Multinodulaire struma en Solitaire knobbeltje

weet u zeker dat de patiënt een schildklier knobbeltje heeft?

schildklier knobbeltjes komen vaak voor en zijn meestal goedaardig. Echter, 8-15% van alle knobbeltjes kan blijken te zijn kanker. Er zijn ~50.000 nieuwe gevallen van schildklierkanker per jaar in de Verenigde Staten. Bij de meeste mensen met een laag risico, schildklier knobbeltjes worden klinisch relevant wanneer hun diameter groter is dan 1 cm. Vanwege dit, knobbeltjes kleiner dan 1cm worden meestal conservatief gevolgd met periodieke controle, tenzij een van de volgende hoge risicofactoren aanwezig zijn: hoofd & blootstelling aan ioniserende straling in de nek vóór de leeftijd van 16 jaar; een familiegeschiedenis van schildkliercarcinoom bij een 1ste graad familielid.

schildklier knobbeltjes kunnen vast (of cellulair), cystisch (met vloeistof gevuld) of een combinatie van beide zijn. De zuiver cystische letsels dragen een veel lager risico van malignancy, en een meer conservatieve benadering is gewoonlijk gerechtvaardigd. Sommigen hebben het gebruik van steriele ethanol injectie in zuivere cysten beschreven om definitieve sclerose van het probleem te bieden, hoewel dit zelden wordt uitgevoerd. Een cystische laesie kan ook een bijschildklier adenoom vertegenwoordigen wanneer gevestigd in het achterste gedeelte van de klier.

De meeste schildklier knobbeltjes >1cm zijn asymptomatisch. Dit geldt ook wanneer knobbeltjes zo groot zijn als 3-4cm. Schildklier knobbeltjes worden vaak incidenteel gedetecteerd tijdens een lichamelijk onderzoek of tijdens een beeldvormingstest (zoals echografie, computer assisted tomographic scan (CT), of magnetic resonance imaging (MRI)) uitgevoerd voor een andere indicatie, met inbegrip van beeldvorming van de halsslagaders, cervicale/thoracale wervelkolom, en borst. Wanneer symptomen aanwezig zijn, echter (e.g. anterieure nekongemak, heesheid van de stem, of nekstrakheid), moeten ze serieus worden genomen, omdat het risico op maligniteit is verhoogd.

een pijnloze schildkliermassa die mobiel is bij het slikken is de meest voorkomende bevinding van lichamelijk onderzoek. Meer dan één schildklier knobbeltje kan vaak worden gepalpeerd. Zelden, stem heesheid, fixatie van de knobbeltje aan omringende weefsel, en/of een stevige, onbeweeglijke massa wordt gepalpeerd. Wanneer deze tekenen aanwezig zijn, verhogen ze de bezorgdheid dat een schildklier knobbeltje zal blijken te zijn kwaadaardig.

belangrijkste laboratoriumbevindingen

De meeste schildkliernodules hebben geen invloed op de schildklierfunctie of veroorzaken geen abnormale laboratoriumbevindingen. Echter, een serum TSH moet worden verkregen bij alle aangetaste patiënten, omdat 5-10% van de schildklier knobbeltjes autonoom schildklierhormoon kan produceren, wat resulteert in een onderdrukte serum TSH en vaak lichte verhogingen in serum vrije T4 en/of totale T3 concentraties. Deze worden vaak toxische (of “hete”) knobbeltjes genoemd en zijn bijna altijd goedaardig. Afzonderlijk hebben 2 retrospectieve analyses aangetoond dat lichte verhogingen of waarden in het bovenste bereik van TSH in serum waarschijnlijker geassocieerd zijn met schildklierkanker dan waarden in het midden-of laag-normale bereik.

wat kan de patiënt nog meer hebben?

Schildkliernodule palpatie is ongevoelig en niet-specifiek. Daarom kan een patiënt met tekenen en symptomen van een mogelijke schildklier knobbeltje een ander lokaal probleem hebben. Bijvoorbeeld, sommige patiënten dachten dat een schildklier knobbeltje op onderzoek blijken te hebben asymmetrisch, hoewel anders normaal, schildklierweefsel. Schildklier echografie is de meest gevoelige manier van beeldvorming van de schildklier en moet worden uitgevoerd wanneer een knobbeltje wordt vermoed. De ziekte van Hashimoto (chronische lymfatische thyroïditis) kan ook schildklier asymmetrie en vergroting veroorzaken en daarom een knobbeltje nabootsen. Lymfeklieren kunnen ook aanwezig zijn als een nek massa. In tegenstelling tot schildklier knobbeltjes, echter, lymfeklieren niet naar boven bewegen met slikken. Een middellijn massa superieur aan de schildklier of cricoïde kraakbeen kan een thyroglossale kanaal cyste vertegenwoordigen. Thyroglossale duct cysten zijn gelijkmatig in het midden van de nek en bewegen naar boven met slikken of tong uitsteeksel.

belangrijke laboratorium-en beeldvormingstesten

serum TSH moet worden beoordeeld bij alle patiënten met een solitair knobbeltje of meerdere knobbeltjes groter dan 1 cm in diameter. Dit komt omdat sommige knobbeltjes (5-10%) overtollig schildklierhormoon kunnen produceren. Dergelijke knobbeltjes kunnen hyperthyreoïdie veroorzaken (die behandeling vereist), maar zijn zeer waarschijnlijk niet-kwaadaardig. Daarom moet een patiënt met een onderdrukte TSH en een schildkliernodule >1cm circulerende schildklierhormonen laten meten en een radionuclide (I123) schildklierscan laten uitvoeren.

serumcalcitonine is gepostuleerd als een nuttige adjuvante diagnostische marker voor patiënten met schildklier knobbeltjes. Wanneer beduidend opgeheven, signaleert deze bevinding een hoog risico van medullaire schildkliercarcinoom. Prospectieve, niet-gerandomiseerde studies hebben het nut van serumcalcitoninemeting in Europese populaties aangetoond. In de Verenigde Staten, echter, hebben de meeste artsen beperkte bruikbaarheid aan een dergelijke aanpak, met inbegrip van de kosten van de analyse gevonden.

echografie van de schildklier en de voorste hals dient te worden uitgevoerd bij alle patiënten met een vermoede of bekende schildkliernodule >1cm. Echografie is de optimale beeldvormingstechniek voor schildklierbeoordeling (figuur 1) en biedt nauwkeurige meting van grootte, evenals beoordeling van bepaalde sonografische kenmerken die kunnen helpen goedaardige of kwaadaardige ziekte te voorspellen. Deze functies omvatten: solid vs. cystische inhoud, de aanwezigheid van microcalcificaties, overmatige vasculariteit, de aanwezigheid van onregelmatige knobbelgrenzen en/of uitgesproken hypoechogeniciteit van het nodulair parenchym (in vergelijking met normaal schildklierweefsel).

figuur 1.

andere tests die Diagnostisch nuttig kunnen blijken

bij een euthyroïde patiënt wordt ultrasound-guided fine needle aspiration (FNA) over het algemeen aanbevolen voor elke schildklier knobbeltje groter dan 1 cm in diameter (figuur 2). Schildklier nodule FNA is een laag risico, minimaal invasieve procedure die wordt uitgevoerd in een ambulante omgeving en vereist geen algemene anesthesie. De steekproeven van FNA worden verkregen worden geanalyseerd voor hun cytologic verschijning en cellulaire kenmerken. Dit is waardevol gebleken omdat ~ 60-70% van de schildklier nodule aspiraten goedaardige cytologie zal demonstreren. De goedaardige cytologie is hoogst voorspellend en bevestigt de afwezigheid van malignancy. Dergelijke schildklier knobbeltjes kunnen dan conservatief worden gevolgd, misschien met af en toe echo ‘ s, zonder noodzaak voor andere interventie of behandeling. In tegenstelling, zal 5-8% van Schildklier nodule aspiraten cytologie positief voor papillair carcinoom demonstreren.

Figuur 2.

ongeveer 20-25% van de schildkliernodule aspiraties zal een onbepaalde cytologie hebben. Dergelijke steekproeven zijn voldoende in hoeveelheid, maar tonen cellulaire abnormaliteiten aan die verdenking van malignancy opheffen die niet-diagnostisch zijn. Traditioneel worden patiënten met dergelijke knobbeltjes aanbevolen voor chirurgische resectie en histopathologische beoordeling. Meer recent, echter, kan herhalen FNA worden uitgevoerd en de steekproef voor moleculaire analyse wordt verzonden. De enige genmutaties, wanneer aanwezig, kunnen een hoge waarschijnlijkheid van kanker signaleren. Alternatief, kan een de classifier van de genuitdrukking genoemd Afirma worden gebruikt om de mogelijkheid aan te geven dat dergelijke cytologisch onbepaalde aspiraten een zeer laag risico hebben om kwaadaardig te zijn.

behandeling van de ziekte

De meeste schildkliernodules kunnen op een niet-opkomende manier worden geëvalueerd. Zelden kan een schildklier knobbeltje snel uitzetten. Meestal signaleert dit bloeding in een cystische knobbeltje, wat een goedaardig proces is dat zichzelf oplost. Echografisch onderzoek kan deze diagnose bevestigen. In zeer zeldzame omstandigheden kan een snelle groei wijzen op de aanwezigheid van een agressieve maligniteit.

zoals eerder vermeld, dient schildkliernodule FNA overwogen te worden voor alle euthyreoïdepatiënten met door echografie bevestigde schildkliernoduli groter dan 1 cm. Een niet-diagnostische FNA moet worden herhaald. Wanneer de cytologie van FNA adequaat en “goedaardig” is, worden de meeste knobbeltjes conservatief zonder verdere behandeling gevolgd. Follow-up en herhaal ultrageluid wordt vaak 1 jaar later aanbevolen om de groei te controleren. Een uitzondering op deze benadering is van toepassing op grote schildkliernodules (>4cm). Bij een euthyroïde patiënt moeten grote schildklierknobbeltjes nauwkeuriger worden gecontroleerd. Chirurgische resectie moet worden overwogen, zelfs als ze cytologisch goedaardig zijn, omdat structurele problemen kunnen optreden bij aanhoudende groei, waaronder tracheale afwijking en slokdarmcompressie. Sommige studies suggereren ook een verhoogd risico van vals negatieve aspiraties in dergelijke knobbeltjes.

Schildkliernodulecytologie die’ positief is voor papillair carcinoom ‘ signaleert maligniteit met hoge betrouwbaarheid (>97%). Deze patiënten moet worden geadviseerd de maligne knobbeltjes en het resterende schildklierweefsel chirurgisch te verwijderen. Meestal wordt een totale of bijna totale thyreoïdectomie aanbevolen.

Indeterminate aspiratiecytologie wordt vaak aangeduid als een van de volgende drie categorieën: “verdacht voor maligniteit”; “verdacht voor een folliculair (of Hurthlecel) neoplasma”; of “atypische cellen (of folliculaire laesie) van Onbepaalde betekenis”. Deze categorieën geven over het algemeen een maligne risico van respectievelijk 60-70%, 20-35% en 10-20%. Chirurgische resectie dient in dergelijke gevallen te worden overwogen. Chirurgische verwijdering zorgt voor volledige histologische diagnose en is therapeutisch voor kwaadaardige laesies.

onlangs zijn echter ook cytologisch onbepaalde knobbeltjes geanalyseerd op moleculaire merkers in de hoop dat dergelijke merkers benigne of maligne ziekte preoperatief nauwkeuriger kunnen voorspellen. Dit kan daarom latere zorgaanbevelingen wijzigen. Sommige van deze moleculaire tellers hebben nuttig bewezen, en kunnen gemakkelijk op een herhaalde aspiratiesteekproef worden uitgevoerd. Moleculaire markers met een hoge positieve voorspellende waarde omvatten BRAF, PAX8:PPAR-gamma, en H-RAS, N-RAS, en K-RAS. In tegenstelling, kan de classifier van de afirmagenuitdrukking ook op herhaalde aspiraties worden uitgevoerd en toont een hoge negatieve voorspellende waarde aan. Bij het overwegen van chirurgie, is het daarom ook redelijk om te overwegen het herhalen van de schildklier nodule FNA op cytologisch onbepaalde noduli, met het doel van het uitvoeren van moleculaire analyse en/of het herhalen van de cytologie.

Er is geen rol voor suppressieve levothyroxine therapie bij de behandeling van schildklier knobbeltjes. Deze therapie verhoogt het risico op osteoporose en atriale fibrillatie terwijl het hebben van een minimaal effect op het remmen van Schildklier nodule groei.

gelijktijdig bestaande ziekte dient in overweging te worden genomen wanneer patiënten klinische zorgaanbevelingen krijgen. Voor de meeste patiënten met goed gedifferentieerde schildklierkanker blijft de prognose uitstekend. Daarom kan een conservatieve benadering van nodule management (waaronder het aanbevelen tegen chirurgie) redelijk zijn in vergelijking met patiënten met een hoog operatief risico en/of gelijktijdige ziekten.; meerdere studies bij deze patiënten bevestigen een 2-10% risico op permanente operatieve morbiditeit.

indien aanhoudende groei van een cytologisch goedaardige schildkliernodule wordt waargenomen, dient Fna herhaald te worden. Zelfs als de herhaalde FNA goedaardig is bij herhaalde aspiratie, moet worden overwogen voor chirurgische resectie.

Wat is het bewijs?/Referenties

Frates, MC, Benson, CB, Doubilet, PM. “Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 91. 2006. pp. 3411 (deze studie toont aan dat per patiënt maligne risico is vergelijkbaar of een of meer dan één knobbeltjes aanwezig zijn in de klier, en ondersteunt de aanbeveling dat alle knobbeltjes meer dan 1cm worden overwogen voor fijne naald aspiratie.)

Gharib, h, Goellner, JR. “Fine-Needle aspiration of the Thyroid: An Appraisal”. Ann Int Med. vol. 118. 1993. 282 (dit baanbrekende artikel toonde eerst de capaciteit van schildkliernodule FNA aan om het aandeel van onnodige chirurgie te verminderen.)

Alexander, EK, Heering, JP, Benson, CB. “Assessment of Nondiagnostic Fine Needle Aspirations of Thyroid Nodules”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 87. 2002. blz. 4924 (deze studie bevestigt dat de meeste niet-kenmerkende aspiraten met cystische inhoud verwant zijn. Herhaal Fna is diagnostisch tot 50% van de tijd.)

Cooper, DS, Doherty, GM, Haugen, BR. “Revised Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentified thyroid cancer”. Schildklier. vol. 19. 2009. PP. 1167 (deze richtlijnen schetsen care aanbevelingen op basis van beschikbare literatuur.)

Marqusee, E, Benson, CB, Frates, MC. “Usefulness of Ultrasonography in the management of Nodular Thyroid Disease”. Ann Int Med. vol. 133. 2000. PP. 696 (deze studie toont de macht van ultrasone klank aan om de klinische besluitvorming van patiënten met schildklierknobbeltjes te beà nvloeden.)

Nikiforov, Ye, Ohori, NP, Hodak, SP. “Impact of Mutational Testing on the Diagnosis and Management of Patients with Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules: A Prospective Analysis of 1056 Fna Samples”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 96. 2011. 1945 (deze studie toont het nut van het testen van aspiratiesteekproeven voor moleculaire tellers.)

Alexander, Ek, Kennedy, GC, Baloch, ZW, Cibas, ES, Chudova, D, Diggans, J, Friedman, L, Kloos, RT, LiVolsi, VA, Mandel, SJ, Raab, SS, Rosai, J, Steward, DL, Walsh, PS, Wilde, JI, Zeiger, MA, Lanman, RB, Haugen, BR. “Preoperatieve diagnose van goedaardige schildklier knobbeltjes met Indeterminate cytologie”. N Eng J Med. 25 juni 2012. (Deze studie toonde de kracht van een multigene classifier om onbepaalde schildklier knobbeltjes te beoordelen.)

Yassa, L, Cibas, ES, Benson, CB, Frates, MC, Doubilet, PM, Gawande, AA, Moore, FD, Kim, BW, Nose, V, Marqusee, E, Larsen, PR, Alexander, EK. “Long-term assessment of a multidisciplinary approach to thyroid nodule diagnostic evaluation”. Kanker Cytopathol. vol. 111. 2007. PP. 508 (deze grote reeks cases levert uitstekende gegevens over verwachte resultaten en distributies van een grote verwijzingspraktijk.)

Cibas, ES, Ali, SZ. “The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology”. Schildklier. vol. 19. 2009. PP. 1159-65. (Dit artikel biedt deskundige consensus voor schildklier Fna cytologie terminologie en rapportage.)

Moon, WJ, Jung, SL, Lee, JH, na, DG, Baek, JH, Lee, YH, Kim, J, Kim, HS, Byun, JS, Lee, DH. “Benigne and maligne thyroid nodules: US differentiation-multicenter retrospective study”. Radiologie.. vol. 247. 2008. PP. 602-4. (Deze studie toont het nut aan van sonografische criteria om goedaardige of kwaadaardige schildklier knobbeltjes te voorspellen.)