intertrochanterische heupfracturen behandeling & Behandeling

de patiënt met een intertrochanterische fractuur is klaar om door te gaan met de operatie nadat de medische of traumabeoordeling is voltooid en de medische aandoeningen zonder onnodige vertraging zijn gestabiliseerd.

in September 2014 publiceerde de American Academy of Orthopedic Surgeons een klinische Praktijkrichtlijn voor de behandeling van heupfracturen bij oudere patiënten (zie richtlijnen). De aanbevelingen omvatten preoperatieve regionale analgesie, prompt (< 24 uur na opname) chirurgie, intensivce postdischarge fysiotherapie en een osteoporose evaluatie.

voorbereiding voor een operatie

na het verkrijgen van de juiste chirurgische toestemming wordt de patiënt naar de OK gebracht. Correcte identificatie aan de zijkant en identificatie van de patiënt zijn voltooid. Volgens het oordeel van de anesthesist wordt de patiënt ofwel algemene anesthesie of spinale anesthesie gegeven. Wanneer voldoende anesthesie is toegediend, wordt de patiënt overgebracht naar een orthopedische of fractuurtabel.

de onderste ledematen worden gewoonlijk aan het tractieapparaat bevestigd door middel van laarzen aan de voeten. De chirurg moet bevestigen dat de laarzen goed passen, opgevuld en aangespannen zijn om ervoor te zorgen dat de voet niet met tractie zal uittrekken. Uit angst voor postoperatief compartimentsyndroom moet het gebruik van de putbeenhouder voor het niet-gebroken been, waardoor het in een positie van heupflectie, abductie en uitwendige rotatie wordt geplaatst, worden vermeden. De schaarpositie (beide benen recht uit, met de gebroken zijde in neutrale extensie en de goedzijde uitgebreid bij de heup en knie en dorsaal laten vallen) is veiliger.

procedurele details

nadat de patiënt op de tafel is geplaatst, wordt een gesloten reductie van de fractuur uitgevoerd. De volgorde voor reductie begint met longitudinale tractie bij een goed ontspannen patiënt. De breuk wordt volledig uitgeschoven wanneer de bovenkant van de grotere trochanter zich in het midden van de femurkop bevindt; op dit punt wordt de normale halsschachthoek hersteld. Het been wordt dan intern gedraaid om de nek met de schacht in het zijaanzicht uit te lijnen en om een goede anteversie te verzekeren. Geschikte beelden worden verkregen met één of twee fluoroscopische beeldvormende (C-arm) machines.

indien de vermindering niet bevredigend is, worden aanpassingen uitgevoerd door de rotatie, abductie of tractie op het getroffen uiteinde te wijzigen. De operatie verloopt wanneer een adequate, stabiele of bijna-anatomische reductie wordt verkregen, met correctie van eventuele problemen met rotatie, beenlengte, laterale hoek en AP hoek.

bepaalde fractuurpatronen kunnen niet op een gesloten manier worden verminderd; in dergelijke gevallen is open reductie vereist.

een tweedelige intertrochanterische breuk met hoge energie wordt gewoonlijk op grote schaal verplaatst of beïnvloed in een niet-gereduceerde positie. Beide situaties vereisen een open reductie. Het is soms makkelijker om dit te doen zonder een fractuurtafel en met de patiënt op een radiolucente tafel in liggende positie met een bult onder de heup. Carr heeft gerapporteerd over een percutane techniek voor het losmaken van de mediale calcar uit de distale schacht en het verminderen van de posterieure sag zo vaak gezien met deze fracturen.

als een fractuurtabel wordt gebruikt en de plaatsing van een schuifschroef of een korte intramedullaire heupschroef wordt gepland, worden de laterale heup en het dijbeen geprepareerd en met een speciaal gordijn gedrapeerd. Als een intramedullaire apparaat wordt gebruikt, wordt het hele been tot aan de midcalf voorbereid en gedrapeerd om distale vergrendeling van de nagel mogelijk te maken. Draperen vereist dat het hele been en het lichaam van de kustrand op de betrokken site steriel worden voorbereid en gedrapeerd.

compressie heupschroef (glijdende heupschroef)

een heupschroef bestaat uit een schroef, pen of spijker die is ingebracht in een voorgemaaide boorgat in de femurhals en kop en een schuine zijplaat die over het distale uiteinde van de schroef is geplaatst en met schroeven aan de proximale femuras is bevestigd. De zijplaat zorgt voor een stabielere bevestiging van het apparaat (pin, glijdende spijker of schroef) in de hals van het dijbeen met de distale femurschacht en maakt het mogelijk om op een gecontroleerde manier in te storten (zie de afbeelding hieronder.)

Femur met plaat en schroeven.

het proximale femur wordt blootgesteld via een incisie die zich uitstrekt van de trochanter tot ongeveer 8-10 cm distaal. Het laterale femur wordt blootgesteld, en een geleidingsdraad wordt geboord van het laterale femur in de femurkop, zodat de geleidingsdraad is gecentreerd in de femurhals in zowel de laterale weergave als de AP-weergave, zoals weergegeven op de fluoroscopische beelden.

de hoek tussen de draad en de femuras moet gelijk zijn aan de hoek van de voorgestelde bevestigingsinrichting (gewoonlijk 135°). De punt van de geleidingsdraad moet in het midden van de femurkop liggen en 1 cm van de subchondrale lijn op zowel het AP-als laterale uitzicht. Dit is de tip apex afstand (TAD), zoals beschreven door Baumgaertner. Het TAD moet kleiner zijn dan 2,5 cm voor een minimale schroefuitsnede.

indien de geleidingsdraad op de juiste wijze is geplaatst, wordt het boorgat vergroot met de met de bevestigingsinrichting meegeleverde gekanuleerde ruimers over de reeds geplaatste geleidingsdraad. De vertraging schroef wordt ingebracht in de femurkop na het tikken van het geboorde kanaal. Tappen is vooral belangrijk bij jongere patiënten omdat het bot in de femurkop zeer dicht en sterk is.

de zijplaat en de loop worden over de schroef geplaatst en de geleidingsdraad wordt verwijderd. De zijplaat wordt vervolgens met de juiste schroeven aan de femurschacht bevestigd. Tijdens de reparatie worden fluoroscopische beelden genomen om het behoud van de verminderde fractuurpositie en de juiste positionering van het fixatieapparaat te garanderen.

percutane heupschroef en plaatinbrengen kunnen worden uitgevoerd met een implantaat dat is ontworpen om deze aanpak mogelijk te maken. Een prospectieve, gerandomiseerde, enkelblinde studie met patiënten met A1 en A2 AO/OTA intertrochanterische proximale femurfracturen toonde aan dat behandeling met de Gotfried percutane compressieplaat significant kortere werkingstijd, significant kortere incisielengte en significant minder bloedverlies opleverde dan behandeling met de glijdende heupschroef.

In dit onderzoek hadden de patiënten die met de Gotfried plaat werden behandeld lagere niveaus van pijn met activiteit, verbeterde kwaliteit van leven en een betere procentuele kans om zelfstandig te lopen, maar deze verschillen waren niet significant. Aangezien in dit onderzoek geen onderscheid werd gemaakt tussen instabiele en stabiele intertrochanterische fracturen, dient het gebruik van deze technieken met voorzichtigheid te worden toegepast bij instabiele fracturen.

Cephalomedullaire fixatie

De cephalomedullaire spijkertechniek is een behandelingsalternatief voor intertrochanterische fracturen. Meerdere dunne-diameter vaste nagels (Enders nagels) ingebracht vanaf de knie in een retrograde manier waren populair in de jaren 1970 en 1980 (zie de afbeelding hieronder). Deze techniek, echter, leidde tot overmatige externe rotatie en kniepijn en is verlaten.

intertrochanterische fractuur met Enders nagel.

het gebruik van antegrade nagels die door de grotere trochanter zijn ingebracht, met een compressieschroef die door het proximale gedeelte van de nagel in de femurkop is ingebracht, wordt nu gebruikt, vooral voor onstabiele fractuurpatronen. (Zie de afbeelding hieronder.)

Femur met intramedullaire staaf en schroef.

Cephalomedullaire fixatie kan helpen bij het verminderen van instabiele fracturen en het voorkomen van overmatige verkorting van collaps, in die zin dat de nagel fungeert als vervanging van de laterale wand van calcar rand ter ondersteuning van de femurhals. Deze percutane techniek heeft het potentieel voor minder bloedverlies, eerdere volledige gewicht-dragende, en betere reducties. Het is echter technisch veeleisend en heeft een hoog percentage femurschachtfracturen onder de nageltip gehad; wijzigingen van het nagelontwerp hebben deze complicatie verminderd.

nadat het juiste fixatiehulpmiddel is geplaatst, worden de spieren, het fascia en de huid gesloten. De patiënt wordt vervolgens overgebracht naar een herstelkamer.

mediale verdringingsosteotomie

mediale verdringingsosteotomie is gebruikt voor instabiele intertrochanterische fractuur vóór fixatie, maar is in het algemeen niet geïndiceerd in de huidige praktijk.artroplastie

artroplastie

vervanging van de heup kan worden geperfomeerd hetzij door alleen de femurzijde (hemiarthroplastie) te vervangen, hetzij door zowel het acetabulum als de femurzijde (totale heupartroplastie) te vervangen. Deze twee chirurgische behandelingsopties, hoewel gebruikelijk voor verplaatste femurhals fracturen bij ouderen, zijn niet een populaire vorm van therapie voor intertrochanterische fracturen geweest. De terughoudendheid om gebruik te maken van deze opties is te wijten aan het verlies van Bot in de calcar regio van het dijbeen en de moeilijkheid van het handhaven van de juiste abductor spierspanning als gevolg van fractuur van de trochanter gehechtheden van deze spieren.

met verbeterde technologie is het gebruik van artroplastiek voor de oudere patiënt met een instabiele intertrochantrische fractuur echter een reële mogelijkheid. Deze vorm van behandeling zorgt voor onmiddellijke stabiliteit van de heup en maakt volledige gewichtdragende postoperatief. Ofwel de femorale prothese moet een lange stengel, lange hals, calcar-vervangend type of een bottransplantaat van de calcar regio zal nodig zijn om de mediale ondersteuning voor de prothese. Klinische bevindingen geven aan dat arthroplastiek produceert functionele resultaten vergelijkbaar met die van compressie heupschroeven of cephalomedullaire nagels, maar wordt geassocieerd met groter bloedverlies, langere operationele tijd, en hogere kosten.