middenvoet verstuiking Versus Lisfranc blessure
(middenvoet dislocatie +/- fractuur)
redactie door Daniel Farber, MD
samenvatting
Bekijk Video: Lisfranc blessure
een Lisfranc blessure is een significant letsel waarbij de middenvoet betrokken is. Het wordt soms aangeduid als een middenvoet verstuiking en het heeft vaak een lange hersteltijd-vooral in vergelijking met de gemiddelde enkel verstuiking. Een Lisfranc-letsel kan elke combinatie van fractuur, gewrichtsdislocatie en/of letsel aan de stabiliserende gewrichtsbanden omvatten. Het gewonde gebied is de verbinding tussen de middenvoet en de voorvoet (tarsometatarsale gewricht). Het is vernoemd naar de 19e-eeuwse Franse chirurg Jaques LisFranc de St.Martin die een amputatie door de voet beschreef waar deze verwonding plaatsvindt. Het klassieke verhaal is dat deze blessure werd gezien toen soldaten van hun paarden werden geslagen met hun voeten gevangen in de stijgbeugel. Significante verstoring van deze middenvoet ligamenten (figuur 1), vooral met extra breken van de middenvoet botten, kan leiden tot pijn, zwelling, en onvermogen om gewicht te dragen. Tijdens normaal staan en lopen ervaren de ligamenten van de middenvoet krachten die 2-3 keer het lichaamsgewicht zijn. Deze ligamenten en botten moeten genezen voordat normaal lopen kan plaatsvinden. Dit duurt vaak vele maanden. Een stabiel letsel aan de middenvoet, waarbij deze ligamenten zijn gewond (misschien uitgerekt of slechts gedeeltelijk gescheurd) kan worden behandeld zonder operatie. Dit impliceert 6 weken of meer van niet-gewicht-dragende of beperkt gewicht dragende gevolgd door een fysiotherapie programma om volledige functie te herwinnen. Een verplaatste Lisfranc-verwonding vereist meestal een operatie om de verwonding te stabiliseren, gevolgd door een langere periode van herstel.
Figuur 1A: Lisfranc Gewricht
Figuur 1B: Lisfranc Breuk
Afdrukbare folder
Klinische Presentatie
Lisfranc blessures ontstaan meestal wanneer de voet wordt geduwd en gedraaid onder de last van het lichaamsgewicht (ex. trip van een stoeprand) of door een andere persoon (sport) of ding (auto-ongeluk). Wanneer dit gebeurt, kunnen de sterke middenvoet ligamenten gedeeltelijk of volledig scheuren en soms zullen de botten breken (figuur 1A en 1B). Dit kan gebeuren via een aantal mechanismen, waaronder:klinische presentatie
- een verdraaiingsletsel zoals vaak voorkomt bij sportactiviteiten (bijv. voetbal), waarbij de tenen op de grond worden geplant en de hiel wordt geladen.
- een slip en draai aan de voet terwijl u van een stoeprand stapt.
- botsingen van de voet op het rempedaal, bijvoorbeeld bij een ongeval met een motorvoertuig.
patiënten met Lisfranc-letsels hebben meestal een aanzienlijke zwelling en pijn in het midden van de voet, en hebben vaak blauwe plekken aan de onderkant van de voet (figuur 3). Het is meestal erg moeilijk of onmogelijk om gewicht op de gewonde voet of been als gevolg van pijn. Lisfranc-type verwondingen variëren van milde verstuikingen met een stabiele voet tot volledige scheuren van de ligamenten samen met meerdere botten. Omdat de enkel vaak geen deel uitmaakt van de blessure, kan dit probleem worden geminimaliseerd als “slechts een voet verstuiking,” dus providers moeten nadenken over dit letsel in de juiste instelling, zodat het tijdig kan worden gediagnosticeerd en behandeld om het beste resultaat te verkrijgen.
lichamelijk onderzoek
lichamelijk onderzoek toont een specifieke gevoeligheid voor palpatie in het middenvoetgebied (Figuur 2). Er zal vaak aanzienlijke zwelling van de voet zijn (figuur 3). Patiënten met Lisfranc blessures zullen geen gewicht willen dragen op de gewonde voet. Bovendien zal manipulatie van de botten van de middenvoet, specifiek draaien hij voet naar beneden en naar buiten (pronatie en ontvoering van de voorvoet), pijn creëren. Kneuzingen in het middenonderaspect (plantair) van de voet komen vaak voor en zouden verdenking op een significant letsel moeten wekken.
Figuur 2: Plaats van pijn
Figuur 3: Blauwe plekken door Lisfranc letsel
beeldvormingsstudies
röntgenfoto ‘ s worden genomen om vast te stellen of het letsel al dan niet verplaatst is. Gewichtdragende voet x-stralen zijn nuttig om te bepalen of de middenvoet letsel is stabiel (verstuiking) of onstabiel (Lisfranc). Het verkrijgen van een vergelijkingsfilm van de andere voet is nuttig om de normale uitlijning van de voet van de persoon te zien (die kan variëren van persoon tot persoon). Een CT-scan of MRI kan nodig zijn als de diagnose of de omvang van het letsel onduidelijk is. Deze tests helpen om het kleine benige detail in dit gebied van de voet te zien, evenals moeilijk te zien breuken en gewrichtsverplaatsingen. Af en toe, kan het nodig zijn om stress x-stralen uit te voeren (het verkrijgen van een x-ray tijdens het draaien van de voet) om te bepalen of de voet stabiel of onstabiel is.
classificatie
Er zijn verschillende classificatiesystemen voor Lisfranc-letsels, maar de cruciale bepaling is of het letsel al dan niet stabiel of instabiel is.
behandeling
stabiele lisfrancletsels worden gewoonlijk zonder operatie behandeld. Dit omvat bescherming in een gegoten of een geprefabriceerde laars. Patiënten hebben vaak ten minste een periode van 6 weken nodig waarin ze niet of minimaal gewicht dragen. In een stabiel letsel, de middenvoet ligamenten zijn gespannen maar nog steeds intact, dus zodra een adequate hoeveelheid genezing heeft plaatsgevonden, kunnen patiënten hun activiteitenniveau verhogen. Echter, zelfs met een niet-verplaatste verwonding die consistent is met de verstuiking van de middenvoet, kan volledig herstel nog vele maanden duren.
verplaatste of instabiele Lisfranc verwondingen worden meestal operatief behandeld. Chirurgie wordt uitgevoerd om de gezamenlijke uitlijning te herstellen en de verbinding(s) te stabiliseren met schroeven, Pennen, en soms platen (Figuur 4). Hierdoor kunnen de botten en de ligamenten terug in hun juiste posities worden gezet en op hun plaats worden gehouden. Dit geeft de ligamenten een kans om te genezen. In sommige gevallen is het noodzakelijk om de betrokken gewrichten te fuseren (verbind de twee botten voor altijd door ze samen te laten genezen als één bot), waardoor de beweging helemaal wordt geëlimineerd. Veel van deze procedures zal een tweede operatie om de hardware te verwijderen zodra het letsel is genezen. Herstel kan een jaar of meer duren.
Figuur 4: Chirurgische behandeling van Lisfranc letsel
herstel van chirurgie
herstel van Lisfranc verwondingen is langdurig omdat de middenvoet enorme stress ziet tijdens regelmatig staan en lopen. Postoperatieve behandeling en herstel inspanningen zijn afhankelijk van de aard van de initiële verwonding, wat voor soort operatie wordt uitgevoerd, en de voorkeur van de chirurg. Voor een ernstige Lisfranc-schade zou een typisch herstelplan:
- 2 tot 3 weken spalkt zonder gewicht te dragen, totdat de zwelling en het ongemak zich hebben gestabiliseerd, en, als een operatie nodig was, kunnen hechtingen worden verwijderd.
- 6-tot 8-weekse periode van langzaam toenemend gewicht in een gespecialiseerde brace of cast.
- geleidelijke overgang naar gewichtsdragend zoals getolereerd in een gespecialiseerde loopschoen gedurende nog eens 4-8 weken.
- spenen van de laars naar een stijve zool schoen 10-14 weken na de operatie, misschien met later gebruik van een aangepaste boog ondersteuning of Schoen insert.
een verplaatste verwonding heeft vele maanden herstel nodig. Het grootste deel van het herstel vindt plaats in de eerste 6 maanden, maar het is vaak een jaar of langer voordat patiënten hun punt van maximale verbetering bereiken.
als de chirurgische behandeling faalt of als de gewrichtsschade als gevolg van het letsel leidt tot ernstige artritis, kan een fusie (arthrodese) van de Lisfranc-gewrichten noodzakelijk zijn. Ondanks de stijfheid van een gesmolten gewricht, de meeste patiënten met een succesvolle fusie van de middenvoet gewrichten hebben een goede functie van de voet.