Managed care concepten en regels voor vergoeding

Managed Care: een systeem van zorgverlening dat tot doel heeft een algemene structuur en focus te bieden bij het beheer van het gebruik, de toegang, de kosten, de kwaliteit en de effectiviteit van zorgdiensten. Verbindt de patiënt met dienstverlener diensten.

Gezondheidsonderhoudsorganisatie: een organisatie die voorziet in of zorgt voor de dekking van aangewezen gezondheidsdiensten die leden van het plan nodig hebben voor een vaste vooruitbetaalde premie. Er zijn vier basismodellen van HMO’ s: groepsmodel, individual practice association (IPA), netwerkmodel en stafmodel. Onder de federale HMO-wet moet een organisatie over het volgende beschikken om zichzelf een HMO te noemen: (1) en georganiseerd systeem voor het verstrekken van gezondheidszorg in een geografisch gebied, (2) een overeengekomen set van basis-en aanvullende gezondheidsonderhouds-en behandelingsdiensten, en (3) een vrijwillig ingeschreven groep mensen.

Groepsmodel HMO: de HMO contracteert met een groep artsen tegen een vaste vergoeding per patiënt om veel verschillende gezondheidsdiensten op een centrale locatie te verlenen. De groep artsen bepaalt de vergoeding van elke individuele arts, vaak delen van de winst.

individuele Praktijkvereniging (IPA) model HMO: dit HMO-model dat contracteert met een particuliere praktijkarts of zorgorganisatie om gezondheidszorg te verlenen in ruil voor een overeengekomen vergoeding. Het IPA werkt vervolgens samen met artsen die hun bestaande individuele of groepspraktijk voortzetten.

netwerkmodel HMO: dit is de snelst groeiende vorm van managed care. Het plan contracteert met een verscheidenheid aan groepen artsen en andere aanbieders in een netwerk van zorg met georganiseerde verwijzingspatronen. Netwerken stellen aanbieders in staat om buiten de HMO te oefenen.

Personeelsmodel HMO: Het meest rigide HMO-model. Artsen zijn in het personeel van de HMO met een soort van betaalde regeling en zorg uitsluitend voor de gezondheid plan ingeschreven.

Preferred Provider Organization (PPO): een programma waarbij contracten worden gesloten met zorgverleners. Aanbieders onder een PPO-contract worden aangeduid als preferred providers. Meestal biedt het benefit contract Aanzienlijk betere voordelen voor diensten die worden ontvangen van preferred providers, waardoor leden worden aangemoedigd om van deze aanbieders gebruik te maken. Verzekerden krijgen over het algemeen uitkeringen voor niet-deelnemende dienstverlener diensten, meestal op basis van schadeloosstelling met aanzienlijke copayments.

Exclusive Provider Organization (EPO): een managed care plan dat alleen voordelen biedt als zorg wordt verleend door aanbieders binnen een specifiek netwerk.

Point-of-Service (POS) Plan: een soort gezondheidsplan dat de gedekte persoon in staat stelt om een dienst te ontvangen van een deelnemende of een niet-deelnemende aanbieder, met verschillende uitkeringsniveaus in verband met het gebruik van deelnemende aanbieders. Leden betalen meestal aanzienlijk hogere kosten in termen van verhoogde premies, eigen risico ‘ s, en medeverzekering.