Neovaginale Prolaps bij man-naar-Vrouw Transseksuelen: een 18-jarige ervaring
Abstract
Neovaginale prolaps is een zeldzame en verontrustende complicatie na man-naar-Vrouw seksuele reassignment chirurgie. We analyseerden retrospectief de prevalentie van partiële en totale Neo-vaginale prolapsen na een geslachtsveranderingsoperatie in ons instituut. In de loop der jaren zijn twee verschillende technieken toegepast om de neovaginale cilinder te bevestigen. In de eerste, twee absorbeerbare hechtingen worden geplaatst aan de bovenkant van de penoscrotal cilinder en bevestigd aan de denonvilliers fascia. In de tweede worden twee extra hechtingen toegevoegd vanaf het achterste/middelpunt van de flap aan de prerectale fascia. We hebben 282 opeenvolgende transseksuele patiënten opgenomen. 65 (23,04%) van de 282 werden behandeld met de eerste techniek en de volgende 217 (76,96%) met de laatste techniek. In de eerste techniek werden 1 geval (1,53%) van totale prolaps en 7 gevallen (10,76%) van gedeeltelijke Prolaps waargenomen, terwijl bij de andere 217 patiënten die met de tweede techniek werden behandeld slechts 9 gevallen van gedeeltelijke Prolaps werden waargenomen (4,14%) en geen gevallen van totale Prolaps. Alle Prolaps traden op binnen 6 maanden na de procedure. In onze ervaring garandeert het gebruik van 4 steken en een meer proximale positionering van de hechtingen om de penoscrotale top met de denonvilliers fascia te bevestigen een lager risico op verzakking.
1. Inleiding
het uiteindelijke doel van androginoide sex reasignment surgery (SRS) is het creëren van een vrouwelijk, functioneel en goed gevasculariseerd perinea-genitale complex, vrij van slecht geheelde gebieden, littekens en neuroomen. Idealiter moet de neovagina 10 cm diep en ongeveer 30 mm in diameter. Bovendien moet het worden gevormd met vochtig, elastisch en haarloos epitheel .sinds tientallen jaren zijn verschillende technieken voorgesteld, maar zoals door Sutcliffe et al. in een systematische beoordeling, Geen operationele normen van zorg zijn beschikbaar in dit specifieke chirurgische gebied .
deze procedures stellen patiënten bloot aan verschillende mogelijke vroege en late complicaties, die leiden tot verlies van esthetische en functionele tevredenheid.
in het bijzonder is neovaginale Prolaps na een geslachtsveranderingsoperatie bij mannen-op-vrouwen Transseksuelen een verontrustende complicatie voor zowel de patiënt als de chirurg, wat leidt tot slechte esthetische en functionele resultaten en soms moeilijk te corrigeren kan zijn. De frequentie van deze complicatie is moeilijk vast te stellen, en de literatuur rapporteert alleen afzonderlijke gevallen (omdat de anatomische omstandigheden voorafgaand aan de operatie en het postoperatieve verloop vaak niet bekend zijn).
verschillende auteurs hebben hun resultaten na SRS gemeld, maar allen namen een klein aantal patiënten in de studie op, zodat de werkelijke incidentie van neovaginale Prolaps niet goed bekend is.
Perovic et al. bij 89 opeenvolgende transseksuele mannelijke naar vrouwelijke patiënten die de huid van de penis en de urethrale flap gebruikten, werden geen gevallen van neovaginale Prolaps gemeld .
evenzo, Krege et al. 2 gevallen van verzakking gemeld van de 66 patiënten die man-naar-Vrouw SRS hadden ondergaan door penoscrotal flap vaginoplastie. De auteurs hebben echter niet aangegeven of de prolapses gedeeltelijk of totaal waren .
tot slot, Djordjevic et al. rapporteerde een reeks van 86 opeenvolgende rectosigmoid vaginoplasties. In hun ervaring werden 7 gevallen (8,1%) van partiële vaginale prolaps waargenomen. Echter, deze serie omvat zowel transseksuele patiënten evenals vrouwen getroffen door vaginale agenesie of die vaginectomie voor genitale trauma had ondergaan. Alle vaginale prolaps werden hersteld door een kleine operatie.
we rapporteren hier de incidentie in onze ervaring van totale en partiële neovaginale Prolaps, hoe we dit voorkomen en wat de optimale manier is om het te corrigeren.
2. Materialen en methoden
We analyseerden retrospectief de prevalentie van partiële (figuur 1) en totale (Figuur 2) neovaginale prolapsen na androginoïde seksuele reasignment chirurgie tussen December 1994 en januari 2012 in ons instituut. Onze procedure omvat bilaterale orchiectomie, verwijdering van corpora cavernosa, creatie van de urethrostomie, neovaginoplasty, en creatie van neoclitoris met behoud van neurovasculaire bundels en neovulvoplasty. Sinds eind 2010 hebben we een originele techniek toegepast, die bestaat uit het creëren van een neoclitoris ingebed in urethrale mucosa met behulp van een urethrale flap . In de verfijning wordt de urethra zorgvuldig ontleed van de corpora cavernosa binnen de fascia van Bok en ongeveer 7 cm distaal ingekort van de bollen. Het wordt dan gespatuleerd op zijn ventrale kant tot aan de bollen waar een neomeatus wordt dan gemaakt op het niveau van de vrouwelijke type urethra .
om de neovagina te creëren, hebben we de penis en scrotum huid inversie techniek gebruikt (Figuur 3(A) en 3(b)). We geven er de voorkeur aan om de top van de neovaginale cilinder niet te sluiten; op deze manier bedekt de huid van de penis en het scrotum spontaan de holte waar de cilinder zich bevindt, wat zorgt voor een diepere neovagina.
(a)
b)
(a)
b)
(a) Een penoscrotal cilinder is vervaardigd. (B) aan de top van de penoscrotalcilinder worden twee reabsorbeerbare hechtingen () geplaatst, die vervolgens op de denonvilliers-fascia worden bevestigd.
gedurende de jaren zijn twee verschillende technieken toegepast om de neovaginale cilinders te bevestigen.
in de eerste twee absorbeerbare steken (Vicryl 3/0, dat 35 dagen nodig heeft om te worden geabsorbeerd) worden aan de bovenkant van de penoscrotale cilinder geplaatst om deze aan de denonvilliers fascia te bevestigen (techniek van 2 steken, Figuur 4). In de tweede techniek hebben we besloten om de neovagina met vier hechtingen te bevestigen: twee absorbeerbare hechtingen worden bevestigd van de top van de penoscrotale cilinder aan de denonvilliers fascia en andere twee van het posterieur/middengedeelte van de scrotale flap (die de posterior neovaginale wand zal vormen) aan de prerectale fascia (4 steken techniek, Figuur 5).
wanneer de hechting door de fascia van Denonvilliers wordt gevoerd, besluiten we vaak om in de hechting wat prostaatweefsel of zaadblaasjes op te nemen, met als doel de hechtingen te versterken.
aan het einde van de procedure wordt een opblaasbare silicium vaginale stent ingebracht in de neovaginale holte, waar deze gedurende 3 dagen zowel overdag als ’s nachts wordt gehouden, en daarna gedurende in totaal drie maanden alleen’ s nachts (Figuur 6). Wij geven de voorkeur aan een Coloplast (Minneapolis, USA) vaginale stent. Dit garandeert dat de penoscrotale flap zich aan de holte hecht, waardoor het herstel wordt vergemakkelijkt en tegelijkertijd het risico op stenose wordt verminderd. Na 4 dagen na de procedure worden patiënten door een gespecialiseerde verpleegkundige opgeleid om de neovagina zelf te verwijden met steeds grotere dilators. Neovaginale zelfdilatie is een fundamentele stap voor een goed resultaat op lange termijn, in de eerste plaats voor het behoud van de diepte van de neovagina, maar ook voor het voorkomen van vaginale verzakking. Patiënten moeten leren hoe ze de verwijdingen goed moeten uitvoeren, zonder de penoscrotale flap uit te rekken. In Figuur 7 wordt een schema van de procedure gerapporteerd.
patiënten worden 6 en 12 maanden na de procedure systematisch opnieuw geëvalueerd.
statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS 17.0 software. We vergeleken mediane waarden met behulp van-test, indien van toepassing, of Wilcoxon sign-rank test. waarden <0,05 werden als significant beschouwd.
3. Resultaten
282 opeenvolgende mannelijke Transseksuelen die man-naar-Vrouw geslachtsverandering chirurgie (SRS) hadden ondergaan aan ons instituut werden ingeschreven. 65 (23,04%) van de 282 werden behandeld met “twee steken” techniek en de volgende 217 (76,96%) met de “vier steken” techniek. Van al onze patiënten, werden de eerste 9 geopereerd met behulp van de omgekeerde penile huid vaginoplastie aanpak, terwijl in de andere 273 een penis en scrotum huid inversie techniek werd gebruikt.
van de 65 patiënten die opereerden met de “two stitches” techniek, vertoonden 8 patiënten een neovaginale Prolaps (12,30%).
1 geval (1,53%) van totale prolaps en 7 gevallen (10,76%) van partiële Prolaps werden waargenomen, terwijl bij de andere 217 patiënten behandeld met “vier steken” techniek slechts 9 gevallen van partiële Prolaps werden waargenomen (4,14%) en geen gevallen van totale Prolaps. Gezien de gedeeltelijke verzakkingen, vonden er 10 plaats bij de achterste gewelf en 6 bij de laterale gewelf. Alle Prolaps traden op binnen 6 maanden na de procedure. De resultaten worden gerapporteerd in Tabel 1; verschillen tussen de groepen zijn statistisch significant, behalve voor totale Prolaps ().
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussie
in onze gegevens ontwikkelde slechts één patiënt een totale neovaginale Prolaps. In dit geval werd de “twee steken” techniek gebruikt. Bovendien leek de” twee steken “techniek vaker een gedeeltelijke verzakking te bepalen in vergelijking met de” vier steken ” techniek (10,76% en 4,14%, resp.).
penoscrotale flap vaginoplastie is een van de meest voorkomende chirurgische ingrepen die tegenwoordig worden toegepast om een neovagina te creëren bij mannen-naar-vrouwen Transseksuelen.
verschillende methoden voor suspensie van de neovagina zijn beschreven.
Stanojevic et al. voorgestelde sacrospineuze ligament fixatie van de neovaginale wand om verzakking te voorkomen. De auteurs gaven geen voorkeur aan Prolaps nadat 62 opeenvolgende patiënten met deze techniek werden behandeld . We geven er de voorkeur aan om deze procedure niet te gebruiken omdat het uiterste voorzichtigheid vereist met betrekking tot de anatomische relatie met de pudendale bloedvaten en zenuwen, heupzenuw, ureter en rectum.
andere auteurs stellen een nonsuture fixatie van de neovagina voor met plooibare gesmeerde intravaginale verpakking die postoperatief gedurende 5 dagen op zijn plaats blijft. We beschouwen deze techniek echter als een hoog risico op verzakking. In onze techniek, omdat het gebruik van vier steken, is de verzakking van het neovaginale gewelf uitzonderlijk zeldzaam: twee zijn om het gewelf aan de prostaat te hechten en twee om het rectum aan het laterale deel van de neocavity te hechten.
wij zijn van mening dat het bevestigen van de top van de penoscrotale flap aan de fascia van Denonvilliers het risico van totale verzakking vermijdt, terwijl het hechten van het middelpunt van de cilinder het risico van gedeeltelijke verzakking aanzienlijk vermindert.
Sacropexy met synthetisch gaas moet de meest valide benadering van de neovaginale Prolaps zijn, aangezien de juiste neovaginale as is hersteld en de neovaginale functie behouden blijft. Deze techniek garandeert een adequate neovaginale diepte en een uitstekend functioneel resultaat. De belangrijkste oorzaak voor het falen van de ophanging en het loskomen van hechtingen van de neovaginale wand wordt ook verminderd, niet alleen door het grote contactgebied met vagina-mesh, maar ook dankzij de no-traction ophanging. Dit is mogelijk omdat de lengte van het gaas wordt geregeld door de afstand tussen de neovagina en de sacrale Kaap.
langetermijnresultaten van prolapsbehandeling bij transseksuele patiënten zijn niet beschikbaar in de literatuur. Een overzicht van de literatuur waaronder 40 studies gepubliceerd in 2011 biedt een update van de chirurgische behandeling van bekken orgaan Prolaps bij vrouwen . Het eerste probleem is om te bepalen wat de beste chirurgische keuze voor verzakking behandeling is. De auteurs vergeleken uitkomsten van abdominale sacropexie versus vaginale sacrospineuze colpopexie. Abdominale sacrale colpopexy was beter dan vaginale sacrospineuze colpopexy met een lager percentage terugkerende kluisprolaps (RR 0,23, 95% BI 0,07 tot 0,77) , zelfs als dit gepaard gaat met een langere operationele tijd en zelfs als het duurder is.
een tweede probleem is of de colpopexie moet worden uitgevoerd met al dan niet absorbeerbare ents. In één studie werd abdominale sacrale colpopexy vergeleken met behulp van een absorbeerbaar kadaveric fascia lata graft (Tutoplast) of een niet-absorbeerbaar monofilament polypropyleen gaas (Trelex). In beide groepen was er geen herhaling van vaginale prolaps .
naar ons beste weten bestaan er geen grote databases van transseksuele patiënten die colpopexy ondergingen voor neovaginale Prolaps in de literatuur; in het beste geval worden slechts enkele gevallen gerapporteerd, en in al deze gevallen werd een open benadering gebruikt. In werkelijkheid zijn in onze ervaring de sacropexy resultaten moeilijk bij patiënten die ileale vaginoplastie hebben ondergaan, omdat de ileale wanden niet gemakkelijk worden uitgerekt ten opzichte van de penale scrotale graft die daarentegen resulteert in een veel meer buigbare en uitschuifbare en resistente wand en dus meer geschikt is voor dit soort chirurgie.
dezelfde operatie is al laparoscopisch beschreven. Deze procedure werd voor het eerst gemeld in 2006 met het doel de neovagina te herstellen zonder haar functie in gevaar te brengen.
De optimale keuze voor de behandeling van partiële prolaps is niet erg duidelijk; maar zelfs in deze gevallen is colposacropexy hoogstwaarschijnlijk de beste keuze. Bij 6 van de 17 patiënten met partiële Prolaps besloten we om de twee hechtingen in het midden van de cilinder te verplaatsen, maar het risico op herhaling was zeer hoog; in feite 4 van hen verwezen naar een partiële Prolaps opnieuw. In deze gevallen zijn geen andere chirurgische ingrepen uitgevoerd. Bij de overige 11 patiënten werd geen chirurgische ingreep uitgevoerd.
We hadden één enkel geval van totale neovaginale Prolaps. In dit geval, gezien het feit dat ze een abdominale verkenning had ondergaan voor acute lokale peritonitis 7 jaar eerder, hebben we besloten om het te corrigeren met een open colposacropexy. Verzakking die na enkele maanden optrad, werd veroorzaakt door het niet gebruiken van smering tijdens geslachtsgemeenschap. In alle 3 gevallen meldden de patiënten de aanwezigheid van verzakking na langdurige geslachtsgemeenschap op “ongemakkelijke plaatsen” zonder het gebruik van elk type glijmiddel.
om stenose en verzakking van de neovagina te voorkomen is het zeer belangrijk om de vaginale stent na de operatie regelmatig te gebruiken. Naar onze mening heeft het een aantal voordelen. Allereerst behoudt de stent een voldoende diepte en diameter van de neovagina en garandeert hij dat de huidcilinder zich aan de holte hecht, waardoor het herstel wordt vergemakkelijkt en tegelijkertijd het risico op stenose wordt verminderd. Bovendien zorgt het voor een goede drainage van vloeistoffen verzameld in de neovagina, waardoor het risico op infectie.
onze studie heeft enkele beperkingen: we hebben niet overwogen of onze techniek de lengte van de neovagina beïnvloedt, en bovendien waren er geen gegevens beschikbaar over seksuele bevrediging tijdens penetratie. Bovendien was het, omdat het een retrospectieve analyse was, niet mogelijk na te gaan wanneer de verzakking optrad na SRS.
echter, in onze ervaring traden alle Prolaps op binnen 6 maanden na SRS, en wij geloven dat een cruciale rol in de preventie van prolaps postoperatief wordt uitgevoerd door patiënten.
in feite moeten patiënten adequaat worden geïnformeerd over de behandeling van hun neovagina na een operatie. Dagelijkse verwijdingen zijn verplicht om diepte te behouden en stenose te voorkomen. Het gebruik van overvloedige smering, met als doel het verminderen van wrijving tijdens dilataties en geslachtsgemeenschap, die loslating van de huidcilinder en verzakking kan veroorzaken, is cruciaal.
voor zover wij weten is dit de grootste studie naar vaginale prolaps bij mannen-naar-vrouwen Transseksuelen na SRS.
5. Conclusie
in onze ervaring garandeert een meer proximale positie van de hechtingen om de penoscrotale apex aan de fascia van Denonvilliers te bevestigen een lager risico op verzakking. In het bijzonder is totale neovaginale Prolaps niet langer waargenomen en heeft partiële Prolaps nu een lagere incidentie.
positionering 4 hechtingen is een korte procedure en garandeert een uitstekend functioneel resultaat.
Bovendien zijn wij van mening dat de postoperatieve behandeling, in het bijzonder het vroege gebruik van de vaginale dilator voor zelfdilatatie en adequate smering, verplicht en even belangrijk is als de timing en compliance van de patiënten om een goed esthetisch en functioneel resultaat te bereiken.
belangenconflict
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.