Opties voor tweede trimester beëindiging

Dr. Perry is een Fellow in gezinsplanning aan het University of Illinois Hospital and Health Sciences System, Chicago.Harwood is de Residency Program Director van het Cedars-Sinai Medical Center Department of Obstetrics and Gynecology, Los Angeles, Californië.

geen van de auteurs heeft een belangenconflict om te rapporteren over de inhoud van dit artikel.

ongeveer 1,2 miljoen geïnduceerde abortussen worden elk jaar uitgevoerd in de Verenigde Staten; 8% komt voor in het tweede trimester van de zwangerschap en 1.3% treedt op na een zwangerschap van 21 weken of later (figuur).1 medische vooruitgang heeft hoge morbiditeit procedures (zoals intra-vruchtwater hypertone zoutoplossing en hysterotomie) vervangen door veiligere en effectievere methoden, waaronder dilatatie en evacuatie (D&E) en medische abortus (arbeidsinductie). Hoewel moderne methoden van abortus in het tweede trimester hebben lage morbiditeit over het algemeen, risico ‘ s van het tweede trimester abortus zijn hoger dan die in het eerste trimester en toenemen met het vorderen van de zwangerschapsduur.Abortus in het tweede trimester brengt ook hogere financiële kosten met zich mee voor individuen, medische instellingen en de samenleving. Abortus in het tweede trimester blijft een noodzakelijke procedure ondanks hogere risico ‘ s en kosten in vergelijking met procedures in het eerste trimester als gevolg van vooruitgang in de prenatale diagnose; verminderde toegang tot tijdige, vroege abortuszorg; en medische complicaties van de zwangerschap in het tweede trimester.

Counseling

Counseling over zowel medische als chirurgische opties voor terminatie in het tweede trimester is fundamenteel voor het behoud van de autonomie van de patiënt en het ondersteunen van de besluitvorming van de patiënt.2 vergeleken met medische abortus door arbeidsinductie is chirurgische d&E over het algemeen een korter proces dat onder diepere anesthesie wordt uitgevoerd en is meestal een poliklinische operatie. Medische abortus wordt meestal gedaan op een arbeid en levering eenheid, kan onvoorspelbaar zijn in timing, en maakt contact met de foetus als de patiënt dat wenst. Bij de keuze tussen deze twee methoden kiezen de meeste vrouwen D&E, ook voor abnormale zwangerschappen.2

De overgrote meerderheid van de vrouwen heeft geen psychologische gevolgen op lange termijn na abortus, maar kortdurend verdriet kan aanzienlijk zijn, vooral voor degenen die kiezen om een gewenste zwangerschap te beëindigen.3 middelen voor counseling moeten beschikbaar worden gesteld voor en na de abortus. Clinici moeten zich comfortabel voelen met het verstrekken van niet-directieve counseling voor zwangerschapsopties (abortus, adoptie, ouderschap), evenals de risico ‘ s en voordelen van beide abortusprocedures, met een begrip van speciale omstandigheden die de ene voorkeur boven de andere kunnen maken. Postabortale anticonceptie heeft het voordeel voor de volksgezondheid van het verminderen van herhaalde abortus.4 anticonceptiemogelijkheden moeten voorafgaand aan de procedure worden besproken, zoals hier beschreven.

opties voor behandeling

dilatatie en evacuatie (D&E). In de Verenigde Staten komt 95% van de abortussen in het tweede trimester voor met D& E.1 D&e omvat de bereiding van de baarmoederhals met osmotische dilatatoren of farmacologische middelen om een veilige dilatatie te bereiken die voldoende is om de tang in de baarmoederholte te laten komen om de producten van de conceptie te verwijderen. Cervicale voorbereiding kan worden gedaan over uren of meerdere dagen, afhankelijk van de zwangerschapsduur en klinische scenario.

osmotische dilatoren bleken het risico op cervicale laceratie te verminderen.5 twee soorten osmotische dilators zijn beschikbaar in de Verenigde Staten: laminaria, die zijn gemaakt van gedehydrateerde laminaria japonica en L. digitata zeewier, en Dilapan-S, dat is een synthetische polyacrylaat-gebaseerde hydrogel. Ofwel kan worden ingebracht in het cervicale kanaal, en in de loop van uren absorberen cervicale vocht en toename van de diameter. Dilapan bereikt een maximale diameter na 6 uur, terwijl laminaria 12 tot 24 uur na plaatsing blijven uitzetten. Hoewel elke Dilapan kost meer dan $ 2 meer dan laminaria ($5,58 vs $ 3,25), ongeveer de helft van het aantal nodig zijn om dezelfde hoeveelheid cervicale dilatatie door laminaria te bereiken.6,7 een 2010 Cochrane review vond geen superioriteit van een type osmotische dilator over de andere.8 er zijn geen gepubliceerde richtlijnen over het aantal osmotische dilators dat nodig is of de tijd die nodig is voor cervicale voorbereiding, hoewel het wordt aanbevolen dat naarmate de zwangerschapsduur toeneemt, een groter aantal dilators voor een langere tijd wordt gebruikt.9

cervicale bereiding kan ook worden bereikt met behulp van farmacologische middelen, namelijk de prostaglandine E1 analoog misoprostol, die cervicale rijpingseigenschappen heeft in het tweede trimester vergelijkbaar met die voor een term zwangerschap.Hoewel is aangetoond dat osmotische dilators een grotere mate van dilatatie veroorzaken dan misoprostol, zijn de proceduretijden en de mate van complicatie in het vroege tweede trimester (14-16 wk) gelijkwaardig.8 de voordelen van cervicale voorbereiding met misoprostol in vergelijking met osmotische dilators omvatten het vermijden van een extra procedure, lagere kosten, geen behoefte aan een opgeleide provider, en een sneller effect.

de richtlijnen van de Society of Family Planning (SFP) stellen dat misoprostol kan worden gebruikt in plaats van osmotische dilators bij een zwangerschap van minder dan 16 weken met een laag risico op cervicale of uteriene letsels. Misoprostol kan ook als toevoeging aan osmotische dilators in patiënten meer dan 19 weken zwangerschap worden beschouwd omdat het de behoefte aan extra mechanische dilatatie kan verminderen.9 Hoewel er gepubliceerde proeven op verschillende protocollen zijn, bestaat er geen consensus over de optimale timing, route, en dosering van misoprostol als aanvulling op osmotische dilators.

de D&e procedure wordt meestal uitgevoerd onder matige (“bewuste”) sedatie, maar kan worden uitgevoerd met minimale sedatie voor algemene anesthesie, of lokale of regionale anesthesie. Op het moment van de operatie worden de dilators verwijderd en de producten van de conceptie worden verwijderd met een combinatie van Tang en zuigkracht. Intraoperatieve echografie (U/S) vermindert de snelheid van baarmoederperforatie, ten minste in de trainingsomgeving.11 profylactische antibiotica verminderen het risico op infectie bij abortus in het eerste trimester, en SFP beveelt routine antibiotische profylaxe aan voor alle chirurgische abortussen in het eerste en tweede trimester.Eén effectief regime is 100 mg doxycycline vóór abortus en 200 mg na abortus.Inductie van het overlijden van de foetus wordt niet routinematig aanbevolen vóór de abortus vanwege het verhoogde risico op maternale schade en het ontbreken van bewezen voordelen.14

arbeidsinductie. De arbeidsinductie in het tweede trimester is stimulatie van baarmoedercontracties om het foetus en de placenta te verdrijven gebruikend medische agenten; misoprostol wordt het meest meestal gebruikt in de Verenigde Staten. Het Misoprostol doseren voor arbeidsinductie varieert per trimester. Hogere doses zijn nodig in het tweede trimester in vergelijking met termijnzwangerschappen. De SFP richtlijnen adviseren 400 mcg misoprostol om de 3 uur als de meest efficiënte dosis die bijwerkingen beperkt.15 vaginale en sublinguale toedieningswegen zijn werkzamer dan orale, en beperkte aanwijzingen ondersteunen buccale toediening.15-18 één gerandomiseerde proef gebruikte 400 mcg buccal misoprostol als herhaalde dosissen na een vaginale ladingsdosis; wanneer vergeleken bij herhaalde vaginale dosissen misoprostol, dat regime gelijke inductie-aan-abortietijden had.

de toevoeging van mifepriston aan het misoprostol-regime voor inductie verhoogt de werkzaamheid en verlaagt de inductie-tot-abortus tijd. Mifepristone is synthetische steroïden die concurrerend aan progesteronereceptoren binden, en schijnt ook om myometrial gevoeligheid aan misoprostol te verhogen.19 het beleid van mifepristone 24 tot 48 uren vóór misoprostol vermindert de gemiddelde inductie keer met tot 45%, en men heeft voorgesteld dat het gebruik van toegevoegde mifepristone inductie een dagprocedure kon maken.20

vergelijkende risico ‘ s van D&e versus arbeidsinductie

abortus in het tweede trimester met medische of chirurgische middelen is veilig en heeft een lager sterftecijfer dan dat van voortgezette zwangerschap.Uit een Cochrane review bleek dat grote en kleine complicaties minder vaak voorkwamen met D&e vergeleken met arbeidsinductie (odds ratio 0,12).22 een gerandomiseerde gecontroleerde proef die de 2 methoden vergelijkt, is tot op heden niet haalbaar geweest, deels omdat vrouwen de voorkeur geven aan keuze boven gerandomiseerd worden.

complicaties van D&e omvatten cervicale laceratie (0% -1%), baarmoederperforatie (0,25% -0,4%), bloeding (0,85% -2,1%), infectie en bewaarde producten van de conceptie.9,24 morbiditeit van D&e neemt toe met toenemende zwangerschapsduur. D&E verhoogt het risico van vroegtijdige bevalling bij toekomstige zwangerschappen niet.9,25 de meest voorkomende complicatie van medische abortus in het tweede trimester is behouden placenta, die wordt geschat op een tarief van 15% tot 50%.15 SFP richtlijnen raden routinematige placenta verwijdering na een vooraf bepaalde periode van tijd en verwacht beheer voor maximaal 4 uur heeft geen ernstige bijwerkingen.Andere complicaties van medische abortus zijn bloedingen waarvoor transfusie nodig is (<1%), infectie (2,6%) en mislukte abortus.

overwegingen voor de behandeling

verschillende veel voorkomende aandoeningen kunnen het procedureplan of de voorbereiding beïnvloeden, waaronder eerdere keizersnede, abnormale placentatie, toenemende zwangerschapsduur en obesitas. Een of meer eerdere keizersnede leveringen is geen contra-indicatie voor chirurgische of medische beëindiging, of misoprostol gebruikt als een aanvulling op osmotische dilator plaatsing. Een geschiedenis van 2 of meer eerdere keizersnede bevallingen verhoogt de risico ‘ s van zowel chirurgische als medische abortus in het tweede trimester. In een retrospectief overzicht van bijna 3000 D&Es, werd een geschiedenis van 2 of meer keizersnede leveringen geassocieerd met 7,4-voudige verhoogde kans op belangrijke complicatie, maar er werd geen toename geassocieerd met één eerdere keizersnede.Een meta-analyse schatte het risico op uterusruptuur geassocieerd met arbeidsinductie na één keizersnede op 0,4%.

bij zwangerschappen die gecompliceerd zijn door placenta previa of accreta, wordt chirurgische beëindiging aanbevolen in plaats van inductie van de bevalling. Placenta accreta vormt soortgelijke risico ‘ s in het tweede trimester als in een termijn zwangerschap, en kan worden geassocieerd met massale bloeding. Wij adviseren gedetailleerde preoperatieve planning en voorbereiding op mogelijke bloeding, met inbegrip van meer invasieve procedures, wanneer abnormale placentatie wordt vermoed. Andere speciale overwegingen voor abortus in het tweede trimester worden beschreven in de tabel.28-33

Follow-up en anticonceptie

Postabortionele zorg dient ook de beoordeling van emotioneel welzijn, lichamelijk herstel en toekomstige zwangerschapsplannen te omvatten. Follow-up in 1 tot 4 weken wordt passend geacht, maar is niet op bewijs gebaseerd.Omdat de ovulatie al 3 weken na de abortus kan plaatsvinden, dient echter zo snel mogelijk na de beëindiging van de zwangerschap met anticonceptie te worden begonnen, tenzij zwangerschap gewenst is.35 gecombineerde hormonale methoden, progestin-alleen pillen, en injectables kunnen onmiddellijk worden gestart, en hebben een Amerikaanse medische criteria Categorie I rating (geen beperking) voor gebruik na het tweede trimester abortus.36

veel onderzoek naar postabortus anticonceptie heeft zich gericht op de onmiddellijke plaatsing van een intra-uteriene huls (spiraaltje). (Zie” Leveraging long-acting reversible contraceptives (LARC ‘s)” in het December 2012 nummer van Contemporary OB/GYN.) De Amerikaanse medische toelatingscriteria voor anticonceptiegebruik stellen dat de voordelen van IUD plaatsing na het tweede trimester abortus over het algemeen opwegen tegen de risico ‘ s.Het belangrijkste risico van IUD plaatsing in het tweede trimester is een verhoogde mate van uitzetting in vergelijking met interval plaatsing, die kan worden verminderd door gebruik van U/S begeleiding.De risico ‘ s van perforatie en infectie zijn niet verhoogd met onmiddellijke plaatsing.Bij gebruik van intraprocedural U/s kunnen ook contraceptieve implantaten worden geplaatst op het moment van de ingreep.Patiënten die na beëindiging van een abnormale zwangerschap opnieuw zwanger willen worden, kunnen baat hebben bij preconceptiebegeleiding met een genetische counselor of een maternaal-foetale medicijnspecialist.

samenvatting

D&E en arbeidsinductie zijn veilige en effectieve moderne methoden voor abortus in het tweede trimester. Wanneer we patiënten beide opties bieden, kiezen de meeste vrouwen D&E in plaats van arbeidsinductie. Artsen opgeleid hebben in D&e procedures is cruciaal voor het bieden van tijdige en veilige zorg voor onze patiënten.

om een PDF van deze patiëntenvoorlichting te downloaden, ga naar www.contemporaryobgyn.net/after_D_and_E.pdf

1. Pazol K, Creanga AA, Zane SB, et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Abortus surveillance — Verenigde Staten, 2009. MMWR bewaakt Summ. 2012;61:1–44.

2. Kerns J, Vanjani R, Freedman L, et al. Vrouwen ‘ s besluitvorming met betrekking tot de keuze van het tweede trimester beëindiging methode voor zwangerschapscomplicaties. Int J Gynaecol Verloskundige. 2012;116:244–248.

3. Adler NE, David HP, Major BN, et al. Psychologische reacties na abortus. Wetenschap. 1990;248:41–44.

4. Goodman s, Hendlish SK, Reeves MF, Foster-Rosales A. Impact of immediate postabortal insertion of intrauterine contraception on repeat abortion. Anticonceptie. 2008;78:143–148.

5. Schulz KF, Grimes DA, Cates W Jr. maatregelen om cervicale letsel te voorkomen tijdens zuig curettage abortus. Lancet. 1983;1:1182–1185.

6. HPSRx Enterprises, Inc. 2013. http://www.hpsrx.com/. Geraadpleegd Op 9 Oktober 2013.

7. Hern WM. Laminaria versus Dilapan osmotische cervicale dilators voor poliklinische dilatatie en evacuatie abortus: gerandomiseerde cohort vergelijking van 1001 patiënten. Am J Verloskundige Gynaecol. 1994;171:1324–1328.

8. Newmann SJ, Dalve-Endres A, Diedrich JT, et al. Cervicale voorbereiding voor tweede trimester dilatatie en evacuatie. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (8):CD007310.

9. Fox MC, Hayes JL; Society of Family Planning. Cervicale voorbereiding voor tweede trimester chirurgische abortus voorafgaand aan 20 weken van de zwangerschap. Anticonceptie. 2007;76:486–495.

10. Todd CS, Soler M, Castleman L, et al. Buccale misoprostol als cervicale voorbereiding voor het tweede trimester zwangerschapsafbreking. Anticonceptie. 2002;65:415–418.

11. Darney PD, Lieve RL. Routine intraoperatieve echografie voor tweede trimester abortus vermindert de incidentie van baarmoederperforatie. J Ultrasound Med. 1989;8:71–75.

12. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotica op het moment van geïnduceerde abortus: de zaak voor universele profylaxe op basis van een meta-analyse. Verloskundige Gynaecol. 1996; 87 (5 Pt 2): 884-890.

13. Levallois P, Rioux JE. Profylactische antibiotica voor zuigcurettage abortus: resultaten van een klinisch gecontroleerde studie. Am J Verloskundige Gynaecol. 1988;158:100–105.

14. Diedrich J, Drey E; Vereniging voor gezinsplanning. Inductie van foetale ondergang voor abortus. Anticonceptie. 2010;81:462–473.

15. Borgatta L, Kapp N; Society of Family Planning. Klinische richtlijnen. Abortus in het tweede trimester. Anticonceptie. 2011;84:4–18.

16. Bebbington MW, Kent N, Lim K, et al. Een gerandomiseerde gecontroleerde proef die twee protocollen voor het gebruik van misoprostol in midtrimester zwangerschapsbeëindiging vergelijkt. Am J Verloskundige Gynaecol. 2002;187:853–857.

17. Dickinson JE, Evans SF. Een vergelijking van orale misoprostol met vaginale misoprostol toediening in het tweede trimester zwangerschapsbeëindiging voor foetale abnormaliteit. Verloskundige Gynaecol. 2003;101:1294–1299.

18. Ellis SC, Kapp N, Vragpvoc O, Borgata L. gerandomiseerde trial of buccal versus vaginal misoprostol for induction of second trimester abortion. Anticonceptie. 2010;81:441–445.

19. Bygdeman M, Swahn ML. Progesteron receptor blokkering. Effect op uteriene contractiliteit en vroege zwangerschap. Anticonceptie. 1985;32:45–51.

20. Ngoc NT, Shochet T, Raghavan S, et al. Mifepristone en misoprostol die met misoprostol alleen voor tweede trimester abortus worden vergeleken: een gerandomiseerde gecontroleerde proef. Verloskundige Gynaecol. 2011;118:601–608.

21. Raymond EG, Grimes DA. De vergelijkende veiligheid van legale geà nduceerde abortus en bevalling in de Verenigde Staten. Verloskundige Gynaecol. 2012; 119 (2 Pt 1): 215-219.

22. Lohr PA, Hayes JL, Gemzell-Danielsson K. Surgical versus medical methods for second trimester induced abortion. Cochrane Database Syst Rev.2008;(1):CD006714.

23. Grimes DA. De keuze van het tweede trimester abortus methode: evolutie, bewijs en ethiek. Reprod Gezondheid Is Belangrijk. 2008; 16 (31 Suppl): 183-188.

24. Peterson WF, Berry FN, Grace MR, Gulbranson CL. Tweede trimester abortus door dilatatie en evacuatie: een analyse van 11.747 gevallen. Verloskundige Gynaecol. 1983;62:185–190.

25. Chasen ST, Kalish RB, Gupta M, et al. Obstetrische uitkomsten na chirurgische abortus bij > of = 20 weken zwangerschap. Am J Verloskundige Gynaecol. 2005; 193 (3 Pt 2):1161-1164.

26. Green J, Borgatta L, Sia M, et al. Interventietarieven voor placentaverwijdering na inductie-abortus met misoprostol. Anticonceptie. 2007;76:310–313.

27. Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT, Flett GM. Midtrimester medische beëindiging van de zwangerschap: een overzicht van 1002 opeenvolgende gevallen. Anticonceptie. 2004;69:51–58.

28. Frick AC, Drey EA, Diedrich JT, Steinauer JE. Effect van eerdere keizersnede op het risico van chirurgische abortuscomplicaties in het tweede trimester. Verloskundige Gynaecol. 2010;115:760–764.

29. Berghella V, Airoldi J, O ‘ Neill AM, et al. Misoprostol voor tweede trimester zwangerschapsbeëindiging in vrouwen met voorafgaande keizersnede: een systematische beoordeling. BJOG. 2009;116:1151–1157.

30. Bartlett LA, Berg CJ, Shulman HB, et al. Risicofactoren voor legale abortus-gerelateerde mortaliteit in de Verenigde Staten. Verloskundige Gynaecol. 2004;103:729-737.

31. Su LL, Biswas A, Choolani M, et al. Een prospectieve, gerandomiseerde vergelijking van vaginale misoprostol versus intra-vruchtwater prostaglandines voor midtrimester beëindiging van zwangerschap. Am J Verloskundige Gynaecol. 2005;193:1410-1414.

32. Kapp N, von Hertzen H. medische methoden om abortus in het tweede trimester te induceren. In: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al, eds. Behandeling van onbedoelde en abnormale zwangerschap: Uitgebreide Abortuszorg. West Sussex, Verenigd Koninkrijk: Wiley-Blackwell; 2009: 178-192.

33. Murphy LA, Thornburg LL, Glantz JC, et al. Complicaties van chirurgische beëindiging van de tweede trimester zwangerschap bij obese versus niet-obese vrouwen. Anticonceptie. 2012;86:402-406.

34. Espey E, MacIsaac L. anticonceptie en chirurgische abortus nazorg. In: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al, eds. Behandeling van onbedoelde en abnormale zwangerschap: uitgebreide abortuszorg. West Sussex, Verenigd Koninkrijk: Wiley-Blackwell; 2009: 209-210.

35. Lähteenmäki P, Ylöstalo P, Sipinen S, et al. Terugkeer van de ovulatie na abortus en na stopzetting van orale anticonceptiva. Fertil Steril. 1980;34:246–249.

36. Curtis KM. U. S. medical subsidiability criteria for contraceptive use, 2010. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5904a1.htm?s_cid=rr5904a1_e. Bijgewerkt 2010. Geraadpleegd Op 9 Oktober 2013.

37. Steenland MW, Tepper NK, Curtis KM, Kapp N. Intrauterine contraceptive insertion postabortion: a systematic review. Anticonceptie. 2011;84:447–464.

38. Drey EA, Reeves MF, Ogawa DD, et al. Inbrengen van intra-uteriene anticonceptiva onmiddellijk na het eerste en tweede trimester abortussen. Anticonceptie. 2009;79:397–402.