Orthostatische hypertensie: wanneer Pressorreflexen overcompenseren
samenvatting en inleiding
samenvatting
orthostatische hypertensieeen stijging van de bloeddruk bij het aannemen van een rechtop staande houdingis een ondergewaardeerd en ondergewaardeerd klinisch fenomeen. Er is momenteel geen algemeen aanvaarde definitie van klinische orthostatische hypertensie, aangezien de huidige definities in het kader van specifieke studies operationeel zijn. De onderliggende pathofysiologie wordt verondersteld om activering van het sympathische zenuwstelsel te impliceren, maar de daadwerkelijke etiologie wordt slecht begrepen. Orthostatische hypertensie wordt waargenomen in combinatie met een verscheidenheid aan andere klinische aandoeningen, waaronder essentiële hypertensie, dysautonomieën en diabetes mellitus type 2. Orthostatische hypertensie is in verband gebracht met een verhoogd optreden van stille cerebrovasculaire ischemie en mogelijk met neuropathie bij type 2 diabetes. Dus, waardering van de ware incidentie van orthostatische hypertensie, opheldering van de onderliggende pathofysiologie, en een begrip van potentieel effectieve behandelingsbenaderingen en de bijbehorende risico ‘ s en voordelen kunnen allemaal van grote klinische betekenis zijn. Orthostatische hypertensie is een aspect van hypertensie dat verder gericht onderzoek nodig heeft.
Inleiding
het is al lang bekend dat kleine minuut-tot-minuut fluctuaties in de bloeddruk optreden bij gezonde personen en dat vele factoren deze fluctuaties beïnvloeden. Misschien is het makkelijkst om te observeren de invloed van houding. Aanname van een rechtopstaande houding vanuit een ligfiets resulteert in een kleine maar meetbare daling van de systolische bloeddruk (SBP), voornamelijk als gevolg van een herverdeling van het bloedvolume naar de onderbuik, billen en benen onder invloed van de zwaartekracht. Bij de meeste mensen is deze bloeddrukdaling zeer licht en Vluchtig, omdat een hele reeks reactiemechanismen onmiddellijk bezig zijn om de bloeddruk te handhaven. Belangrijkste onder deze reacties is de baroreflex constellatie, waarin rek receptoren in de halsslagader in de nek, en belangrijke bloedvaten en structuren in de thorax, snel merken afname van de arteriële druk en centrale thoracale volume en leiden tot een gecoördineerde toename van de activiteit van het sympathische zenuwstelsel, afname van de activiteit van het parasympathische zenuwstelsel, en modulatie van cascades van hormonen. Deze wegen convergeren om de bloeddruk in een normaal individu door een brede waaier van houdingen te stabiliseren. Problemen ontstaan wanneer een van deze trajecten ongepast reageert. Het resultaat kan klinische betekenis hebben in de aanwezigheid of afwezigheid van openlijke symptomen.
de invloed van de lichaamshouding op de bloeddruk bij normale personen komt voort uit verstoringen veroorzaakt door de zwaartekracht bij de aanname van een rechtopstaande houding. De resulterende afname van het effectieve plasmavolume gaat gepaard met een lichte afname van de SBP, een lichte toename van de diastolische bloeddruk (DBP), een verhoogde hartslag en een toename van de circulerende spiegels van noradrenaline, epinefrine, actief plasmarenine, aldosteron en vasopressine. Bovendien nemen de snelheid van natriumreabsorptie en kaliumexcretie toe op het niveau van de nieren, zonder netto verandering in de plasma-osmolariteit. Deze reacties zijn voornamelijk een weerspiegeling van gecoördineerde activering van het sympathische zenuwstelsel en een afname van de activiteit van het parasympathische zenuwstelsel, beide gemedieerd door de baroreflex-route.
wanneer de bloeddruk in een klinische setting wordt gemeten, kan de meting worden beïnvloed door de focus en de verwachting van de persoon die de bepaling doet. Als de examinator blind is voor de echte bloeddruk (bijvoorbeeld wanneer een willekeurige-nul bloeddrukmeter wordt gebruikt) worden vaak grotere druk excursies gerapporteerd. Zowel orthostatische hypotensie als orthostatische hypertensie komen vaker voor wanneer de druk wordt gemeten door een geblindeerde waarnemer. Aangezien blinde registratie van de bloeddruk zelden wordt toegepast in een klinische setting, kan er sprake zijn van een wijdverbreide onderrapportage van beide soorten orthostatische veranderingen in de bloeddruk.
mogelijk het meest bekende klinische syndroom waarbij de baroreflex-responsroute betrokken is, is orthostatische hypotensie. Dit onderwerp is elders uitvoerig besproken en zal hier slechts kort worden besproken. Orthostatische hypotensie treedt op wanneer de verandering in de bloeddruk op aanname van een rechte houding inefficiënt wordt gecompenseerd. De objectieve fysieke bevinding is een daling van de bloeddruk van 20/10 mmHg. Orthostatische hypotensie is klinisch belangrijk wanneer de bloeddrukdaling gepaard gaat met symptomen van cerebrale hypoperfusie, waaronder duizeligheid of licht gevoel in het hoofd, visuele veranderingen, ongemak in het hoofd en de nek, vermoeidheid en frank syncope. De meest dramatische voorbeelden van orthostatische hypotensie worden waargenomen bij syndromen waarbij de effectorarm van de baroreflex, namelijk het autonome zenuwstelsel, faalt. Deze syndromen omvatten zuiver autonoom falen en veelvoudige systeematrofie (syndroom van Shy-Drager). Het is ook opmerkelijk dat een verscheidenheid aan farmacologische middelen, in het bijzonder antidepressiva en antihypertensiva, iatrogene orthostatische hypotensie kan veroorzaken en in eerste instantie moet worden uitgesloten bij het overwegen van een differentiële diagnose voor orthostatische hypotensie.
twee andere voorwaarden zijn het vermelden waard, omdat ze later zullen worden besproken. Baroreflex mislukking, die het verlies van afferente input in hersenstam bloeddrukcontrolecentra impliceert, en die vaak met feochromocytoom wordt verward, kan een component van orthostatische hypotensie impliceren. In tegenstelling tot puur autonoom falen of meervoudige systeematrofie zijn episodische tachycardie en labiele hypertensie echter prominente kenmerken bij baroreflex-falen. Het postural tachycardie syndroom (POTS) presenteert ook klinisch met symptomen van cerebrale hypoperfusie. Interessant, echter, deze stoornis vaker impliceert ofwel geen verandering in bloeddruk of orthostatische hypertensie van milde ernst.