Klinische werkzaamheid van vers bevroren plasma vergeleken met stollingsfactorconcentraten voor de behandeling van coagulopathie bij patiënten met massieve bloeding | Medicina Intensiva

perioperatieve indicatie voor stollingsfactorsuppletie

chirurgie en massief trauma worden vaak geassocieerd met significante ontsporing van hemostatische capaciteit, veroorzaakt door verlies, consumptie, endogene remming (door de proteïne C-route), verdunning van stollingsfactoren en verhoogde stolselafbraak (fibrinolyse). Hemostatische therapie bij patiënten zonder reeds bestaande hemostatische aandoeningen heeft tot doel de belangrijkste componenten (stollingsfactoren en andere bloedbestanddelen) te vervangen door transfusie van allogene bloedproducten, waaronder vers bevroren plasma (FFP), bloedplaatjesconcentraat (PC), rode bloedcellen (RBC) en, in sommige landen, cryoprecipitaat-of stollingsfactorconcentraten. Meestal is het geen profylactische toediening van stollingsfactoren aan supranormale niveaus, maar eerder een correctie van kritisch verminderde stollingsfactor activiteit of niveaus.1 coagulopathie moet snel worden vastgesteld om te voorkomen dat een verzwarende bloedige vicieuze cirkel leidt tot massale bloedingen en massale transfusie.Let op: fibrinogeen is de eerste stollingsfactor die vroeg tijdens de bloeding en verdunde coagulopathie tot een suboptimaal niveau daalt; fibrinogeensuppletie wordt daarom vroeg aanbevolen bij patiënten met een relevante bloeding om de plasma-fibrinogeenspiegels boven 1,5-2,0 g / L. 1 stollingsfactoren die nodig zijn voor de trombinegeneratie te laten dalen tot suboptimale spiegels; suppletie van het protrombinecomplex wordt daarom niet aanbevolen als eerstelijnsbehandeling bij bloedende patiënten.

alternatieven voor coagulatiefactorsuppletie

standaardpreparaat FFP bevat doorgaans 2,0 g / L fibrinogeen (overeenkomend met 0,6 g in een eenheid van 300 ml), evenals andere pro – en anticoagulansfactoren die worden aangetroffen in plasma, proteïnen in de acute fase (cytokines), elektrolyten, immunoglobulinen en albumine. De concentraties zijn heterogeen, afhankelijk van de donor en de wijze van bereiding.

gepasteuriseerd en gevriesdroogd humaan fibrinogeenconcentraat wordt gewoonlijk gereconstitueerd in 50 ml steriel water tot een eindconcentratie van 20 g/L (10 keer hogere eindconcentratie dan FFP). Elke injectieflacon fibrinogeenconcentraat bevat ongeveer 1,0 g fibrinogeen, evenals albumine, l-argininehydrochloride, natriumchloride en natriumcitraat. De geconcentreerde dosis fibrinogeen die door fibrinogeenconcentraat wordt geleverd, kan de voorkeur genieten boven FFP voor het herstellen van fibrinogeenspiegels in het plasma vanwege de snelle beschikbaarheid (Geen ontdooien), verminderd volume (snellere infusietijden) en verhoogde veiligheid, en onlangs is gesuggereerd dat deze effectiever is dan toediening van FFP.3

protrombinecomplex concentraten (PCC) bevatten stollingsfactoren II, VII, IX en X in concentraties, afhankelijk van het productieproces, maar hoger dan in FFP. Bij perioperatieve bloedingen wordt PCC met geactiveerde stollingsfactoren (factor acht-bypass-activiteit) niet routinematig gebruikt.

klinische routine ondanks slechte werkzaamheid

klinisch gebruik van FFP in componententherapie is de afgelopen vier decennia toegenomen. Rapporten over het succes van hoge FFP:RBC-ratio ‘ s kunnen verantwoordelijk zijn voor een deel van deze stijging. De voordelen van een interventie moeten opwegen tegen de risico ‘ s: FFP is geassocieerd met een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit.4 het bewijs ter ondersteuning van de werkzaamheid van FFP in de perioperatieve setting of de juiste dosering in de massale transfusie setting is bevragen3,5: eerdere systematische beoordelingen concludeerden dat de werkzaamheid van FFP inconsistent was voor alle beoordeelde resultaten. Over het geheel genomen vertoonde FFP een positief effect voor 28% en een negatief effect voor 22% van de resultaten. Er was beperkt bewijs dat FFP de mortaliteit verminderde: 50% van de uitkomsten associeerde FFP met verminderde mortaliteit (typisch trauma/massale bloeding), terwijl 20% geassocieerd werd met verhoogde mortaliteit (typisch chirurgische/niet-massale bloeding). Het bewijs voor de werkzaamheid van fibrinogeenconcentraat was consistent positief en er werden geen negatieve effecten gemeld. Bij vergelijking van FFP met fibrinogeenconcentraat was dit laatste superieur voor >50% van de resultaten in termen van vermindering van bloedverlies, allogene transfusiebehoeften, lengte van de intensive care-eenheid en verblijf in het ziekenhuis, en verhoging van plasma fibrinogeenspiegels. In een Cochrane review werd het gebruik van fibrinogeenconcentraat bij bloedende patiënten beoordeeld met de conclusie dat het de behoefte aan transfusie lijkt te verminderen, maar verdere studies zijn gerechtvaardigd om de nadelen en voordelen ervan aan te tonen.Er moet echter worden opgemerkt dat er momenteel geen bewijs is dat andere therapieën, zoals therapeutisch plasma of cryoprecipitaat, veiliger of effectiever zijn in de setting van verworven bloedingen.

klinische effectiviteit van FFP is inferieur aan PCC, bijvoorbeeld in het klinische scenario van warfarine-omkering.1 Er is geen bewijs om de werkzaamheid van FFP versus PCC te vergelijken bij het herstellen van de trombinegeneratie indien verminderd bij massale bloedingen. Er zijn momenteel geen factorconcentraten beschikbaar, bijvoorbeeld voor stollingsfactor V, XI. na massale transfusie kan vervanging van deze enzymen alleen worden bereikt door FFP-transfusie.7,8

vanuit het oogpunt van het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs zou de conclusie als volgt kunnen zijn: het gewicht van het bewijs lijkt de klinische werkzaamheid van FFP voor patiënten met chirurgische/massieve trauma ‘ s niet te ondersteunen en suggereert dat het schadelijk kan zijn. Volgens wetenschappelijk onderbouwde medicijnmethodologie zou het rationeel zijn om aan te bevelen dat FFP niet mag worden gebruikt buiten klinische studies voor substitutie van fibrinogeen en prothombinencomplex totdat verdere gegevens de toepasbaarheid van plasma voor de behandeling van coagulopathie bij bloedende patiënten aantonen. Momenteel lopen er 4 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar de werkzaamheid en veiligheid van therapeutisch plasma in vergelijking met andere beschikbare keuzes voor hemostatische therapie voor fibrinogeensuppletie; er zijn nog geen gegevens vrijgegeven.

Volumetherapie bij ernstige bloedingen

massieve transfusie ratio-gedreven protocollen leveren per elke combinatie van 1 eenheid FFP, RBC en PC ongeveer 600mL. Reconstitutie van deze 3 allogene bloedproducten resulteert in verdunning van erytrocyten, bloedplaatjes en fibrinogeenspiegels9; adequate en tijdige correctie van coagulopathie is niet haalbaar. Absolute hypovolemie als gevolg van bloedverlies is geen aanbevolen indicatie voor FFP8; er bestaan veiliger alternatieven met colloïdale/kristalloïdale oplossingen.1 De Europese richtlijnen voor trauma ‘ s bevelen aan dat plasmatransfusie vermeden wordt bij patiënten zonder ernstige bloeding (graad 1B), ongeacht hypovolemie.Recente gegevens over gunstige effecten van FFP op de glycocalyx ontbreken de hoofd-tot-hoofd vergelijking met albumine en synthetische colloïdale oplossing, die ook de endotheliale voering beschermen.

kosteneffectiviteit

kosteneffectiviteit van een op de FFP-ratio gebaseerd transfusieprotocol is nog niet onderzocht.1 implementatie van monitoring-guided goal-directed management algoritmes voornamelijk met behulp van stollingsfactor concentraten terwijl het vermijden van allogene bloedproducten, waaronder FFP kan kosten in trauma, hartchirurgie en levertransplantatie te verlagen.1 Opmerkelijk zijn de totale kosten, ondanks de hogere directe kosten voor stollingsfactorconcentraten en visco-elastische tests, gedaald.

conclusie en vooruitzichten

Er is een gebrek aan kwalitatief hoogstaand bewijs dat de klinische werkzaamheid van FFP in een perioperatieve of massieve traumasetting rapporteert, ondanks de lange periode van gebruik. Gecontroleerde proeven met robuuste verblindings-en randomisatieprocedures zijn gerechtvaardigd.

momenteel wordt FFP overmatig gebruikt, FFP wordt misbruikt voor volumevervanging, adequate laboratoriumparameters voor het beoordelen van de indicatie voor hemostatische therapie worden onderbenut (bijv. fibrinogeenspiegel of fibrinogeenpolymerisatie; potentiaal voor trombinevorming), ongunstige uitkomsten en schade gerelateerd aan plasmatransfusie worden niet gemonitord en genegeerd.

een geïndividualiseerd, rationeel plasmatransfusiegedrag met zorgvuldige controle van de indicatie, werkzaamheid (bijv. laboratoriumparameters voor en na transfusie), evenals bijwerkingen kunnen helpen bij het verbeteren van de kwaliteit van de zorg en de veiligheid van de patiënt.

definitieve aanbevelingen over het gebruik van plasma en wanneer stollingsfactorconcentraten zijn samengevat in de tabel.

Conflicts of interest

SKL has received travel reimbursement and speakers fees for lecturing from Biotest, Octapharma, Baxter and CSL Behring; reisvergoeding en honoraria voor advies bij een Biotest adviesraad; en onbeperkte onderwijsbeurzen voor het e-learning platform, ‘perioperative bleeding’, van onder andere CSL Behring.