Medische behandeling van de dialysepatiënt: cognitieve functie, depressie en psychosociale aanpassing

heeft deze dialysepatiënt delirium, dementie of depressie?Delirium is een acute verwardheid die wordt gekarakteriseerd door een recent ontstaan van fluctuerend bewustzijn, geheugen-en aandachtsstoornissen en ongeorganiseerd denken dat kan worden toegeschreven aan een medische aandoening, een intoxicatie of bijwerkingen van medicatie (tabel I). Bij dialysepatiënten, delirium kan ook worden veroorzaakt door het behoud van uremische opgeloste stoffen (uremische encefalopathie) of door hersenoedeem tijdens dialyse (dialyse dysequilibrium).

welke tests moeten worden uitgevoerd?

welke instrumenten kunnen worden gebruikt om delirium, dementie en depressie bij dialysepatiënten te diagnosticeren?

• Delirium: de Verwarmingsbeoordelingsmethode heeft een gevoeligheid en specificiteit voor deliriumdetectie >90% bij gehospitaliseerde patiënten. De nauwkeurigheid ervan is niet geëvalueerd bij dialysepatiënten

• dementie:er is een breed scala aan screeningstests beschikbaar met een scala aan toedieningstijden. De meeste zijn niet gevalideerd bij dialysepatiënten. Een score van 4 of minder op de Screener met zes items heeft bijvoorbeeld>90% gevoeligheid en>70% specificiteit voor een dementiediagnose in de algemene populatie. De Mini-Cog combineert de zes-item Screener en de klok tekening taak, heeft een vergelijkbare hoge gevoeligheid en specificiteit. Beide tests kunnen in minder dan 3 minuten worden toegediend. Screeningstests moeten worden gevolgd door een klinische evaluatie om de diagnose vast te stellen.

• depressie: Verschillende vragenlijsten om depressieve symptomen te screenen zijn gevalideerd voor gebruik bij dialysepatiënten, waaronder de Beck Depression Inventory, de Centers for Epidemiologic Studies Depression Scale en de patiënt Health Questionnaire . Vanwege de overlapping van somatische symptomen geassocieerd met terminale nierziekte (ESRD) en somatische symptomen van depressie, is de cut-off die nodig is voor een positief scherm strenger (d.w.z. hoger) bij patiënten met ESRD.

screeningstests moeten worden gevolgd door een klinische evaluatie om de diagnose vast te stellen.

dient bij dialysepatiënten routinematig te worden gescreend op dementie en depressie?

de US Preventive Services Task Force (USPSTF) beveelt screening op depressie aan bij praktijken die over ondersteuningssystemen beschikken om een nauwkeurige diagnose en effectieve behandeling en follow-up te garanderen. Gebaseerd op de hoge prevalentie van depressie bij dialysepatiënten en de beschikbaarheid van sociale ondersteuningsdiensten binnen de meeste dialyseklinieken, lijkt het redelijk om dialysepatiënten te screenen op depressie met een van de bovenstaande hulpmiddelen. In tegenstelling, heeft de USPSTF gezegd dat er onvoldoende bewijs is om aan te bevelen voor of tegen dementiescreening bij oudere volwassenen.

deze aanbevelingen zijn gebaseerd op de intermediaire specificiteit van de meeste screeningsinstrumenten, de onbekende mogelijke schadelijke effecten van het verkeerd labelen van patiënten als cognitief gestoord, en de bescheiden effectiviteit van geneesmiddelenbehandelingen voor dementie. Er kan echter ook nuttige informatie worden verkregen door dementieonderzoek, met name bij dialysepatiënten, aangezien de prevalentie van cognitieve stoornissen aanzienlijk hoger is dan de algemene populatie. Dementiescreening bij deze populatie kan nuttig zijn voor modaliteitsselectie, het verbeteren van de naleving en voor planning van de zorg vooraf.

welke tests moeten worden uitgevoerd om de onderliggende oorzaak(n) van delirium bij een dialysepatiënt te identificeren?

Causes of delirium

• Electrolyte disorders – hyponatremia, hypoglycemia, hypercalcemia

• Infections – catheter-related bacteremia, urosepsis, pneumonia, meningitis

• Drug intoxication – illicit drugs, opioids, benzodiazepines, antihistamines, antipsychotics, anticonvulsants, antiemetics, others

• Alcohol or drug withdrawal

• Cerebrovascular disorder – stroke, hypertensive encephalopathy

• Subdural hematoma

• Advanced heart or liver failure

• Uremic encefalopathie

• Dialysestoornissen

Delirium evaluatie

1. Geschiedenis en lichamelijk onderzoek. Deze zijn essentieel om scherpte van verandering in geestelijke status vast te stellen en aanwijzingen over de onderliggende etiologie te verstrekken.

2. Laboratoriumonderzoek. Elektrolyten, volledige bloedtelling, leverfunctie, drug screen.

3. Uitgebreide medicatie beoordeling. Medicijnen zijn een veel voorkomende oorzaak of bijdragende factor voor delirium. Alle voorgeschreven en over de toonbank medicijnen moeten worden beoordeeld.

4. Neuroimaging. Als er een duidelijke oorzaak voor delirium wordt vastgesteld en er geen voorgeschiedenis van trauma of focale neurologische symptomen is, kan routinematige neurobeelden niet geïndiceerd zijn voor de eerste evaluatie, maar kan worden heroverwogen als er geen verbetering optreedt met een geschikte medische behandeling.

5. Andere tests. Het elektro-encefalogram (EEG) kan epileptische activiteit uitsluiten. Naast de identificatie van aanvallen is de specificiteit van EEG voor het onderscheiden van uremische encefalopathie van andere oorzaken van delirium niet uitgebreid onderzocht. Biomarkers, waaronder bloedureumstikstofspiegels (BUN), correleren slecht met ureumsymptomen, waaronder encefalopathie. De diagnose van uremische encefalopathie wordt gewoonlijk retrospectief vastgesteld. Het moet worden overwogen bij dialysepatiënten met bekende suboptimale toediening van dialyse of andere uremische symptomen.

welke tests moeten worden uitgevoerd om de onderliggende oorzaak van dementie bij een dialysepatiënt vast te stellen?

1. Neuropsychologische testen. Voor patiënten die positief screenen, kunnen uitgebreidere neuropsychologische testen de diagnose bevestigen, de ernst aangeven en in sommige gevallen aanwijzingen geven over de etiologie. Screening tests kunnen minder gevoelig zijn in hoogopgeleide patiënten; dus in gevallen waar dementie kan worden gesuggereerd door de klinische geschiedenis, maar screening tests zijn negatief meer uitgebreide neuropsychologische testen kan nuttig zijn.

2. Neuroimaging. Voor de algemene bevolking, adviseert de Amerikaanse Academie van Neurologie routine structurele neuroimaging met of noncontrast computertomografie of magnetic resonance imaging in de initiële evaluatie van zwakzinnigheid.

3. Laboratoriumtest. De American Academy of Neurology adviseert testen op vitamine B12-deficiëntie en hypothyreoïdie. Bij hedendaagse dialysepatiënten is aluminiumintoxicatie een zeldzame oorzaak van dementie. Het testen voor HIV of neurosyphyllis kan in een patiënt met risicofactoren worden overwogen.

4. Andere tests. Lumbale punctie en hersenbiopsie zijn niet routinematig, maar kunnen in bepaalde klinische omgevingen worden aangegeven. Slaapstoornissen, waaronder slaapapneu, restless legs Syndroom en periodieke ledemaatbewegingen van de slaap kunnen een reversibele oorzaak zijn van cognitieve stoornissen bij dialysepatiënten. Slaapstudies kunnen nuttig zijn bij geselecteerde patiënten met suggestieve symptomen.

welke tests moeten worden uitgevoerd bij dialysepatiënten die positief reageren op depressie?

1. Gestructureerd klinisch interview om de diagnose te bevestigen.

2. Bepaal of er naast elkaar bestaande psychiatrische stoornissen aanwezig zijn, met name drugsmisbruik en cognitieve stoornissen.

3. Bepaal of suïcidale gedachten aanwezig zijn.

hoe moeten patiënten met delirium, dementie of depressie worden behandeld?

Delirium

1. Behandel precipiterende factoren.

2. Beheer gedragssymptomen. Farmacologische therapie voor gedragssymptomen is alleen geïndiceerd wanneer delirium de veiligheid van de patiënt bedreigt of essentiële therapie onderbreekt. Haloperidol is het middel bij uitstek, met een gebruikelijke aanvangsdosis van 0,25 tot 0,5 mg tweemaal daags. De atypische antipsychotic medicijnen, zoals risperidon, olanzapine, en quietapine, zijn ook voor dit doel gebruikt. Vanwege een mogelijk risico op verhoogde mortaliteit bij gebruik bij patiënten met dementie wordt kortdurend gebruik aanbevolen. Benzodiazepines, atypische antipsychotica, en sommige kalmeringsmiddelen zijn ook gebruikt voor de behandeling van delirium, maar deze agenten hebben bijwerkingen die hen minder wenselijk als eerstelijns agenten behalve in het geval van benzodiazepines voor alcoholterugtrekking maken.

3. Voorkom complicaties van delirium. Ondersteunende zorg ter voorkoming van aspiratie, diepveneuze trombose en drukzweren dient bij alle patiënten te worden verstrekt.

4. Speciale overwegingen voor patiënten met uremische encefalopathie. Een verhoging van de intensiteit of frequentie van dialyse kan worden overwogen bij dialysepatiënten met delirium en geen andere duidelijke oorzaak.

5. Speciale overwegingen voor patiënten met dialysestoornissen. Preventieve maatregelen moeten worden overwogen bij patiënten met een hoog risico, zoals ouderen, patiënten met ernstige azotemie en patiënten die de eerste dialyse ondergaan. Deze maatregelen omvatten het uitvoeren van verminderde efficiëntie dialyse, zoals bij verminderde bloed-en/of dialysaatdoorstroming, het gebruik van gelijktijdige dialysaatdoorstroming of continue niervervangende therapieën. De toediening van mannitol of een verhoging van de natriumdialysaatconcentratie kan ook helpen om de symptomen te voorkomen of te verminderen.

dementie

1. Farmacologische therapie. Twee klassen van medicijnen zijn nu beschikbaar voor behandeling van zowel Alzheimer als vasculaire zwakzinnigheid, cholinesteraseremmers en de N-methyl-D-aspartaatreceptorantagonist (NMDA), memantine. Het klinische voordeel van beide klassen van medicijnen lijkt bescheiden te zijn. Er zijn geen gegevens over veiligheid of werkzaamheid bij patiënten met ESRD. Om deze reden moeten behandelingsbeslissingen worden geïndividualiseerd. Van de beschikbare cholinesteraseremmers vereist galantamine een dosisaanpassing bij patiënten met een verminderde nierfunctie en wordt het niet aanbevolen bij patiënten met ESRD. De andere middelen in deze klasse lijken geen dosisaanpassing nodig te hebben in de setting van ESRD. Memantine, een NMDA-receptorantagonist, heeft een maximale dosis van 5 mg tweemaal daags bij patiënten met ESRD.

2. Gedragssymptomen. Gedragssymptomen moeten worden beheerd door eerst het verwijderen van precipiterende factoren (bijvoorbeeld pijn), en vervolgens door het verstrekken van psychosociale interventies (bijvoorbeeld verzorgers onderwijs). Farmacologische therapie kan worden gegeven als andere benaderingen niet succesvol zijn. Zie ook de paragraaf over het behandelen van gedragssymptomen bij delirium.

3. Beoordeling van patiëntveiligheid en zorgbehoeften. Betrokkenheid van andere dialyseteam leden, zoals de dialyseverpleegkundige, maatschappelijk werker en diëtist, en de eerstelijnszorg provider kan nuttig zijn om de naleving van de medicatie, het vermogen van de patiënt om zelfzorg functies uit te voeren, en de veiligheid van de patiënt in de huidige leefomgeving, terwijl het maximaliseren van functionele capaciteit.

4. Advance care planning. Het proces van advance care planning stelt patiënten in staat om de verwachte prognose te begrijpen, en om beslissingen te nemen over hun toekomstige gezondheidszorg voordat de ziekte wordt gevorderd.

De optimale behandeling van lichte cognitieve stoornissen is onzeker. Er zijn aanzienlijke observationele aanwijzingen dat vasculaire risicofactoren worden gekoppeld aan het risico op cognitieve stoornissen; daarom is een agressieve behandeling van vasculaire risicofactoren (bijv. bloeddrukcontrole, glycemische controle, verhoogde fysieke activiteit, stoppen met roken) gesuggereerd, maar de meeste van deze strategieën zijn niet rigoureus getest in de algemene populatie of bij dialysepatiënten. Evenzo, strategieën om nieuwe ESRD gerelateerde risicofactoren (b.v. bloedarmoede, behoud van uremische opgeloste stoffen, enz.) ontbreken ondersteunende gegevens uit klinische onderzoeken.

depressie

verschillende evidence-based behandelingen voor depressie zijn beschikbaar, waaronder psychotherapie, inspanningstherapie, farmacologische therapie en elektroconvulsieve therapie. De initiële keuze van de therapie moet worden gebaseerd op de behandelingsgeschiedenis, coëxisterende medische aandoeningen en voorkeuren van de patiënt.

1. Psychotherapie. Hoewel niet onderzocht bij patiënten met ESRD, rapporteerde een recente meta-analyse een vergelijkbare werkzaamheid van psychotherapie en farmacologische therapie voor de behandeling van depressieve symptomen. Het moet worden overwogen bij patiënten met contra-indicaties voor farmacologische therapie of bij patiënten bij wie farmacologische therapie faalt.

2. Oefentherapie. Korte termijn oefenprogramma ‘ s hebben bewezen werkzaamheid voor de behandeling van depressieve symptomen, en kunnen ook andere voordelen voor ESRD patiënten, bijvoorbeeld op fysieke gezondheid, cardiovasculaire gezondheid, enz. Deze vorm van therapie moet sterk worden overwogen voor patiënten met een lichte of matige depressie die in staat zijn om deel te nemen aan een trainingsprogramma.

3. Farmacologische therapie. Antidepressiva zijn een steunpilaar van de meeste klinische praktijk richtlijnen voor depressie behandeling, en lijken ook effectief in korte termijn klinische studies van patiënten met ESRD. Slechts 40% tot 65% van de patiënten reageert op de behandeling en daarom kan combinatietherapie nodig zijn. Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI ‘ s) zijn misschien wel de best bestudeerde antidepressiva bij patiënten met ESRD en lijken vergelijkbare veiligheids-en werkzaamheidsprofielen te hebben als in de algemene populatie. Verschillende SSRI ‘ s hebben verlengde halfwaardetijden of metabolieten die zich ophopen bij patiënten met ESRD, en vereisen daarom een dosisverlaging. Tricyclische antidepressiva worden over het algemeen niet beschouwd als eerstelijnstherapie bij patiënten met ESRD vanwege hun bijwerkingenprofiel en de mogelijkheid om cardiale geleidingsproblemen en orthostatische hypotensie te veroorzaken.

in het algemeen dient de initiële behandeling met lage doses te worden gestart en dienen de klinische respons en bijwerkingen in de eerste maanden regelmatig te worden beoordeeld. Indien de respons suboptimaal was, kan de dosis na 3 tot 4 weken worden verhoogd. Als de symptomen aanhouden ondanks een volledige therapeutische studie van antidepressiva (bijv. 8 tot 10 weken), is psychiatrische verwijzing geïndiceerd.

4. Frequentere / intensieve dialyse. Niet-gerandomiseerde studies suggereren verbetering van depressieve symptomen met meer frequente of langere dialyse sessies. In de frequente hemodialyse Network (FHN)-studie werd zes keer per week in-center hemodialyse geassocieerd met een trend naar verbetering van depressieve symptomen die geen statistische significantie bereikten. De resultaten van het Nachtdialyseonderzoek van FHN zijn nog niet gemeld.

5. Andere benaderingen. Het aanpakken van moeilijkheden in interpersoonlijke relaties, financiële ontbering, en zorgverlener Last, evenals symptomen van bezorgdheid of slaapstoornis kan ook nuttig zijn.

Wat gebeurt er met patiënten met delirium, dementie of depressie?

Delirium

Er is weinig bekend over de epidemiologie en uitkomsten van delirium bij dialysepatiënten. In de algemene populatie komt delirium voor bij 14-24% van de gehospitaliseerde patiënten, >70% van de IC-patiënten en >80% van de patiënten aan het einde van de levenscyclus. De gerapporteerde sterftecijfers voor gehospitaliseerde patiënten met delirium variëren van 22-76%. Delirium wordt ook geassocieerd met langere ziekenhuisverblijven en duurdere zorg.

dementie

cognitieve stoornissen kunnen de therapietrouw belemmeren die vaak wordt voorgeschreven aan patiënten met ESRD, het risico op bijwerkingen verhogen en geïnformeerde besluitvorming rond kwesties zoals preventieve vasculaire toegangsplaatsen en ESRD-behandelingsopties belemmeren. Bij dialysepatiënten wordt een diagnose van dementie geassocieerd met hogere risico ‘ s voor invaliditeit, ziekenhuisopname, terugtrekking uit dialyse en overlijden.

depressie

dialysepatiënten met depressie hebben hogere percentages van ziekenhuisopname, peritonitis (voor peritoneale dialysepatiënten), vroege mortaliteit en totale mortaliteit.

Wat is het bewijs?

Inouye, S. “Delirium In older persons”. N Engl J Med . vol. 354. 2006. PP. 1157-1165. (Dit artikel bespreekt de Betekenis, differentiële diagnose en klinische benadering van delirium bij gehospitaliseerde patiënten.)

Kurella Tamura, m, Yaffe, K. “Dementia and cognitive impairment in end-stage renal disease: diagnostic and management strategies”. Nier Int. vol. 79. 2011. PP. 14-22. (Dit artikel beschrijft de epidemiologie van dementie en bespreekt het bewijs voor verschillende managementstrategieën bij patiënten met ESRD.)

Hedayati, s, Finkelstein, FO. “Epidemiology, diagnosis and management of depression in patients with CKD”. Ik Ben J Kid Dis. vol. 54. 2009. pp. 741-752. (Dit artikel beschrijft strategieën voor depressie detectie en behandeling benaderingen, zowel farmacologische en niet-farmacologische.)