunnen soms resulteren in verloren insuline. Een patiënt die bijvoorbeeld elke dag 18 eenheden insuline glargine basale insuline (Lantus) gebruikt, kan een injectieflacon van 10 mL kopen voor een contante prijs van $133, dagelijks 18 eenheden injecteren gedurende 28 dagen en 5 mL van de injectieflacon van 10 mL gebruiken voordat hij de rest moet weggooien. De helft van de medicatie is verspild. In tegenstelling hiermee kan een patiënt die een doos met 3 Lantus Solostar pennen koopt die elk 3 mL insuline glargine bevatten, elke 28 dagen 1 pen gebruiken. Hoewel de kosten van de doos Lantus Solostar pennen ongeveer $400 zijn, wordt er geen medicatie verspild en zijn de kosten voor verzekeraars vergelijkbaar met de kosten van de flacon.7-10

ondanks het feit dat insulinepennen geen hogere kosten meebrengen dan injectieflacons voor patiënten die minder dan 18 eenheden insuline per dag gebruiken, zullen veel staatsmedicaidprogramma ‘ s Onder geen enkele omstandigheid de kosten van insulinepennen dekken. Om dit te veranderen, moeten de programma ‘ s van de staat Medicaid het beleid van de voorafgaande vergunning veranderen zodat patiënten die kleine dagelijkse dosissen insuline nodig hebben insulinepennen kunnen ontvangen. Deze verandering zou het gemak van insulinegebruik voor bejaarde patiënten met T2DM verbeteren, medische kosten door betere geduldige therapietrouw verminderen, en geen extra medicatie – gerelateerde kosten aan Medicaid plannen veroorzaken.1

conclusies

pennaalden zijn handiger in gebruik, minder pijnlijk, en resulteren in een betere therapietrouw en betere gezondheidsresultaten voor patiënten met diabetes dan traditionele toediening van insuline met pen/naald / injectieflacon. Door het erkennen van de therapievoordelen en de potentiële kostenbesparingsmogelijkheden voor patiënten die lage volumes insuline gebruiken, kunnen de programma ’s van de staat Medicaid en verzekeringsprogramma’ s in de Verenigde Staten geld besparen en gezondheidsresultaten voor patiënten met T2DM verbeteren door de kosten van insulinepennen te dekken.

Michael R. Page, PharmD, RPh, verdiende zijn PharmD aan de Ernest Mario School Of Pharmacy aan de Rutgers University. Hij werkte als gemeenschapsapotheker bij CVS Pharmacy en is momenteel klinisch redacteur klinische en wetenschappelijke zaken bij Pharmacy Times.

• Pisano M. overzicht van insuline en niet-insulinetoedieningsmiddelen bij de behandeling van diabetes. P T. 2014; 39 (12): 866-876.
• Papadakis M, McPhee s, Rabow MW, eds. Huidige medische diagnose en behandeling 2015. 54e ed. New York, NY: McGraw Hill Medical; 2015.
• Ramadan WH, Khreis NA, Kabbara WK. Eenvoud, veiligheid en aanvaardbaarheid van het gebruik van de insulinepen ten opzichte van de conventionele injectieflacon/injectiespuit bij patiënten met type 1-en type 2-diabetes mellitus in Libanon. De Patiënt Geeft De Voorkeur Aan Therapietrouw. 2015;9:517-528.
• Xie L, Zhou S, Wei W, Gill J, Pan C, Baser O. helpt pen? Een real-world outcomes study van het overschakelen van een injectieflacon naar een wegwerppen bij met insuline glargine behandelde patiënten met type 2 diabetes mellitus. Diabetes Techniek. 2013;15(3):230-236.
• Berard L, Cameron B, Woo V. voorkeur voor pennaalden in een populatie Canadezen met diabetes: resultaten van een recent patiëntenonderzoek. Can J Diabetes. 2015. doi: 10.1016 / j. jcjd.2014.09.008.
• Ayyagari R, Wei W, Cheng D, Pan C, Signorovitch J, Wu EQ. Effect van therapietrouw en insulinetoedieningssysteem op klinische en economische resultaten bij patiënten met type 2 diabetes die met insulinebehandeling beginnen. Waarde Gezondheid. 2015;18(2):198-205. doi: 10.1016 / j. jval.2014.12.016.
• Pawaskar MD, Camacho FT, Anderson RT, Cobden D, Joshi AV, Balkrishnan R. Kosten van de gezondheidszorg en therapietrouw geassocieerd met het starten van de insulinepen therapie bij Medicaid-geïncludeerde patiënten met type 2 diabetes: een retrospectieve database analyse. Clin Ther. 2007;29:1294-1305.
• Grajower mm. Hoe lang kan een flacon insuline worden gebruikt nadat ermee is begonnen: waar zijn we 10 jaar later? Endocr Pract. 2014;20(2):188-190.
• Drugs.com. Lantus prijzen. www.drugs.com/price-guide/lantus. geraadpleegd in April 2015.
• Drugs.com. Lantus Solostar prijzen. www.drugs.com/price-guide/lantus-solostar. geraadpleegd in April 2015.