Mechanisms and prevention of catheterisation associated urethral injury (CAUI) door Nicola Jeffery en Anthony Mundy
urethrale katheterisatie is een veel voorkomende procedure die wordt uitgevoerd door gezondheidswerkers in verschillende graden en specialismen in een verscheidenheid van klinische omgevingen. Naar schatting 15-25% van de gehospitaliseerde patiënten heeft een urinekatheter ingebracht tijdens hun intramurale verblijf en tot 13% van de verpleeghuispatiënten ondergaat regelmatig veranderingen van langdurige urinekatheters .
artsen vertrouwen inderdaad op urinekatheters voor de behandeling van urineretentie, voor het meten van de urineproductie bij ernstig zieke of postoperatieve patiënten, en voor urinedrainage na bepaalde urologische procedures. Ondanks het vormen van een integraal onderdeel van de hedendaagse medische zorg, hebben urinekatheters aanzienlijke tekortkomingen. Gedurende vele jaren is een gezamenlijke inspanning geleverd om de incidentie van katheter-geassocieerde urineweginfectie (CAUTI) te verminderen. Ter vergelijking: er is zeer weinig aandacht besteed aan de welomschreven complicatie van katheterisatie-geassocieerd urethraal letsel (CAUI).
onjuiste katheterisatietechniek levert een belangrijke bijdrage aan CAUI en het is aangetoond dat de uitvoering van onderwijsprogramma ‘ s het voorkomen ervan vermindert, maar niet elimineert. De alomtegenwoordige Foley urethrale katheter, grotendeels ongewijzigd in zijn ontwerp voor meer dan 80 jaar, heeft geen ingebouwde beveiligingen om CAUI te voorkomen. Daarom is er momenteel aanzienlijke interesse in het opnieuw ontwerpen van de katheter om een veilige atraumatische urethrale katheter insertie te garanderen. In deze korte recensie van CAUI bespreken we de omvang van het probleem en benadrukken we het belang van het bestrijden van het probleem met educatieve initiatieven gecombineerd met innovaties in het ontwerp van urinaire katheters.
de omvang van het CAUI-probleem
urologen zijn bekend met het klinische scenario van een moeilijke of mislukte plaatsing van de mannelijke urethrale katheter met bijbehorende bloeding of pijn . Meerdere pogingen tot katheterisatie worden vaak gedaan voorafgaand aan de betrokkenheid van urologie en de situatie kan stressvol en traumatisch zijn voor patiënten en zorgpersoneel. CAUI bij mannen is een veel voorkomende reden om te raadplegen intramurale urologie diensten, goed voor 6% van alle intramurale urologie verwijzingen in een studie . Een prospectieve audit over een periode van zes maanden stelde vast dat CAUI optreedt met een incidentie van 13,4 per 1000 mannelijke urethrale katheterisaties .
“CAUI bij mannen is een veel voorkomende reden om intramurale urologische diensten te raadplegen”
de mannelijke urethra is kwetsbaar voor letsel tijdens de katheterisatie vanwege de lengte, kwelling en de aanwezigheid van pathologische toestanden zoals benigne prostaathyperplasie, urethrale strictuur en voorafgaande urologische chirurgie. De meeste moeilijke mannelijke katheterisatiescenario ‘ s, zelfs met bijbehorende CAUI, kunnen worden gered door urologie personeel zonder de noodzaak van endoscopische interventie . Dit suggereert dat onjuiste katheterisatietechniek, in combinatie met de uitdagingen van de mannelijke urethrale anatomie en goedaardige prostaatvergroting, de belangrijkste onderliggende redenen zijn voor traumatische katheterisatie door niet-urologische medewerkers, in plaats van urethrale strictuur. Er zijn twee belangrijke mechanismen voor CAUI tijdens het inbrengen van de katheter: I) onbedoelde inflatie van de katheter ankerballon in de urethra; ii) het creëren van een urethrale valse passage door te veel kracht uit te oefenen met de katheterpunt (meestal in de bulbar of prostaatplasbuis).
de meest voorkomende onderliggende reden waarom een urethrale katheter niet in de blaas glijdt is leeftijdsgebonden prostaatvergroting, gevolgd door niet-gediagnosticeerde urethrale vernauwing of angstgerelateerde urethrale sfincterspasme bij wakkere patiënten die niet kunnen ontspannen tijdens de katheterisatieproces. In alle scenario ‘ s zou de operator weerstand voelen als de katheter de anatomische of functionele obstructie tegenkomt.
bovendien kan CAUI worden toegebracht door traumatische zelfverwijdering van de katheter met de ballon intact. Zelf-verwijdering van een urethrale katheter is meestal per ongeluk, maar kan ook een opzettelijke actie door een patiënt met veranderde mentale status . Accidentele zelfverwijdering van een urethrale katheter met een opgeblazen ballon wordt geschat op 5% van de ITU-patiënten .
anekdotisch neemt dit risico toe als de katheter niet op de juiste wijze op het bovenbeen van de patiënt is gefixeerd. Elke keer dat een patiënt zijn been beweegt, irriteert de katheterballon en trekt aan de blaashals waardoor pijn en blaaspasmen ontstaan. Het beste is om directe katheterfixatie te vermijden en de katheterschacht mobiel te laten zijn, terwijl u zorgt voor een veilige verankering van een vaak geleegd urinezak aan een urinestand of het aanbrengen van een beenzak die aan het been van de patiënt kan worden vastgebonden. De lokale praktijk bepaalt welke zorgverleners primair verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van mannelijke urethrale katheterisatie.
gewoonlijk kunnen verpleegkundigen en artsen van alle ervaringsniveaus worden opgeroepen om urethrale katheterisatie te proberen, zowel in de intramurale als in de poliklinische omgeving. Sommige studies suggereren dat het merendeel van de Caui ‘ s optreedt tijdens de catherisatie door stagiairs tijdens hun eerste zes maanden , terwijl andere series meer senior medisch personeel impliceren (bijvoorbeeld hogere huisambtenaren, registrars, huisartsen) . Inzicht in lokale praktijkpatronen is belangrijk om de invoering van gerichte educatieve programma ‘ s te begeleiden om CAUI te verminderen.
CAUI is een vermijdbare bron van morbiditeit bij patiënten en legt ook een aanzienlijke financiële last op het gezondheidszorgsysteem. In hun prospectieve audit van 37 gevallen van CAUI, Davis et al. vond dat 81% van de patiënten leed aan ernstige complicaties (≥Clavien Dindo 2), zoals urosepsis die inotropen in ITU, ernstige hematurie die bloedtransfusie en de noodzaak van invasieve urologische interventie. De extra kosten tijdens de acute behandeling van de 37 gevallen van CAUI bedroegen 335.377 euro (ongeveer 9000 Euro per geval) . Kostenanalyse hield rekening met factoren als langere verblijfsduur, toelating van de ITU, procedurele kosten en urologisch gebruik van middelen.
dezelfde groep van 37 patiënten werd prospectief gevolgd (gemiddelde follow-up 37 maanden) om de resultaten op lange termijn te beoordelen . Tijdens de follow-up ontwikkelden 29 patiënten (78%) radiologisch of cystoscopisch bewijs van urethrale strictuur die interventie nodig maakte. De beperking van deze observationele studie was dat sommige patiënten mogelijk een niet-gediagnosticeerde voorgeschiedenis van urethrale strictuur hadden om hun initiële traumatische katheterisatie te verklaren. CAUI heeft ook Medico-juridische implicaties omdat het een vermijdbare complicatie van urethrale katheterisatie is. Gevallen van CAUI zijn beschreven in de medicolegale literatuur en worden vaak in het voordeel van de patiënt beslist .
educatieve initiatieven om CAUI te voorkomen
educatieve initiatieven hebben tot doel de incidentie van CAUI te verminderen door correcte katheterisatietechniek te onderwijzen en verstandig gebruik van urethrale katheters te bevorderen. De beschikbare gegevens wijzen erop dat de opleiding en het toezicht van artsen in opleiding in de urethrale katheterisatie ontoereikend zijn . Thomas et al. ondervraagde 50 nieuwe stagiaires beginnend bij hun instelling en vond dat slechts een derde zich zeker voelde over het uitvoeren van urethrale katheterisatie . 76% van de stagiairs was namelijk van mening dat hun praktijkopleiding niet of onvoldoende was en 52% kreeg geen senior supervisie tijdens hun eerste urethrale katheterisatieproces .
daarentegen, Manalo et al. rapporteerde een hogere mate van vertrouwen in hun cohort van 225 stagiairs, waarbij 66% reageerde dat zij een adequate praktische training hadden en 90% onder toezicht stond tijdens hun eerste urethrale katheterisatieprocedure . Niettemin werden hiaten vastgesteld bij de beoordeling van de kennis van de cohort over de juiste urethrale katheterisatietechniek. Bijvoorbeeld, 15% van de stagiaires gemeld dat ze niet de katheter in de hub vóór ballon inflatie, een praktijk waarvan bekend is dat CAUI veroorzaken . Daarnaast worden urethrale katheters vaak in het ziekenhuis geplaatst voor ongepaste indicaties, waardoor patiënten onnodig worden blootgesteld aan het risico om CAUI te ondersteunen . Het onderwijs moet ook gericht zijn op het aanleren van rationeel en passend gebruik van urethrale katheters bij gehospitaliseerde patiënten.
“CAUI is een vermijdbare bron van morbiditeit bij patiënten en legt ook een aanzienlijke financiële last op het gezondheidszorgsysteem”
verschillende studies suggereren dat onderwijsprogramma ‘ s voor artsen die urethrale katheterisatie uitvoeren de incidentie van CAUI kunnen verminderen. De uitvoering van een verplicht instellingsbrede nursing education initiative door Kashefi et al. resulteerde in een 4,9-voudige reductie in caui incidentie . In de postonderwijsfase van het onderzoek kwam CAUI voor met een incidentie van 0.7 per 1000 ziekenhuisopnames van mannen, tegenover 3,2 per 1000 in de voorschoolse fase. De uitgebreide opleiding verpleegkunde bestond uit een didactische component van één uur en een praktische simulatiemodule van twee uur . Educatieve posters werden prominent tentoongesteld op elk verpleegstation en schetste de juiste katheterisatie techniek door de’ H. U. B. ‘ ezelsbruggetje (1. Hub-steek katheter aan de hub; 2. Urine-wacht tot de urine terugkeert; 3. Ballon-blaas de ballon op met steriel water en veilige katheter aan het been).
evenzo, Sullivan et al. verminderde CAUI incidentie door de invoering van een verplichte opleiding voor nieuw gekwalificeerde artsen, voorafgaand aan het begin van hun stagiair jaar . Het onderwijsprogramma leverde zowel didactische (twee uur) als praktische (twee uur) modules over katheterinzettechniek. In vergelijking met een historische cohort meldden stagiairs die het onderwijsprogramma voltooiden een groter vertrouwen (van 35-65%) en een grotere tevredenheid over de toereikendheid van hun theoretische onderwijs (van 16-53%) en praktische opleiding (van 40-70%) . Voorafgaand aan de uitvoering van het onderwijsprogramma was 6% van alle urologische consulten voor CAUI en dit werd teruggebracht tot 4% . Bovendien is het percentage CAUI dat in de eerste zes maanden aan stagiairs toe te schrijven is, gedaald van 71% naar 44% .
daarentegen is Bhatt et al. had geen significante invloed op de incidentie van CAUI . Bhatt et al. waargenomen dat de meeste Caui ‘ s in hun instelling werden gehouden tijdens de katheterisatie door senior artsen zoals SHOs, registrars en huisartsen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat een programma waarbij stagiairs en verpleegkundigen betrokken waren, geen vermindering van de CAUI-incidentie in hun instelling heeft veroorzaakt . Deze studie wijst op de belangrijke belemmeringen voor de uitvoering van onderwijsprogramma ‘ s om CAUI te bestrijden. Urethrale katheterisatie wordt uitgevoerd door zo ‘ n diverse groep gezondheidswerkers van alle anciënniteitsniveaus, waardoor een logistieke uitdaging voor opleidingsinspanningen wordt gesteld . Om maximaal effectief te zijn, moeten onderwijsprogramma ‘ s verplicht zijn voor alle beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die urethrale katheterisatie uitvoeren, ongeacht de graad. In vergelijking met artsen in opleiding en verplegend personeel zijn er echter minder platforms beschikbaar voor betrokkenheid bij senior medisch personeel .
in veel gepubliceerde caui-series is het inbrengen van een urethrale katheter een veel voorkomende indicatie voor het inbrengen van urine bij acute medische aandoeningen, wat niet nodig is tenzij de patiënt ernstig ziek is . Onjuist gebruik van urethrale katheters in de ziekenhuisomgeving is een wijdverbreid probleem . In één observationele studie had minder dan de helft van de urethrale katheters die bij gehospitaliseerde oudere patiënten werden geplaatst, een geschikte indicatie . Protocollen die de indicaties voor urethrale katheterisatie bij gehospitaliseerde patiënten beperken, zijn een van de pijlers van CAUTI-preventie geweest . Het bevorderen van verstandig en passend gebruik van urethrale katheters zou naar verwachting ook een significante invloed hebben op het verminderen van de caui-incidentie. Gerapporteerde interventies om plaatsing van urethrale katheters bij acute zorgpatiënten te minimaliseren omvatten verschillende combinaties van indicatie checklists (papier of elektronisch), het gebruik van blaasscanners, het wegen van incontinentiepads voor vloeistofafgifte en onderwijsprogramma ‘ s .
innovaties in het ontwerp van de katheter om CAUI te voorkomen
ontwerpinnovatie om het veiligheidsprofiel van de Foley-urinekatheter te verbeteren is een cruciale stap in de bestrijding van CAUI. Hoewel de combinatie van voorlichting en verstandig gebruik van urinekatheters de incidentie van CAUI kan verminderen, blijft de urethrale katheterisatie afhankelijk van de gebruiker. Daarom vereist de uitroeiing van CAUI aanpassing van het ontwerp van de Foley-urinekatheter om veiligheidskenmerken te introduceren die atraumatische insertie garanderen.
een van de inherente ontwerpfouten van de Foley-urinekatheter is dat inflatie van de retentieballon druk (>700kPa) kan genereren die ruim boven de drempelwaarde ligt die nodig is voor urethrale breuk (>150kPa) . Dit draagt direct bij aan CAUI in geval van onbedoelde balloninflatie binnen de urethra. Daarom is er belangstelling geweest voor de ontwikkeling van veiligheidsmechanismen die buitensporige druk op de ballon-inflatie voorkomen, met als doel de CAUI als gevolg van blessures op de ballon-inflatie te verminderen. Class Medical heeft de TUC Safety Valve™ (Trans-urethrale katheter Safety spuit™ valve) ontwikkeld. Het TUC Safety Valve™ – apparaat is een drukventiel dat verbinding maakt tussen een standaardspuit en elke commerciële urinekatheter balloninflatiehub. Als pogingen worden ondernomen om de katheterballon binnen de urethra op te blazen, wordt de TUC Safety Valve™ – klep geactiveerd boven de veiligheidsdrempel druk en decanteert vloeistof uit het systeem. Dit voorkomt onbedoelde ballon inflatie binnen de urethra en dus beperkt potentieel voor CAUI. Davis et al. de TUC Safety Valve™ – klep werd geëvalueerd in een onderzoekspopulatie van 100 mannelijke patiënten .
“Uitroeiing van CAUI eisen wijziging van de Foley blaaskatheter design te introduceren veiligheidsvoorzieningen die ervoor zorgen dat behoedzaam inbrengen”
Het apparaat dat werd gebruikt door 34 artsen en geactiveerd in zeven patiënten tijdens de poging tot katheterisatie, wat aangeeft dat de katheter was verkeerd om met de ballon in de plasbuis. Interessant is dat bij deze zeven patiënten de arts in alle gevallen in staat was om de katheter met succes in de blaas te brengen en de ballon in de juiste positie op te blazen. Gebaseerd op vergelijkbare principes, Safe Medical Designs, Inc. heeft zijn gepatenteerde Signaalkatheter™ ontwikkeld . Het ontwerp van de katheter heeft een externe “pilootballon” langs de opblaaspoort, die vloeistof uit de retentieballon laadt als deze wordt blootgesteld aan hoge vuldruk (d.w.z. onbedoeld opgeblazen in de urethra), waardoor de urethra wordt beschermd tegen letsel. Het vullen van de’ pilot-balloon ‘ tijdens een katheterisatiepoging geeft aan dat de ballon misplaatst is in de urethra. De Signaalkatheter™ is het onderwerp geweest van bench-top en kadaveric studies. Momenteel is de Signaalkatheter™ FDA goedgekeurd, maar is niet CE-gemarkeerd en is dus niet beschikbaar buiten de Verenigde Staten.
een ander mechanisme voor CAUI is toevallige of opzettelijke extractie van de katheter met de retentieballon volledig opgeblazen. Azar et al. hebben de gepatenteerde atraumatische urinaire katheter (AUC) ontworpen om dit probleem aan te pakken. De AUC heeft een veiligheidsmechanisme ingebouwd in zijn schacht. De schacht bestaat uit proximale en distale segmenten, met een intussusceptingverbinding in de manchet van de ballon. Als de AUC met geweld wordt getrokken, maken de proximale en distale segmenten zich los van elkaar en legen de ballonvloeistof in het drainage lumen van de katheter. Het drukbereik dat nodig is om de veiligheidsfunctie van de AUC te activeren, kan tijdens het productieproces vooraf worden bepaald. De AUC is geëvalueerd in een konijnenmodel, waaruit bleek dat gedwongen extractie van de AUC met opgeblazen ballon leidde tot minder en minder ernstige gevallen van CAUI, vergeleken met een standaard Foley katheter .
De standaard opzet van de Foley-urinekatheter behandelt geen van de veel voorkomende onderliggende redenen voor moeilijke mannelijke urethrale katheterisatie en daaropvolgende CAUI, zoals benigne prostaatvergroting. Coudé tip en Tieman tip katheters of metalen inleidingen kunnen worden gebruikt om een vergrote prostaat te onderhandelen, maar deze technieken kunnen caui verergeren, vooral als er al valse passages aanwezig zijn na mislukte katheterisatiepogingen. Deze technieken zijn bijzonder gevaarlijk bij patiënten waar een onbekende urethrale strictuur is het onderliggende probleem, omdat ze de strictuur en risico urethrale perforatie op het strictuursegment met het risico van urethrale abces vorming en urine sepsis, of zelfs aangrenzende rectale schade in extreme gevallen ondermijnen.
hedendaagse urologische algoritmen voor het oplossen van moeilijke mannelijke urethrale katheterisatie omvatten passage van een Foley urinekatheter over een hydrofiele Nitinol geleidingsdraad (Seldinger techniek) . In de overgrote meerderheid van moeilijke katheterisatie gevallen, zelfs in de aanwezigheid van valse passages of urethrale vernauwing, zal de veilige hydrofiele Nitinol geleidingsdraad blindelings zijn weg vinden in de blaas . In een recente studie, meer dan 90% van de moeilijke mannelijke urethrale katheter gevallen verwezen naar urologie werden met succes geplaatst door niet-urologisch opgeleide artsen met behulp van de blinde Seldinger techniek . Urethrotech Ltd heeft het urethrale Katheterisatiesysteem (UCD®) ontwikkeld en gepatenteerd, de eerste urinekatheter op de markt die een geïntegreerde hydrofiele nitinol-geleidingsdraad in zijn ontwerp heeft geïntegreerd . De UCD® maakt de veilige en effectieve Seldinger-techniek gemakkelijk toegankelijk en beschikbaar voor niet-urologen, die het eerstelijnspersoneel zijn dat verantwoordelijk is voor de meeste urethrale katheterisaties.
de UCD® is een ideale tweedelijns urethrale katheter, wanneer de katheterisatie met een standaard Foley-katheter niet succesvol is geweest. Het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in het Verenigd Koninkrijk heeft de UCD® goedgekeurd als kosteneffectief voor deze indicatie. De veiligheid en werkzaamheid van de UCD® zijn geëvalueerd bij verschillende patiëntenpopulaties, waaronder electieve hartchirurgiepatiënten, ambulante studie onder leiding van een verpleegkundige zonder katheterklinieken (TWOC) en patiënten die reconstructieve urologische chirurgie ondergaan. In een prospectieve observationele cohortstudie werd UCD®-katheterisatie vergeleken met standaard Foley-katheterisatie bij mannen die electieve hartchirurgie ondergingen . Geen van de patiënten in de UCD® – groep (n=100) had gefaald op of traumatische urethrale katheterisatie. In de Foley kathetergroep (n=74) waren er daarentegen twee gevallen van mislukte urethrale katheterisatie (waarbij suprapubische katheter insertie nodig was) en drie gevallen van CAUI.
conclusie
CAUI is een te voorkomen letsel dat significante morbiditeit van de patiënt veroorzaakt en aanzienlijke financiële kosten met zich meebrengt. Als urologen moeten we een leidende rol spelen in de strijd tegen CAUI. We moeten actief educatieve initiatieven ondersteunen die oordeelkundig gebruik van urinekatheters bevorderen en correcte katheterisatietechnieken aanleren. Urologen moeten de vertaling van innovatie in het ontwerp van urinaire katheters in de klinische praktijk omarmen en onderzoekers en bedrijven in medische hulpmiddelen ondersteunen bij hun inspanningen om veiliger urethrale katheters te ontwerpen om CAUI te elimineren.
1. Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ, et al. epic3: national evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infecteren 2014; 86 Suppl 1:S1-70.
2. Kashefi C, Messer K, Barden R, et al. Incidentie en preventie van iatrogene urethrale letsels. J Urol 2008; 179 (6): 2254-7.
3. Thomas AZ, Giri SK, Meagher D, Creagh T. vermijdbare iatrogene complicaties van urethrale katheterisatie en inadequate interne opleiding in een tertiair-zorg onderwijs ziekenhuis. BJU int 2009; 104 (8):1109-12.
4. Davis NF, Bhatt NR, MacCraith E, et al. Long-term outcomes of urethral catheterisation injury: a prospective multi-institutional study. Wereld J Urol 2019 .
5. Yuminaga Y, Kam J, Louie-Johnsun M. Multi-center, prospectieve evaluatie van de Seldinger techniek voor moeilijke mannelijke urethrale katheter inserties door niet-urologie opgeleide artsen. BJU Int 2017; 120 Suppl 3: 21-7.
6. Wu AK, Blaschko SD, Garcia M, et al. Veiliger urethrale katheters: hoe studie van katheter ballon druk en kracht kan leiden ontwerp. BJU int 2012; 109 (7): 1110-14.
7. Sullivan JF, Forde JC, Thomas AZ, et al. Vermijdbare iatrogene complicaties van mannelijke urethrale katheterisatie en inadequate intern training: een 4-jarige follow-up na implementatie van een intern trainingsprogramma. Surgeon 2015; 13 (1): 15-18.
8. Bhatt NR, Davis NF, Addie D, et al. Evaluatie van de kosten van iatrogene urethrale katheterisatieblessures. Ir J Med Sci 2017; 186(4): 1051-5.
9. Bhatt NR, Davis NF, Quinlan MR, et al. Een prospectieve audit van het effect van training en educatieve workshops op de incidentie van urethrale katheterisatie verwondingen. Can Urol Assoc J 2017; 11 (7): E302-E306.
10. Davis NF, Quinlan MR, Bhatt NR, et al. Incidentie, kosten, complicaties en klinische resultaten van iatrogene urethrale katheterisatieblessures: een prospectieve multi-institutionele studie. J Urol 2016; 196 (5): 1473-7.
11. Awad MA, Osterberg EC, Chang H, et al. Urethrale katheters en medische wanpraktijken: een juridische database review van 1965 tot 2015. Transl Androl Urol 2016; 5 (5):762-73.
12. Manalo M, Lapitan MC, Buckley BS. Medische stagiaires’ kennis en training met betrekking tot urethrale katheter insertie en insertie-gerelateerde urethrale letsel bij mannelijke patiënten. BMC Medical Education 2011; 11: 73.
13. Simhan J. vermindert iatrogene urethrale trauma ‘ s. J Urol 2015; 194 (4): 871-2.
14. Gokula RM, Smith MA, Hickner J. De opleiding van het personeel van de eerste hulp en het gebruik van een urinekatheter indicatieblad verbeteren het juiste gebruik van foley katheters. Am J Infectiebestrijding 2007; 35 (9): 589-93.
15. Davis NF, Cunnane EM, Mooney RO, et al. Klinische evaluatie van een veiligheidsapparaat om aan urinekatheterinflatie gerelateerde verwondingen te voorkomen. Urologie 2018; 115: 179-83.
16. Zhao H, Aaronson D, Garcia M. A novel urethral catheter design to both prevent and minimalisate morbidity with intra-urethral catheter injury (IUCI). Gepresenteerd op AUA Annual Meeting, San Francisco; 2018.
17. Azar R, Shadpour P. In vivo studie van een nieuwe atraumatische urinaire katheter ontwerp voor de preventie van katheter-geïnduceerde trauma. J Endourol 2016; 30 (7): 822-7.
18. Bugeja S, Mistry K, Yim IHW, et al. Een nieuw apparaat voor urethrale katheterisatie (UCD) om moeilijke urethrale katheterisatie te beheren. World J Urol 2019; 37 (4): 595-600.
opgave van concurrerende belangen: geen opgegeven.