Medicatiegebruik voor astma

Miles Weinberger, MD
hoogleraar Pediatrie
Allergy, Immunology, and Pulmonary

medicatie voor astma moet worden gezien in twee brede functionele categorieën:

• interventiemaatregelen – die geneesmiddelen die worden gebruikt om acute symptomen van astma te stoppen
• onderhoudsmaatregelen – die geneesmiddelen die worden gebruikt om symptomen te voorkomen. Onderhoudsmedicijnen voorkomen echter geen dringende medische zorg of ziekenhuisopnames van acute exacerbaties van astma en zijn daarom van geen routinewaarde voor die patiënten bij wie astma beperkt is tot intermitterende virale luchtweginfecties geïnduceerde exacerbaties, zoals het meest gebruikelijk is bij kinderen in de voorschoolse leeftijd. Vroegtijdig gebruik van interventiemaatregelen is essentieel voor acute exacerbaties.

alle patiënten met astma hebben de beschikbaarheid van interventiemaatregelen nodig. Alleen patiënten met chronische astma of langdurige perioden van aanhoudende symptomen of luchtwegobstructie hebben onderhoudsmedicatie nodig. Echter, geen veilige onderhoudsmedicatie is betrouwbaar effectief in het voorkomen van alle acute exacerbaties, vooral die veroorzaakt door virale luchtweginfecties. Patiënten die alleen intermitterende astma hebben veroorzaakt door virale luchtweginfecties hebben waarschijnlijk geen baat bij onderhoudsmedicatie op die momenten.

welke zijn de meest doeltreffende interventiemaatregelen?

Er zijn twee categorieën geneesmiddelen die, wanneer ze op de juiste wijze worden gebruikt, een zeer effectieve interventie bieden:

• geïnhaleerde bronchodilatatoren – deze ontspannen snel de spasmen van bronchiale gladde spieren die de luchtwegen vernauwen en een obstructie van de luchtstroom veroorzaken.
• anti-inflammatoire corticosteroïdmedicijnen die via de mond of, indien nodig, door injectie worden ingenomen – Deze verminderen het slijmvliesoedeem en stoppen de slijmafscheiding die de luchtwegen belemmert.

de meest effectieve initiële interventiemaatregelen zijn geïnhaleerde bronchodilatatoren van de geneesmiddelklasse bekend als bèta-2-agonisten. De meest voorkomende hiervan is albuterol (bekend als salbutamol buiten de Verenigde Staten). Het kan worden toegediend door verschillende vernevelaars en dosisinhalatoren. Pirbuterol is nauw verwant aan albuterol en is therapeutisch gelijkwaardig; het is beschikbaar als een dosistoestel dat het medicijn automatisch bij inhalatie levert (de merknaam is Maxair Autohaler). Er zijn verschillende anderen beschikbaar in deze familie, maar worden minder vaak gebruikt en hebben geen voordeel ten opzichte van albuterol en pirbuterol. Zo effectief als deze middelen zijn voor de verlichting van acute symptomen, ze bieden geen waarde als routinematig geplande medicatie.

Albuterol en andere bèta-2-agonisten zijn ook verkrijgbaar in tabletten en stropen voor orale toediening. Echter, ze zijn veel minder effectief door die route en hebben meer bijwerkingen. Een andere geïnhaleerde bronchusverwijder die geen verband houdt met de bèta-2-agonisten is ipratropium (Atrovent). Het is verkrijgbaar als verneveloplossing of als dosisinhalator. Het heeft geen routine rol in de poliklinische behandeling van astma, maar kan van waarde zijn door aerosal in de spoedeisende zorg setting wanneer er ernstige luchtwegobstructie die onvoldoende reageert op albuterol aerosol.

waarschuwing: het grootste gevaar van overmatig gebruik van geïnhaleerde bronchusverwijders voor interventie is het gevolg van hun snelle, maar vaak voorbijgaande werkzaamheid. Dit kan resulteren in vertraagde herkenning en progressie van de ontstekingscomponent van luchtwegobstructie van astma. De geïnhaleerde bronchusverwijders verlichten alleen de luchtweg vernauwing van spasmen van de bronchiale gladde spier. Een korte kuur met orale corticosteroïden kan nodig zijn voor patiënten met progressieve of langdurige periodes van astmatische symptomen als gevolg van luchtwegontsteking. Corticosteroïden zijn echter traag om te werken, dus het is belangrijk om zo vroeg mogelijk te herkennen wanneer deze inhalator onvolledig effectief is, wat suggereert dat ontsteking naast bronchospasme aanwezig is en dat orale corticosteroïden nodig kunnen zijn om spoedeisende zorg of ziekenhuisopname te voorkomen. Terwijl het herhalen van de inhalator aangewezen is als een eerste gebruik onvolledig effectief is, is het noodzakelijk om een derde gebruik in een periode van 4 uur voor terugkerende symptomen of herhaald gebruik met afnemende perioden van werkzaamheid onmiddellijk uw arts te raadplegen voor verder advies.

wanneer de respons op geïnhaleerde bèta-2-agonist bronchodilatatoren onvolledig is, draagt luchtwegontsteking in het algemeen in belangrijke mate bij aan de luchtwegobstructie en is een anti-inflammatoire corticosteroïdmedicatie nodig. De orale route is het meest effectief voor het omkeren van het acute ontstekingsproces dat bronchusverwijdende subreactiviteit veroorzaakt. De meest voorkomende medicijnen in deze klasse gebruikt zijn prednison, prednisolon, methylprednisolon, en dexamethason. Hoge doses voor korte perioden (5-10 dagen) zijn veilig en zeer effectief bij het omkeren van luchtwegobstructie. Indien gebruikt vroeg genoeg in adequate doses, deze strategie voorkomt progressie van astmatische symptomen en vermijdt de noodzaak van dringende medische zorg of ziekenhuisopname. Terwijl hoge doses over het algemeen goed worden verdragen voor deze periode, sommige mensen (ongeveer 10%) ervaren prikkelbaarheid en andere kleine bijwerkingen na de eerste dag of twee. Het verlagen van de dosis op dat moment tot eenmaal daags in de ochtend elimineert over het algemeen deze bijwerkingen. Methylprednisolon lijkt minder waarschijnlijk om dergelijke bijwerkingen te veroorzaken. Prednisolon is beschikbaar als vloeibare formuleringen. Orapred en een generiek preparaat van Morton Grove Pharmaceuticals bij 3 mg / ml zijn de best smakende en handigste van deze vloeibare medicijnen, die altijd duurder zijn dan hun vergelijkbare vaste doseringsvormen en zeker rommeliger. Kinderen kunnen vaak worden geleerd om vaste doseringsvormen te slikken zonder te kauwen (u wilt niet kauwen op een prednison of methylprednisolon tablet – ze zijn zeer bitter). Immers, ze hebben allemaal ingeslikt kauwgom of voedsel deeltjes groter dan een tablet tegen die tijd. Een succesvolle techniek is om een niet-bedreigend product als M&Ms of jelly beans te gebruiken en hen te vertellen dat ze voor elke keer dat ze in hun geheel slikken, de volgende twee mogen kauwen. De meeste vangen vrij snel aan. Om ervoor te zorgen dat een jong kind niet de smaak van prednison krijgt tijdens het doorslikken van de tablet (wat een potentiële afknapper zal zijn voor toekomstige pogingen), kunnen heldere gelatinecapsules worden verkregen van een apotheker en de tablet daarin worden geplaatst (de tablet zo nodig in tweeën breken zodat het past). De traditionele praktijk van veel artsen om afbouwdoses te gebruiken is irrationeel en inconsistent met gecontroleerde klinische studies in de medische literatuur. De beste praktijk is om door te gaan met een hoge dosis tot de symptomen zijn verdwenen en dan stoppen. Als de verbetering niet ondubbelzinnig is opgetreden na 5 dagen, of als er geen volledige afwezigheid van symptomen na 7-10 dagen is, is verdere medische evaluatie nodig.

hoewel anti-inflammatoire corticosteroïdmedicijnen beschikbaar zijn voor inhalatie en orale toediening, is de inhalatieroute niet optimaal effectief voor de behandeling van acute symptomen. De orale of injecteerbare route heeft daarom de voorkeur voor interventie wanneer acute exacerbaties van astmatische symptomen optreden. De geïnhaleerde route is het best gereserveerd voor onderhoudsmedicatie van chronische astma met aanhoudende symptomen. Injecties met corticosteroïden zijn niet effectiever dan orale toediening, tenzij orale medicatie niet kan worden gegeven of niet wordt behouden.

Wat zijn de keuzes voor onderhoudsmedicatie om symptomen te voorkomen bij patiënten met een chronisch of uitgebreid seizoensgebonden patroon van symptomen? Onderhoudsmedicatie is geïndiceerd als preventieve maatregel voor patiënten met continue of vaak terugkerende symptomen van astma. Deze patiënten hebben astmatische symptomen die onmiddellijk terugkeren, zelfs nadat ze volledig zijn verdwenen met krachtige interventiemaatregelen. Aangezien onderhoudsmedicatie op lange termijn nodig kan zijn, zijn veiligheid en gemak de belangrijkste overwegingen. Over het algemeen zijn er voldoende alternatieven om bijwerkingen van de medicatie te voorkomen en eventuele vermoedelijke bijwerkingen moeten met uw arts worden besproken. Elk alternatief heeft zijn eigen voor-en nadelen. Onderhoudsmedicatie moet systematisch worden bepaald voor elke patiënt. Er mag niet meer worden gebruikt dan nodig is om de astma onder controle te houden. Een enkele onderhoudsmedicatie is vaak voldoende. Twee medicijnen moeten alleen worden gebruikt als de twee bieden een voordeel ten opzichte van een. Meer dan twee onderhoudsmedicijnen voor astma zijn soms gerechtvaardigd voor patiënten met ernstige astma. Er moeten nog steeds interventiemaatregelen beschikbaar zijn voor doorbraakverschijnselen. Geen onderhoudsmedicijnen voorkomen op betrouwbare wijze alle acute exacerbaties, vooral die veroorzaakt door virale luchtweginfecties.
voor patiënten die langdurige onderhoudsmedicatie nodig hebben, dient zorgvuldig overwogen te worden om behandelingsmaatregelen te nemen waarbij geen medicatie nodig is. Sommige patiënten hebben hun astmatische symptomen verminderd met milieumaatregelen. Terwijl sommige milieublootstellingen zoals sigarettenrook en hout het branden kachels gemeenschappelijke irriterende stoffen zijn die astma in vele patiënten kunnen verergeren, impliceren anderen allergische reacties op substanties die anders onschadelijk voor niet-allergische mensen zijn. De identificatie van allergie als oorzaak van astma vereist evaluatie door een arts die over milieuallergenen wordt geïnformeerd die de medische geschiedenis van symptomen zal herzien en tests zal uitvoeren om allergisch antilichaam tegen milieuallergenen te identificeren. In sommige gevallen, kan het gebruik van allergieschoten als inspanning worden beschouwd om gevoeligheid voor inhalatorallergenen te verminderen die belangrijk in het teweegbrengen van astma worden geacht.wanneer onderhoudsmaatregelen die de astma onder controle houden zijn vastgesteld, helpt herhaalde herevaluatie met regelmatige tussenpozen om de blijvende veiligheid en effectiviteit van de behandeling te garanderen, naast het beoordelen van de aanhoudende geschiktheid en/of noodzaak voor medicatie. Geïnhaleerde corticosteroïden geïnhaleerde corticosteroïden die een hoge mate van actuele potentie bij lage geleverde dosissen hebben zijn beschikbaar in de V. S. sinds 1977 met ervaring elders voor enkele jaren daarvoor. Zij zijn de meest effectieve enkele medicijnen voor astma. Deze omvatten beclomethasondipropionaat fluticason (Flovent 44, 110 & 220) en budesonide (Pulmicort Turbuhaler en Respules). De geïnhaleerde corticosteroïden hebben een voldoende veiligheidsrecord verkregen dat hun gebruik als een eerste onderhoudsmedicijn voor chroom astma gerechtvaardigd is. Er zijn echter enkele mogelijke bijwerkingen die dosisgerelateerd lijken te zijn. Er zijn kleine groeidalingen waargenomen, voornamelijk bij hogere doses (maar ongecontroleerd astma kan ook de groei onderdrukken). Bij volwassenen is een zeer klein verhoogd risico op staar waargenomen; dat risico lijkt verband te houden met de dosis en de duur van de toediening. Uit gevoelige biochemische onderzoeken zijn mogelijke effecten op het botmetabolisme gesuggereerd, maar de ontwikkeling van osteoporose die werd waargenomen met langdurige dagelijkse orale corticosteroïden is niet waargenomen. Nochtans, aangezien het potentieel voor bijwerkingen, zelfs als zeer laag risico, het bepalen van de laagste dosis rechtvaardigt die goede controle van astma verstrekt, kunnen andere medicijnen worden toegevoegd. Deze omvatten salmeterol (Serevent) en theofylline met langzame afgifte, die, wanneer toegevoegd aan inhalatiecorticosteroïden, meer voordeel bieden dan het verhogen van de dosis inhalatiecorticosteroïden.Een combinatieproduct dat een inhalatiecorticosteroïd (fluticason) en salmeterol bevat, wordt op de markt gebracht met drie alternatieve concentraties fluticason, elk met de standaarddosis salmeterol (Advair 100, 250 en 500). Montelukast (Singulair) biedt ook een zekere mate van extra voordeel wanneer toegevoegd aan een inhalatiecorticosteroïd. Orale corticosteroïden Alternate-morning orale corticosteroïden zijn gebruikt voor meer dan 30 jaar als onderhoudsmedicijnen voor astma en andere corticosteroïde responsieve ziekten. Het doel van het afwisselende ochtendschema was een strategie om de werkzaamheid van orale corticosteroïden te gebruiken om de ziekte te onderdrukken en tegelijkertijd de bekende en mogelijk ernstige bijwerkingen van langdurige dagelijkse orale corticosteroïden te vermijden. Hoewel de meeste patiënten geen herkenbare bijwerkingen ervaren van alternatieve orale corticosteroïden in de ochtend, zijn ze over het algemeen gebruikt voor astma in combinatie met theofylline om een maximaal klinisch effect te verkrijgen bij doses van 20 tot 40 mg om de andere ochtend. Ze zijn gemakkelijker te gebruiken en minder duur dan geïnhaleerde corticosteroïden, maar sommige patiënten krijgen gewicht met hun gebruik als gevolg van eetluststimulatie. De geïnhaleerde corticosteroïden zijn over het algemeen effectiever dan alternatieve ochtend orale steroïden en zelden leiden tot gewichtstoename. Ze vereisen echter frequentere toediening, kosten meer, veroorzaken soms heesheid en spruw, een kleine schimmelinfectie in de mond, en worden vaker niet zo regelmatig ingenomen zoals voorgeschreven. Theofylline theofylline wordt toegediend als een orale capsule of tablet met langzame afgifte die slechts tweemaal daags moet worden toegediend. Dit medicijn was het meest gebruikte onderhoudsmedicijn voor astma in de V. S. voor vele jaren voorafgaand aan uitgebreid gebruik van de geïnhaleerde corticosteroïden in de afgelopen jaren, en het heeft nog steeds een hoge mate van werkzaamheid als een eerste middel of wanneer toegevoegd aan geïnhaleerde of alternatieve-ochtend orale corticosteroïden. De combinatie van theofylline en een lage dosis inhalatiecorticosteroïd is effectiever dan een hogere dosis inhalatiecorticosteroïd alleen. De generieke capsule van Inwood Laboratories kan worden geopend, en de inhoud kan worden besprenkeld op een lepel voedsel voor jonge kinderen. Veel patiënten lijken een oraal medicijn zoals theofylline vaker te nemen dan een geïnhaleerd onderhoudsmedicijn. Alleen een ochtend-en avonddosis zijn nodig. De dosering moet echter individueel worden aangepast op basis van een bloedtest om de effectiviteit en veiligheid te garanderen. Langwerkende geïnhaleerde beta – 2-agonist bronchodilatoren langwerkende geïnhaleerde beta-2-agonist bronchodilatoren zoals salmeterol (Serevent) en formoterol zijn chemisch gerelateerd aan interventie bronchodilatoren zoals albuterol en pirbuterol, maar kunnen 12 uur duren. Ze zijn geen substituut voor albuterol of pirbuterol voor acute symptomen, maar zijn bedoeld als dagelijkse onderhoudsbehandeling in plaats van als interventie voor acute symptomen. Niet over het algemeen aanbevolen als initiële therapie, hun primaire rol is als additieve therapie voor inhalatiecorticosteroïden. Combinatieproducten, Advair en Symbicort, bieden een handige manier om de twee geneesmiddelen in een enkele inhalator te verstrekken. Het toevoegen van een langwerkende inhalatie bronchusverwijder beta-2 agonist of theofylline aan lage doses inhalatiecorticosteroïd is over het algemeen effectiever dan hogere doses inhalatiecorticosteroïd alleen. Nochtans, zijn er occasionele patiënten voor wie deze medicijnen astma moeilijker kunnen maken om met verminderde reactie op hun interventie-inhalator te controleren die voor scherpe symptomen wordt gebruikt. Verergering van astma bij gebruik van salmeterol of formoterol dient onmiddellijk met de voorschrijvende arts te worden besproken. Leukotriene leukotriene modifiers omvatten een medicijn, zilleutin (Zyflo) dat de productie van een leukotriene vermindert, een stof die een van de mediatoren van ontsteking bij astma is, en twee medicijnen die de activiteit van dat leukotriene tegenwerken, zafirlukast (Accolaat) en montelukast (Singulair). Zilleutin vereist 4 maal daags toedienen en is in verband gebracht met leverafwijkingen; het heeft daarom weinig algemene aantrekkingskracht. Zafirlukast is een tweemaal daags medicijn dat over het algemeen vrij van bijwerkingen is, maar wat potentieel voor bepaalde geneesmiddelinteracties heeft en geassocieerd is met een zeldzame maar ernstige aandoening genaamd het syndroom van Churg Strauss, maar het medicijn is niet vastgesteld als de oorzaak. De meest voorkomende theorie over het optreden van het syndroom van Churg Strauss bij patiënten die leukotrieenantagonisten gebruiken, is dat dit eenvoudig wordt ontmaskerd omdat patiënten worden onttrokken aan hun vorige dosis orale corticosteroïden die werden gebruikt voor wat werd verondersteld astma te zijn, maar in feite de symptomen en tekenen van het syndroom van Churg Strauss onderdrukt. Montelukast (Singulair) is momenteel de meest gebruikte medicatie in deze klasse. Het is een bescheiden effectief medicijn dat geschikt kan zijn voor sommige patiënten met relatief mild astma. Cromolyn (Intal) Cromolyn en een verwante medicatie met vergelijkbaar effect, nedocromil (Tilade) zijn geïnhaleerde medicijnen die relatief zwak krachtig zijn, vereisen meerdere dagelijkse toediening, en hebben weinig of geen additief effect met andere medicijnen. Zij handelen door de vrijlating van sommige bemiddelaars van de astmatische reactie te verhinderen. Hun primaire verdienste is een bijna volledig gebrek aan ernstige bijwerkingen, zelfs met overdosering. In tegenstelling tot de geïnhaleerde bronchusverwijders hebben cromolyn en nedocromil geen onmiddellijk effect en verlichten ze geen acute symptomen. Hoewel ze potentieel effectief zijn voor veel patiënten met milde chronische astma, lijken ze niet effectiever dan montelukast, een eenmaal daags oraal medicijn, en minder effectief dan theofylline of inhalatiecorticosteroïden. Ketotifen Ketotifen is een mondeling medicijn met antihistaminic gevolgen die ook om sommige gevolgen van cromolyn of nedocromil wordt gemeld te hebben. Terwijl populair elders, zijn de studies betreffende zijn doeltreffendheid voor astma unimpressive geweest, en het is niet beschikbaar in de V. S. geworden Omalizumab (Xolair) Omalizumab is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam tegen immunoglobuline E (IgE), het allergische antilichaam dat allergeen-geïnduceerde astma van stoffen in de lucht zoals stuifmeel, schimmels, stofmijt, en dierlijke huidschilfers kan veroorzaken. Gegeven als een injectie om de 2-4 weken (afhankelijk van de dosis bepaald door lichaamsgewicht en het totale IgE-niveau gemeten in een bloedtest), heeft dit zeer dure medicijn het potentieel om bijna volledig het allergische antilichaam te elimineren en daardoor te voorkomen dat dat allergische antilichaam astma veroorzaakt. De mate van voordeel van Xolair houdt waarschijnlijk verband met de mate waarin allergie bijdraagt aan het Astma van het individu. Aangezien astma een multifactoriële ziekte is, varieert de mate waarin allergie bijdraagt aan astma van geen in sommigen tot een belangrijke component van de ziekte in anderen.