intraossale infusie

complicaties

complicaties na epidurale anesthesie of analgesie omvatten intravasculaire of intraossale injectie, hematoom, neuraal letsel en infectie. Figuur 42-11 illustreert plaatsen van onbedoelde naald plaatsing tijdens de uitvoering van een caudale epidurale blok. Injectie van lokaal verdovingsmiddel in een epiduraal bloedvat of intraosseous injectie in de mergholte kan in een snelle verhoging van de bloedconcentratie van het lokale verdovingsmiddel en een giftige reactie resulteren. Klachten, symptomen en behandeling van dergelijke reacties zijn eerder besproken. Het is ook mogelijk om de naald door het heiligbeen te passeren en de darm of de bekkenorganen te perforeren, met name bij zuigelingen bij wie de verbening van het heiligbeen onvolledig is.

infectie is ernstig zorgwekkend wanneer deze optreedt in de subarachnoïde of in de epidurale ruimte.In een studie met 1620 kinderen over een periode van 6 jaar werd een nul incidentie van epiduraal abces gevonden.243 katheters bleven gemiddeld 2 dagen in situ (maximaal 8 dagen). De volwassen literatuur suggereert ook dat infectie een ongewone complicatie is.Nochtans, kunnen zowel oppervlakkige als diepe abcessen zelden voorkomen, in het bijzonder bij die patiënten met immunodeficiency syndromen en kanker die op lange termijn infusies zijn.Epiduraal abces en meningitis zijn de meest potentieel ernstige complicaties.De ontwikkeling van een epiduraal abces is een chirurgische noodsituatie, omdat het niet behandelen ervan kan leiden tot neurologisch letsel. De tekenen en symptomen (tabel 42-6) zijn dezelfde als voor epiduraal hematoom, hoewel koorts, verhoogde bezinkingssnelheid van erytrocyten en verhoogd aantal leukocyten met een linkse verschuiving ook vaak aanwezig zijn. Chirurgische drainage kan nodig zijn. Een grote multicenter prospectieve studie van regionale anesthesie bij kinderen is onlangs voltooid in Groot-Brittannië.248 meer dan 10.000 kinderen die continue epidurale blokken kregen, werden gedurende 5 jaar in het onderzoek opgenomen en er werden drie ernstige infecties (twee epidurale abcessen en één geval van meningitis) waargenomen. Deze infecties waren allemaal gerelateerd aan infecties op de plaats van insertie. Alle culturen kregen Staphylococcus aureus. Vijfentwintig lokale infecties werden gemeld, meestal S. aureus, en 80% werd geassocieerd met katheters die langer dan 48 uur op hun plaats bleven. Van nota is dat sommige gelokaliseerde besmettingen die zich op de plaats van de katheterinvoeging ontwikkelden pas dagen na de verwijdering van de katheter duidelijk werden; één van deze vorderde tot een epiduraal abces. Of deze infecties ontwikkeld terwijl de katheter was op zijn plaats, omdat de bacteriën gevolgd door de open site in de huid nadat de katheter werd verwijderd, of door hematogene verspreiding is onbekend. Baby ‘ s en peuters die in luiers zijn vereisen nauwgezet beheer van deze katheters en hun plaats van inbrengen. Een mild erytheem komt af en toe voor op de plaats van kathetertoevoeging wanneer de kinderen inwonende katheters op zijn plaats voor verscheidene dagen hebben, en dit moet van een cellulitis worden onderscheiden. Als er een vraag is dat de site is geïnfecteerd, moet de katheter worden verwijderd. Hoewel er geen ernstige systemische infectie optrad in een prospectieve studie met 210 kinderen met 170 caudale katheters (leeftijd 3 ± 1 jaar) en 40 lumbale epidurale katheters (leeftijd 11 ± 3 jaar) die gedurende 3 ± 1 dagen aanwezig waren, werd 35% gekoloniseerd met bacteriën.Dit percentage van kolonisatie was vergelijkbaar met zowel caudale (25%) als lumbale epidurale (23%) benaderingen. Deze resultaten suggereren dat kolonisatie niet synoniem is met infectie. Bovendien zijn de factoren die kolonisatie kunnen omzetten in infectie onbekend.

klinische ervaring met caudale/epidurale katheters heeft aangetoond dat het gebruikelijk is dat er vloeistof uit de plaats van insertie lekt, vooral in aanwezigheid van presacraal oedeem. Elk kind dat een koorts van onbekende oorsprong ontwikkelt en dat ook een inwonende caudale / epidurale katheter heeft, moet de katheter laten verwijderen (zie hoofdstuk 44).

epiduraal hematoom is ook een zeldzame complicatie na epidurale blokkade. Optimale uitkomst hangt af van snelle diagnose en snelle behandeling en decompressie. De klachten en symptomen worden weergegeven in Tabel 42-6. De aanwezigheid van klinisch belangrijke coagulopathie of trombocytopenie is een onaanvaardbaar risico voor het ontwikkelen van een epiduraal hematoom en is een contra-indicatie voor centrale neuraxiale blokkade.

postoperatief is urineretentie tenuously geassocieerd met zowel epidurale als spinale anesthesie. In dit verband is het belangrijk om onderscheid te maken tussen lokale verdovingsmiddelen en centrale neuraxiale opioïden. Er zijn geen gegevens om het begrip te steunen dat de regionale anesthesie met lokale anesthesie urineretentie veroorzaakt, en, inderdaad, gegevens aan het tegendeel bestaan. In een prospectieve studie van zuigelingen en kinderen die inguinale herniorrhafy of orchidopexy ondergingen, caudale blokkade, ilioinguinal-iliohypogastrische zenuwblokkering door de chirurg, of een controle bestaande uit caudale injectie van 1 : 200.000 epinefrine (geen lokale verdoving) leverde vergelijkbare tijden op om postoperatief te ledigen.250 in een retrospectieve studie bij 326 kinderen die inguinale herniorrhafie en urologische chirurgie ondergingen, kregen 237 een caudaal blok en 66 kregen lokale anesthesie door de chirurg. De incidentie van urineretentie was vergelijkbaar voor de twee groepen, waarbij het type operatie de primaire determinant van urineretentie was.Het epiduraal en subarachnoïdgebruik van opioïden wordt echter geassocieerd met een verhoogde incidentie van urineretentie. Epidurale morfine in een dosis van 70 µg / kg (een dosis die nu als buitensporig zou worden beschouwd) werd geassocieerd met een incidentie van 50% van urineretentie252; 70% van degenen met urineretentie vereiste behandeling. Een andere studie meldde een incidentie van urineretentie van 27% na caudaal toegediende morfine, 33 tot 100 µg/kg, hoewel de meeste kinderen urinekatheters hadden.253 tot slot werd 50 µg/kg diamorfine geassocieerd met een incidentie van 11% van urineretentie.In de huidige praktijk wordt een dosis van 33 µg/kg epidurale morfine het vaakst aanbevolen.

gegevens suggereren dat het mogelijk is dat de incidentie van neuraal letsel na epidurale blokkade groter is dan eerder werd aangenomen. Een prospectieve studie bij meer dan 2500 zuigelingen en kinderen toonde geen bewijs van neurologische complicaties, hoewel een retrospectieve beoordeling vaststelde dat 1 op de 5000 zuigelingen jonger dan 3 maanden neurologische complicaties had met MRI-bewijs van ruggenmerg ischemie.77.255 de Britse epidurale audit vond zes gevallen van neuraal letsel bij 10.633 kinderen in deze prospectieve studie. Van bijzonder belang was de vertraging bij de erkenning van de schade.; er werden geen gevallen ontdekt voordat twee dagen waren verstreken vanaf het moment dat het blok werd geplaatst, en sommige diagnoses werden niet gemaakt voor 10 dagen postblok. Alle kinderen hadden binnen 1 jaar een volledig verdwijnen van hun symptomen. Twee kinderen moesten worden doorverwezen naar een chronische pijndienst en een behandeling met gabapentine, en één kind ontwikkelde een vaak peroneale zenuwbeschadiging die werd toegeschreven aan een slechte positionering van het been tijdens de operatie. We hebben één kind gehad dat symptomen van complex regionaal pijnsyndroom ontwikkelde na gemeenschappelijk peroneale zenuwletsel door positionering in de postoperatieve periode. Dit kind had persistent motorblok, wat benadrukt (1) het belang van vroegtijdige herkenning van motorblokkade als een potentieel voor letsel na een operatie en (2) het cruciale belang van positionering en verpleging bij het voorkomen van drukletsel. Een in-vivo studie in jonge konijnen, gebruikend gekleurde microsferen om ruggenmerg en orgaanbloedstroom te beoordelen, vond dat een daling van bloeddruk, wanneer vergezeld van epidurale anesthesie met lidocaine, verminderde de bloedstroom van het ruggenmerg.256 de toevoeging van adrenaline aan de lokale verdovingsmiddeloplossing verhoogde niet de weerslag van ischemie. Deze studies suggereren dat het bijzonder belangrijk kan zijn om een adequate systemische bloedstroom te handhaven tijdens “gecombineerde techniek” anesthesie bij zuigelingen en kinderen en om hypotensie onmiddellijk te behandelen. Omdat de veranderingen van de bloeddruk bij zuigelingen en kinderen ongewoon zijn, is hypotensie waarschijnlijk toe te schrijven aan andere oorzaken en zou een beoordeling van intravasculaire het vullen druk, inotrope toestand, en de diepte van algemene anesthesie moeten veroorzaken.