Nut van short tests in dementia screening / Neurología (Engelse editie)

Introduction

Population ageing has bringing with it an increase in the prevalence of dementia. Er wordt geschat dat bijna 24 miljoen mensen over de hele wereld lijden aan een vorm van dementie en de prevalentie ervan zal elke 20 jaar verdubbelen.1 vroegtijdige opsporing en diagnose zijn een belangrijk volksgezondheidsprobleem geworden dat nog moet worden opgelost, zoals verschillende internationale studies hebben aangetoond.2,3 deze onderzoeken weerspiegelen een gemiddelde vertraging van 8 tot 32 maanden tussen het begin van de symptomen en de diagnose, evenals een significante ontevredenheid van zorgverleners met het vermogen van Eerstelijnsgezondheidsartsen om de aandoening in de beginfase te diagnosticeren. De voordelen van een vroegtijdige diagnose zijn onder meer het wegnemen van onzekerheid, het bevestigen van vermoedens, het verbeteren van het begrip van het probleem, het bevorderen van strategieën om de ziekte aan te pakken, het vergemakkelijken van persoonlijke planning, toegang tot behandeling en het bieden van toegang tot sociale ondersteunende maatregelen.4 tot op heden heeft geen enkel land voorgesteld om patiënten met dementie in de eerstelijnszorg systematisch op te sporen, misschien vanwege de beperkte doeltreffendheid van de beschikbare behandelingen, ondanks het feit dat bekend is dat het percentage niet-gediagnosticeerde gevallen extreem hoog is.5 in het algemeen wordt” case finding ” aanbevolen6; dit bestaat uit een actieve screening door de Eerstelijnszorgarts bij de detectie van een risicofactor voor de ziekte. In het geval van dementie, zouden deze risicofactoren klachten van geheugenverlies, cognitieve stoornis, of functionele daling zijn.

de diagnose van dementie is klinisch, met een beperkte rol tot nu toe voor biomarkers, en vereist een aanzienlijke hoeveelheid tijd om de informatie te verzamelen die nodig is voor anamnese en onderzoek van patiënten. Bovendien, in de meeste gevallen, het begin van dementie is geleidelijk en kan moeilijk te onderscheiden van kwalen zoals normale veroudering, depressie, of reeds bestaande lage intelligentie. Deze keer de vraag van artsen botst met de realiteit van bijna alle eerstelijnszorg klinieken en met veel neurologie poliklinieken. De gemiddelde tijd per consult in de eerstelijnszorg in Europa is 10,7 min,7 en in Spanje is het ongeveer 5min, met frequente verzoeken om het te worden verlengd tot ten minste 10min.8

de noodzaak om eenvoudige, snelle tests uit te voeren die artsen in staat stellen personen te detecteren die aan dementie kunnen lijden of gevallen waarin de diagnose twijfelachtig is en die binnen een paar minuten een verwijzing voor een gespecialiseerde evaluatie nodig hebben met een objectieve meting, komt voort uit dit gebrek aan Arts-tijd. De taak van het verstrekken van een meting van de cognitieve vaardigheden van een persoon in slechts een paar minuten is een formidabele taak, die misschien kan verklaren waarom er zo ‘ n enorm aantal tests zijn voorgesteld en bestudeerd in de afgelopen jaren. In dit overzichtsartikel, dat op geen enkele manier systematisch wil zijn, willen de auteurs huisartsen een praktisch overzicht geven van de korte tests en schalen voor de detectie van dementie die het meest worden gebruikt in onze setting.

Wat is een korte test?

de tests die in dit artikel zullen worden beoordeeld, zijn bedoeld om dementie op te sporen en te screenen, en zijn niet bedoeld voor diagnostische doeleinden, die altijd klinisch zullen zijn. Het is verstandig om zinnen als “de patiënt heeft dementie omdat hij/zij scoort onder de cut-off op de test…”te vermijden. Zoals we eerder hebben opgemerkt, wordt de diagnose van dementie op klinische basis gesteld; geen enkele test kan de therapeut vervangen bij het vaststellen van de diagnose.

de ideale korte test moet aan de volgende eisen voldoen: a) de test moet snel en gemakkelijk kunnen worden toegediend om door beroepsbeoefenaren te worden geaccepteerd; b) de test moet goed worden verdragen en door patiënten worden geaccepteerd; c) de test moet gemakkelijk kunnen worden gescoord en d) de test moet onafhankelijk zijn van taal, cultuur of opleidingsniveau. Bovendien moet het voldoen aan een reeks methodologische eisen, bijvoorbeeld: A) goede interne samenhang; (b) hoge interraterbetrouwbaarheid; (C) een goede gelijktijdige validiteit hebben; (d) een goede voorspellende en criteriumvaliditeit hebben, en (e) vergelijkende normen hebben. De geïnteresseerde lezer heeft uitstekende beoordelingen van de methodologie van diagnostische tests, zowel algemene tests,9 evenals die specifiek voor dementie.Om de heterogeniteit van de methoden voor de validatie van diagnostische tests te voorkomen, zijn in dit verband onlangs begonnen initiatieven, zoals de STARD12 (Standards for the Reporting of Diagnostic Accuracy), van groot belang. Ze proberen de kwaliteit van de gepubliceerde artikelen te verbeteren door na te gaan of ze voldoen aan een reeks eisen en al door veel tijdschriften zijn overgenomen, bijvoorbeeld Neurologie.

De dementiescreening tests kunnen worden onderverdeeld in 4 verschillende soorten: cognitieve tests, zelf toegediende tests, informant-rated tests, en functionele schalen. Met het oog op het kiezen van de meest geschikte tests voor eerstelijnszorg, zullen we een willekeurige tijd criterium voor cognitieve test van ongeveer 10min administratietijd en we zullen niet beschrijven die niet zijn gevalideerd in onze setting, waarvan de kenmerken kunnen worden gevonden in andere beoordelingen over dit probleem.13-15 vanwege dit tijdscriterium zullen we ook geen korte neuropsychologische batterijen bekijken die verschillende cognitieve domeinen onderzoeken en die hun nut hebben aangetoond voor de screening van dementie, zoals de 7-min test16 (gemiddelde toedieningstijd meer dan 10min), de Leganés cognitieve test17 (meer dan 10min), of de ACE-R18,19 (Addenbrooke ‘ s Cognitive Examination-Revised, ongeveer 20min). Deze batterijen leveren meer informatie op dan korte tests en kunnen helpen bij de differentiële diagnose tussen de verschillende oorzaken van dementie; daarom zijn ze meer geschikt voor gespecialiseerde zorg klinieken. Omdat ze niet worden gebruikt in screening, de korte tests die gedrag of psychiatrische symptomen te beoordelen, bijvoorbeeld de behaviour-AD20 of de Neuropsychiatric Inventory (NPI),21 die zeer belangrijk kunnen zijn in de volledige evaluatie van een patiënt verdacht van het hebben van dementie. De meeste tests die zullen worden becommentarieerd zijn te vinden in monografieën over het onderwerp.22-25

cognitieve tests

korte cognitieve tests proberen een objectieve maatstaf te bepalen van de prestaties van de proefpersoon bij een bepaalde taak van het onderzoek van de mentale toestand van de patiënt. Daarom, terwijl ze worden toegediend, is het de moeite waard om ze te beschouwen als onderdeel van een neurologisch onderzoek en om aandacht te besteden aan subjectieve aspecten die belangrijke informatie kunnen bieden over bijvoorbeeld aandacht, motivatie, de mate van samenwerking, de mogelijkheid om instructies te onthouden en de tijd die nodig is om het uit te voeren (meer tijd is bijna altijd nodig hoe ernstiger de cognitieve stoornis). Tabel 1 geeft een overzicht van de belangrijkste kenmerken van deze tests.

Mini-Mental State Examination (MMSE)

Since it was first introduced by Folstein et al.26 in 1975 is de MMSE de meest gebruikte cognitieve test in de wereld en dit is waarschijnlijk het grootste voordeel, omdat het grootste deel van het personeel in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij de evaluatie van personen met cognitieve stoornis zijn vertrouwd met het gebruik ervan. Bovendien is deze test onderzocht in verschillende populaties en voor verschillende doeleinden, zoals screening op dementie, om de ernst ervan te bepalen, de verandering in de tijd, of de reactie op de behandeling.27 een ander voordeel is dat het meer cognitieve domeinen evalueert dan andere korte tests, in het bijzonder oriëntatie (10 punten), registratie (3), concentratie en berekening (5), recall (3), Taal (8) en constructionele praxis (1). De nadelen ervan zijn echter ook talrijk (het kan bijvoorbeeld niet worden toegediend aan analfabeten) en het niveau van de Algemene opleiding van de betrokkene is van invloed, waardoor aanpassing noodzakelijk is28 en de geldigheid ervan zou kunnen afnemen.29 Het heeft ook het nadeel van het ontbreken van gevoeligheid voor het detecteren van de eerste fasen van dementie, omdat het nauwelijks evalueert uitvoerende functies, en de metingen van visuo-ruimtelijke capaciteit, episodisch geheugen, en semantiek zijn zeer ruw, die neemt weg van de geldigheid van de inhoud. Deze tekortkomingen zijn vooral belangrijk bij subtypes zoals fronto-temporale dementie en Lewy-lichaamsziekte. Zelfs in het geval van de ziekte van Alzheimer, vanwege het feit dat het bevat slechts 3 items die het geheugen te verkennen, kunnen de prestaties slecht zijn in de beginfase of in hoogopgeleide mensen. Alleen al de verstoring van deze drie punten is in verband gebracht met een toename van de incidentie van dementie30 en mortaliteit.31

toedieningstijd, ongeveer 10min, is variabel, wat een probleem is wanneer het wordt gebruikt voor screeningsdoeleinden in overweldigde eerstelijnszorgklinieken. In een onderzoek dat aan artsen in de Verenigde Staten werd gegeven, vond 58% dat het te lang duurde om het toe te dienen.32 aanpassingen van de originele 30-punts versie van de MMSE,28,33 en versies met lichte wijzigingen34–37 zijn goed bestudeerd in onze setting door verschillende groepen. De enige versies die door de auteursrechthebbende zijn goedgekeurd, zijn de oorspronkelijke 30-puntsversies 38,waarvan het gebruik meer aan te raden is omdat het gemakkelijker is om internationale vergelijkingen te maken.

Memory Impairment Screen (MIS)

de MIS is een korte test die de recall van 4 woorden evalueert, zowel vrije recall als semantische cued recall, met een niet-semantische afleidende taak tussen codering en recall. De score wordt berekend met een eenvoudige rekenkundige bewerking die een groter gewicht geeft aan vrije recall (2×+). In de oorspronkelijke versie in het Engels, gevalideerd in een community sample,39 een cut-off van 4 punten had 80% gevoeligheid voor het detecteren van dementie en 96% specificiteit. De gevoeligheid voor de diagnose van de ziekte van Alzheimer was groter (87%), zoals logisch is in een test die slechts geheugen beoordeelt. Het is gevalideerd in Spanje op drie eenheden die gespecialiseerd zijn in cognitieve stoornissen, 40-42 het verkrijgen van resultaten die vergelijkbaar zijn met die van de originele versie. Hoewel het in Spanje niet is onderzocht in monsters van de Gemeenschap of eerstelijnszorg, kan het a priori zonder problemen bij deze populaties worden gebruikt. Naast zijn geldigheid, vergelijkbaar met of beter dan die van de MMSE, zijn de belangrijkste voordelen ervan in het feit dat het zowel snel als gemakkelijk is, en zijn belangrijkste nadelen zijn dat het niet kan worden toegediend aan ongeletterde individuen en dat het alleen het geheugen beoordeelt.

Phototest

Phototest is een kort diagnostisch hulpmiddel, bestaande uit drie delen: het benoemen van 6 objecten, een eenvoudige mondelinge vloeitest (mannelijke en vrouwelijke eigennamen), en, ten slotte, het herinneren van de 6 initiële objecten, met zowel vrije als semantische cued recall. Het ondergaat een strikt proces van validatie: de resultaten van fase I43 en II44 zijn gepubliceerd en wijzen erop dat het nuttig is voor zowel de detectie van cognitieve stoornissen als dementie, met 88% gevoeligheid en 90% specificiteit voor een cut-off van 25/26. De belangrijkste voordelen zijn gebruiksgemak, beknoptheid (bijna 3min), en dat het niet wordt beïnvloed door het niveau van het onderwijs en het kan worden toegediend aan ongeletterde proefpersonen. Zoals in het geval van andere zeer korte tests, zoals de MIS-en de mondelinge vloeiingstest, kan het gebruik ervan geschikt zijn voor screening, maar het moet worden aangevuld met het gebruik van andere tests om een diagnose van dementie vast te stellen. De sheets en instructies zijn beschikbaar in het Spaans op de volgende website: http://www.fototest.es.

Clock Drawing Test

De Clock Drawing Test is een aantrekkelijke cognitieve taak die, in een zeer korte tijd (2–3min), aspecten zoals aandacht, remote memory, visuo-spatial ability, visuo-constructional praxis, en uitvoerende functies onderzoekt.De beknoptheid en het klinische nut ervan hebben sommige auteurs ertoe gebracht het voor te stellen als een ideale screeningsmethode voor dementie.46 De Kloktekenproef heeft echter twee nadelen: aan de ene kant wordt het geheugen niet beoordeeld, waardoor het ongeschikt is voor het opsporen van de ziekte van Alzheimer, en aan de andere kant is het slecht geaccepteerd en heeft het weinig geldigheid bij ongeletterde patiënten, die niet gewend zijn aan papier-en potloodtaken en die de test niet goed uitvoeren. Een andere kwestie heeft te maken met de verscheidenheid van scoringsmethoden, met maximaal 8 verschillende systemen die, ondanks het hebben van een hoge mate van correlatie,47,48 leiden tot enige verwarring onder artsen interpreteren. In onze instelling, heeft de versie die het best validated49 is een 92,8% gevoeligheidssnelheid en een specificiteitssnelheid van 93,5% voor de diagnose van dementie, met een cut-off van 6 van 10 in tekening op bestelling. Ondanks zijn beperkingen als screeningtest, is de kwalitatieve score klinisch zeer praktisch in de differentiële diagnose van dementie en staat de evolutie van de patiënt toe om te worden waargenomen.

Eurotest

De Eurotest,een bijwerking van de muntentest, 50, is gebaseerd op de kennis van de betrokkene over rechtsgeldige Munten en bankbiljetten. Het omvat taal, geheugen, berekening, capaciteit van abstractie en uitvoerende functie taken. Het werd ontworpen met de bedoeling om taalkundige, sociaal-demografische of culturele invloeden te overwinnen, en is geschikt voor gebruik met ongeletterde individuen. Het heeft een strikt validatieproces ondergaan met voorafgaande fasen,51 een multicentrische fase-II-studie, 52 en betrouwbaarheidsstudie,53 die bevredigende resultaten hebben opgeleverd.: 91% gevoeligheid en 82% specificiteit voor een cut-off van 20/21, met een hoge mate van Inter – en intra-rater betrouwbaarheid. Misschien is de grootste beperking die van de tijd die nodig is om het toe te dienen, ongeveer 8min, nauwelijks geschikt voor screening in de eerstelijnszorg.

korte Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

ook bekend als Pfeiffer ‘ s test,54 Het bestaat uit 10 items die oriëntatie, informatie, geheugen en eenvoudige berekening te beoordelen. Het is een snelle, eenvoudige test die kan worden toegediend aan ongeletterde patiënten, hoewel de resultaten worden beïnvloed door het niveau van de persoon cultuur; de Spaanse versie55 is van beperkt nut met een gevoeligheidsgraad van 85,9% en specificiteit van 78,9% voor een cut-off van 3 of meer fouten. Het wordt veel gebruikt in de eerstelijnszorg.

Hodkinson ’s Abbreviated Mental Test (AMT)

Hodkinson’ s test, met zijn korte, 10-punts versie die veel wordt gebruikt in het Verenigd Koninkrijk,56 kort probes oriëntatie, lange termijn geheugen, en, in mindere mate, berekening en gezichtsherkenning. Het is snel en gemakkelijk te doen, maar wordt beïnvloed door het niveau van de persoon van de cultuur. In onze setting is het gevalideerd door twee groepen,57 en 58 met adequate prestaties in communautaire steekproeven,zij het met een zekere methodologische beperking.

Memory Alteration Test (M@T)

De Memory Alteration Test is een innovatieve test die is ontworpen en gevalideerd voor de detectie van milde, amnesische, cognitieve stoornissen en de ziekte van Alzheimer in de beginfasen.59,60 het beoordeelt episodisch en semantisch verbaal geheugen, waarvan de afzonderlijke analyse aanvullende informatie verstrekt, gezien het feit dat veranderd episodisch geheugen helpt bij het onderscheiden van proefpersonen met milde amnesische cognitieve stoornis van controles, terwijl semantische geheugenveranderingen milde cognitieve stoornis van de ziekte van Alzheimer onderscheiden. Onder de voordelen zijn de beknoptheid en eenvoud van toediening, evenals goede geldigheid voor het onderscheiden van zowel milde amnesie cognitieve stoornis en de ziekte van Alzheimer. Het nut ervan als screeningsinstrument voor dementie in het algemeen is niet beoordeeld, hoewel wordt aangenomen dat het niet zo goed zal zijn, zoals bij andere tests die alleen geheugen evalueren. Zijn belangrijkste bijdrage is waarschijnlijk de vroege opsporing van de milde amnesic cognitieve stoornis in eerstelijnszorg.

andere screeningstests

zeer korte tests die in andere landen worden gebruikt, maar die zijn niet gevalideerd in onze setting, zoals de Mini-Cog61 (die het terugroepen van drie woorden en het tekenen van een klok onderzoekt), en de Gpcog (General Practitioner Assessment of Cognition)62 zijn niet in dit overzicht opgenomen. Beide zijn zeer kort en hebben een goede discriminerende validiteit aangetoond. Korte tests beginnen ook te worden ontworpen voor de vroege opsporing van dementie in speciale situaties, zoals in de ziekte van Parkinson.

Self-reported tests

vroege resultaten van de validatie van een nieuwe test, de TYM (Test Your Memory) zijn onlangs gemeld.64 de auteurs voerden deze test uit in de wachtkamers van een Geheugenkliniek in het Verenigd Koninkrijk, zonder deelname van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. De rol van de arts was beperkt tot het interpreteren van de door de proefpersonen ingeleverde resultaten. De TYM is een korte test (ongeveer 5min) die verschillende cognitieve gebieden onderzoekt en toonde betere statistische parameters in deze studie dan de MMSE. Ongetwijfeld is het belangrijkste voordeel van de test dat het geen tijd kost, hoewel het niet zonder nadelen is, zoals de invloed van het cultuurniveau van de persoon; het kan niet worden genomen door ongeletterde mensen; het heeft een groot aantal vals-positieve, en het is onmogelijk om te bepalen hoeveel hulp de patiënt heeft gekregen bij het nemen van het. Tot slot wordt verwacht dat de test onmiddellijk voorafgaand aan een medisch consult wordt uitgevoerd, maar de term “zelfrapportage” kan leiden tot verwarring en een willekeurig gebruik via Internet, waar sites al beginnen te verschijnen die “de mogelijkheid bieden om uit te vinden of je Alzheimer hebt”, door middel van instrumenten zonder enige vorm van wetenschappelijke validatie.65 een positief resultaat van dit soort tests kan tot veel angst leiden en aanleiding geven tot onnodig overleg. Niettemin, we zijn waarschijnlijk geconfronteerd met de eerste van een reeks van zelf-gerapporteerde cognitieve tests. Bij wijze van voorbeeld is reeds een elektronische versie van het MIS voorgesteld.

informanten gerichte vragenlijsten

bij het diagnosticeren van dementie is het van essentieel belang te beschikken over informatie die wordt verstrekt door een persoon die dicht bij de patiënt staat en die de belangrijkste klinische kenmerken kan beschrijven of bevestigen. Patiënten zijn vaak niet op de hoogte van hun symptomen of minimaliseren ze, en het is de familielid die kan informeren over de werkelijke relevantie van het probleem. Om deze reden, tests gericht op informanten leveren zeer nuttige, aanvullende informatie; sommigen van hen zijn zelfs gevalideerd als hulpmiddelen voor het screenen van dementie, zonder het gebruik van cognitieve tests. In onze omgeving, de meest gebruikte is de “Test del Informador” (TIN, “Informants’ Test” in het Spaans; van de originele IQCODE in het Engels).67 Het bestaat uit een reeks vragen die worden beoordeeld van 1 tot 5, afhankelijk van de huidige situatie ten opzichte van die van 5 of 10 jaar eerder. Er is een lange versie van 26 vragen en een korte versie van 17 vragen met een grotere discriminerende kracht, die is gevalideerd in de Spaanse bevolking.68,69 het heeft superieure diagnostische prestaties bereikt dan de MMSE, zonder te worden beïnvloed door leeftijd, pre-morbide intelligentie, of het niveau van cultuur. Het nadeel, zoals met alle vragenlijsten die gericht zijn op mensen die dicht bij het onderwerp, is gerelateerd aan hoe betrouwbaar de informant eigenlijk is. Bovendien, de vragen en het scoren van de antwoorden hebben een lichte moeilijkheid; wat betekent dat het moet worden toegediend door een professional, met de daaruit voortvloeiende tijd betrokken (ongeveer 10–15min).

functionele schalen

een van de diagnostische criteria van DSM-IV voor dementie is dat de verandering van cognitieve functies een significante verslechtering van de sociale of beroepsactiviteit van het individu moet vertonen.70 de evaluatie van de activiteiten van het dagelijks leven is een kernvraag bij de zorg voor patiënten met dementie, zowel voor de diagnose ervan als bij het in kaart brengen van de evolutie ervan. In dit opzicht, zoals bij de korte tests, kunnen functionele schalen worden beschouwd als een onderdeel van de neurologische onderzoeken en vertegenwoordigen een gestructureerde manier om een deel van de geschiedenis van de patiënt te registreren. Afhankelijk van het soort activiteiten dat wordt beoordeeld, kunnen functionele schalen worden onderverdeeld in basic, instrumental of advanced. De meest nuttige voor de vroege opsporing van dementie zijn de instrumentele activiteiten van het dagelijks leven (Iadl), dat wil zeggen de activiteiten die nodig zijn voor het individu om in staat te zijn om te interageren in hun onmiddellijke leefsituatie en in hun gemeenschap. Ze zijn afhankelijk van de fysieke capaciteit van de persoon en, in grote mate, hun affectieve, cognitieve, en zelfs sociale omgeving.71 ze veranderen op basis van verschillende culturen, gemeenschappen, en de rollen die individuen hebben in hun gemeenschap en worden beïnvloed door het geslacht en de leeftijd van het onderwerp. De belangrijkste in onze omgeving zijn: huishoudelijk werk doen, maaltijden koken, telefoneren, gebruik maken van het openbaar vervoer, het beheren van hun eigen medicatie, het doen van de was of het doen van de boodschappen; deze IADL zijn vergelijkbaar in andere Europese landen.De belangrijkste instrumentele schalen die in het Spaans zijn gevalideerd, zijn weergegeven in Tabel 2.