periarticulaire dextrose prolotherapie in plaats van intra-articulaire injectie voor pijn en functionele verbetering van knieartritis

Inleiding

osteoartritis (OA) is een degeneratieve ziekte die zich voornamelijk manifesteert met pijnlijke gewrichten, gewrichtsstijfheid en verminderde functie.1 knie OA is momenteel een belangrijke oorzaak van invaliditeit bij volwassenen, 2 en steeds meer volwassenen hebben invaliderende OA ernstig van invloed op hun kwaliteit van leven.3 hoewel de exacte oorsprong van de pijn en handicap zijn niet duidelijk, verschillende pijngeneratoren in de gewrichtscapsule, ligamenten, synovium, bot, laterale meniscus, en periarticulaire ligamenten en pezen zijn betrokken.4 Huidige behandelingen van knie-OA omvatten geneesmiddelen, fysiotherapie en intra-articulaire injectie van steroïden of hyaluronzuur.

prolotherapie is een nieuw alternatief voor totale knie arthroplastie (TKA).5 Het omvat injectie van materialen in of buiten de gewrichtsruimte om herstel en functioneel herstel van zachte weefsels in het gewricht te starten. Intra-articulaire prolotherapiemiddelen kunnen proliferatie en regeneratie van beschadigd kraakbeenweefsel initiëren. Dextrose is nuttig geweest in prolotherapie van kniegewrichten en aangrenzende compartimenten. Andere traditionele die samenstellingen voor prolotherapie van knieoea worden gebruikt zoals niet-steroidal anti-inflammatory drugs( NSAID’ s), bloedplaatjes-rijk plasma, en botulinetoxine Type A zijn minder efficiënt.Bij patiënten met symptomatische knie-OA en laxiteit van de voorste kruisband resulteerden intermitterende dextrose-injecties in een significante verbetering van laxiteit, pijn, zwelling en bewegingsbereik van de voorste kruisband (ACL).7,8

verschillende onderzoekslijnen ondersteunen het gebruik van intra-articulaire knie-injectie voor interventie bij artritis.Echter, intra-articulaire injectie is nog steeds controversieel onder veel artsen vanwege de introductie van naalden in de articulaire capsule en mogelijke bijwerkingen. Hoewel recente rapporten over periarticulaire injectie genezende effecten op gewrichtsgewrichten of aangrenzende structuren hebben aangetoond,kunnen 10 modificaties van de technieken de effecten op de knie OA versterken. Neurofasciale (periarticulaire) prolotherapie omvat injecties rond periarticulaire sensorische zenuwen en vooral hun punten van fasciale penetratie, waar ze het onderhuidse vlak te bereiken.

in deze studie hebben we het periarticulaire Versus intra-articulaire injectie-effect geëvalueerd en vergeleken op het verlichten van pijn en het verbeteren van de invaliditeitsscores van knie-OA.

Objective

We probeerden het effect van periarticulaire versus intra-articulaire prolotherapie op pijn en invaliditeit te vergelijken bij patiënten met KNIEKOUDE.

methoden

De studie werd beoordeeld en goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Shahid Beheshti University of Medical Sciences. Alle procedures in deze studie waren in overeenstemming met de ethische normen van de institutionele en/of nationale onderzoekscommissie. Informatie over het onderzoek werd zowel mondeling als schriftelijk aan alle patiënten of hun begeleidende volwassene uitvoerig verstrekt. Zij hebben vóór opname in het onderzoek schriftelijk geïnformeerde toestemming gegeven. Het nummer van de klinische studie voor deze studie is IRCT2015102713364N3.

Patiëntselectie

in een gerandomiseerd klinisch onderzoek werden 104 patiënten met chronische KNIEKOUDE geïncludeerd als proefpersonen in de studie. De proefpersonen werden verdeeld in twee groepen op basis van willekeurige getallen die door een computer aan elke patiënt werden toegewezen. Intraarticulaire dextrose prolotherapie werd uitgevoerd in de ene groep en periarticulaire dextrose prolotherapie in de andere groep. De artsen die de medicijnoplossingen injecteerden en degenen die patiënten evalueerden tijdens follow-upbezoeken waren verschillend en waren blind voor de groepen van de proefpersonen. Alle demografische variabelen, met inbegrip van leeftijd, geslacht en body mass index (BMI) werden gemeten en geregistreerd in gespecificeerde datasheets.

inclusiecriteria waren patiënten met chronische OA ouder dan 50 jaar, graad 2 of hoger van OA gedocumenteerd door radiologische studies, ochtendstijfheid van <30 minuten en 3 maanden zonder respons op conservatieve therapie. De uitsluitingscriteria waren ernstige onderliggende ziekte, coagulopathie, voorgeschiedenis van reumatologische aandoeningen, diabetes of voorgeschiedenis van corticosteroïdentherapie, prolotherapie of intra-articulaire injectie in het afgelopen jaar, en indicatie voor chirurgische artroplastiek.

periarticulaire injectie

alle analgetica werden 48 uur voor de procedure en tot 2 weken na de procedure stopgezet. In intra-articulaire groep werden 8 mL van 10% dextrose en 2 mL van 2% lidocaïne geïnjecteerd via een infra-patellaire benadering door een 23G naald. De injectie werd 1 en 2 weken na de eerste injectie herhaald. In de periarticulaire groep werd 5 mL 1% lidocaïne en 5 mL 20% dextrose gemengd in een injectiespuit en werd 2,5 cc van de oplossing subcutaan geïnjecteerd op 4 punten rond de knie (figuur 1A) waar de periarticulaire zenuwen de gewrichtscapsule verlaten (figuur 1A). Twee punten waren gelegen op de bovenste laterale en mediale delen van het kniegewricht, een punt op een lijn mediale tot knie en een punt gelegen op het hoofd van fibula. De injectie werd fan-wise uitgevoerd door 2,5 mL geneesmiddeloplossing (5 mL van 1% lidocaïne en 5 mL van 20% dextrose) op elk punt met een 23G naald. De injecties werden 1 en 2 weken na de eerste injectie herhaald. Alle injecties werden door dezelfde arts uitgevoerd.

figuur 1 periarticulaire injectiepunten rond de knie (blauwe stippen) en gewrichtszenuwen van de linkerknie (rode lijnen)).

opmerkingen: a) acupunctuurpunten van periarticulaire injecties voor knieartritis in termen van het anteroposterior (B) en laterale (C) zicht.

pijn-en invaliditeitsmeting

na de injecties waren patiënten gepland voor follow-upbezoeken na 1, 2, 3, 4 en 5 maanden. Bij elk bezoek werd de visuele analoge schaal (VAS) voor pijn gemeten met een bereik van 0-100. De disability index werd gemeten met behulp van de Western Ontario en McMaster universiteiten artrose Index (WOMAC) score bij elk bezoek, bereik van de beweging, en de tevredenheid van de patiënt. In de Womac-score wordt de moeilijkheidsgraad voor verschillende bewegingen geclassificeerd op basis van de volgende schaal: 0 = Geen, 1 = licht, 2 = matig, 3 = Zeer en 4 = extreem moeilijk.

statistische analyse

statistische berekeningen werden uitgevoerd met behulp van SPSS 22 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). De parametrische variabelen werden gepresenteerd als gemiddelde±SD en werden geanalyseerd door een Student t-test of een Mann-Whitney test; niet-parametrische variabelen werden geanalyseerd door chi-kwadraat of Fisher ’s exacte test, met p<0,05 beschouwd als statistisch significant. De steekproefgrootte werd geschat gebruikend de software van de steekproefgrootte calculator met 95% betrouwbaarheidsinterval, p = 0,05 en macht van 80%.

resultaten

in deze studie werden 110 patiënten geïncludeerd, maar 5 patiënten in de periarticulaire groep en 1 patiënt in de intra-articulaire groep werden uitgesloten, en 104 patiënten bleven tot het einde van de studie. Leeftijd, geslacht, gewicht, lengte en BMI van patiënten verschilden niet significant tussen twee groepen (Tabel 1).

Tabel 1 demografische variabelen van patiënten in beide groepen

opmerking: gegevens weergegeven als n , gemiddelde ± sd, of n (%).

Afkorting: BMI, body mass index.

Pain score

The VAS score was significantly lower in the periarticular group compared with the intra-articular group at 2 (p=0.001), 3 (p=0.001), 4 (p=0.001), and 5 months (p=0.001), but not at 1 month (p=0.22; Figure 2).

Figure 2 Pain score (VAS) in the periarticular and intra-articular injection groups. Abbreviation: VAS, visual analog scale.

WOMAC-Score

verschillende aspecten van de Womac-score werden vergeleken tussen de twee groepen met behulp van variantieanalyse (ANOVA) en Bonferroni-tests. Het moeilijk opstaan uit zitten was significant verbeterd in zowel de periarticulaire als intra-articulaire groepen 5 maanden na injectie (p<0,05). De verschillen tussen twee groepen waren echter op geen enkel moment significant (Figuur 3). Ochtendstijfheidsscore (ontwaken) was significant verbeterd in zowel de periarticulaire als de intra-articulaire groepen vanaf het bezoek van 1 maand (p<0,05), maar het was op geen enkel moment tijdens het onderzoek significant verschillend tussen peri-en intra – articulaire groepen (Figuur 3).

Figuur 3 vergelijking van stijgingsduur en ontwakingstijd van stijfheid in de periarticulaire en intraarticulaire injectiegroepen.

opmerkingen: Y-assen in waarschijnlijkheid, zoals gemeten door Mann-Whitney u-test.

Pijnperiode, gewrichtsblokkering en gewrichtsbeperking scores waren allemaal verbeterd in beide groepen in elk van de bezoeken van 1-5 maanden; echter, gewrichtsblokkering was meer verbeterd in de intra-articulaire groep in vergelijking met de periarticulaire groep. Pijn was significant verbeterd in de periarticulaire groep van 3,7±0,8 bij het eerste bezoek tot 1,8±0,9 bij het vijfde bezoek en in de intra-articulaire groep van 3,6±0,4 bij het eerste bezoek tot 2,8±0.Vijf bij het vijfde bezoek. De pijnperioden waren significant lager in de periarticulaire groep in vergelijking met de intra-articulaire groep op alle tijdstippen. Joint locking score was significant hoger in de periarticulaire groep dan in de intra-articulaire groep op alle tijdstippen (p<0,05). De score voor gewrichtsbeperking was significant lager op alle tijdstippen in de periarticulaire groep in vergelijking met de intra-articulaire groep (p<0,05; Figuur 4).

Figuur 4 vergelijking van de pijnperiode en gewrichtsblokkering en-beperking in de periarticulaire en intraarticulaire injectiegroepen.

opmerkingen: Y-assen in waarschijnlijkheid, zoals gemeten door Mann-Whitney u-test.

moeilijkheden bij gewoon lopen, trapklimmen, normale activiteiten en onderliggende pijnscores waren allemaal verbeterd in beide groepen van de bezoeken van 1 tot 5 maanden. Moeite met lopen was niet significant verschillend tussen de peri-en intra-articulaire behandelgroepen op enig moment, inclusief de tijdpunten van 4 (p=0,54) en 5 (p=0,66) maanden. Hoewel de moeilijkheden bij het trappenklimmen ook niet significant verschilden tussen peri – en intraarticulaire groepen op enig moment (p>0,05), waren de problemen met gewone activiteiten in de periarticulaire groep significant lager in vergelijking met de intraarticulaire groep op alle tijdstippen (p<0,05). De gemiddelde pijn geassocieerd met liggen was significant hoger in de periarticulaire groep versus de intra-articulaire groep op alle tijdstippen (p<0,05; Figuur 5).

Figuur 5 vergelijking van moeilijkheden bij het lopen, trappenklimmen, gewone activiteitsproblemen en ligpijn in de periarticulaire en intra- – articulaire injectiegroepen.

opmerkingen: Y-assen in waarschijnlijkheid, zoals gemeten door Mann-Whitney u-test.

moeilijkheden bij het lopen op een vlakke, gladde ondergrond, traplopen, evenals pijn in het zitten en staan werden allemaal verbeterd in beide groepen tijdens de bezoeken van 1-5 maanden. De moeilijkheid om op een vlak oppervlak te lopen was significant hoger in de periarticulaire groep in vergelijking met de intra-articulaire groep op alle tijdstippen (p<0,05). De moeilijkheid om trappen te beklimmen was significant hoger bij 2 (p=0,008) en 3 maanden (p=0,011) in de periarticulaire groep in vergelijking met intra-articulaire groep, maar niet bij 4 (p=0.163) en 5 (p=0,078) maanden. De pijn in zitten en staan was significant hoger in de periarticulaire groep in vergelijking met de intra-articulaire groep op alle tijdstippen (p<0,05; Figuur 6). De pijn bij het lopen op vlakke oppervlakken, traplopen, zitten en staan werd in beide groepen significant verbeterd tijdens alle follow-up tijdpunten (Figuur 6).

Figuur 6 vergelijking van lopen op een glad oppervlak, trappen op en af gaan, zitten en staan in de periarticulaire en intra-articulaire injectiegroepen.

opmerkingen: Y-assen in waarschijnlijkheid, zoals gemeten door Mann-Whitney u-test.

discussie

in onze studie toonde prolotherapie met dextrose periarticulaire injecties rond het kniegewricht vermindering van pijn en invaliditeit van knie-OA vergelijkbaar met die geassocieerd met intra-articulaire injecties. Zowel peri – als intra-articulaire prolotherapiepatiënten vertoonden na 5 maanden follow-up verminderde pijn en invaliditeit van KNIEKOUDE. Interessant is dat periarticulaire prolotherapie in sommige opzichten betere effecten had op pijnscores (VAS) en invaliditeitsscores (WOMAC).

periarticulaire prolotherapie vertoonde superieure effecten op de genezing van kniebeperkingen en Womac score vergeleken met intra-articulaire injecties. De pijnscore was significant lager bij 1-, 2-, 3-, 4-, en bezoeken van 5 maanden in de periarticulaire groep vergeleken met de intra-articulaire groep. Periarticulaire injecties zijn gesuggereerd in enkele recente rapporten voor pijnstillend effect na TKA.11 periarticulaire injecties kunnen de vereisten voor patiëntgecontroleerde analgesie aanzienlijk verminderen en de tevredenheid van de patiënt na TKA verbeteren.In een andere recente studie dan deze meldingen bij TKA, vertoonde periarticulaire injectie adjuvante effecten op intra-articulaire prolotherapie. De periarticulaire injectie van lidocaïne-corticosteroid verbeterde de klinische doeltreffendheid van intra-articulair hyaluronzuur alleen in patiënten met knieoea en kan als een nuttige adjunctive behandelingsmodaliteit worden beschouwd.Aan de andere kant zijn intra-articulaire injecties in eerdere studies niet gemeld. Intra-articulaire injecties met hyaluronzuur hebben slechts kleine effecten in vergelijking met intra-articulaire placebo-injectie. Uit een systematisch onderzoek is gebleken dat de intra-articulaire effecten mogelijk zijn overschat.

terugkeer van de kniefunctie is ook een belangrijk onderdeel van elke behandelingsmodaliteit voor knie-OA. Periarticulaire prolotherapie in onze studie toonde helende effecten in vele aspecten van de kniefunctie die duidelijker waren dan met intra-articulaire prolotherapie. Dit helende effect werd vooral waargenomen bij actieve bewegingen, waaronder lopen op vlakke oppervlakken en op-en afgaande trappen. De precieze moleculaire doelwitten die verantwoordelijk zijn voor het effect van periarticulaire prolotherapie moeten nog worden opgehelderd. Periarticulaire injecties rond het kniegewricht ontsteken de ontstekingsreactie in de buurt van gezamenlijke capsule. De infiltratie van ontstekingscellen en cytokines naar het periarticulaire gebied kan de bloedperfusie in het capsulaire gewricht verbeteren, voeding aan het kraakbeenweefsel verhogen en regeneratie verbeteren. Hypertone dextrose is verondersteld om de genezing van chronisch gewond peri – en intra-articulair weefsel te stimuleren door het verhogen van inflammatoire cytokines.15 andere potentiële mechanismen die zijn voorgesteld omvatten het stimuleren van de release van groeifactoren ten gunste van zachte weefsels genezing en positieve neurale effecten.16,17 Volumeuitbreiding van lokaal weefsel kan ook weefselniveau-effecten veroorzaken.Een ander voorgesteld mechanisme voor periarticulaire prolotherapie is neurale prolotherapie (NPT), dat is gebaseerd op de behandeling van neurogene ontsteking en neuronale schade gerelateerd aan de hypothese van Pybus et al,19 die vezel C transmissie van diepe pijn signalen van kniegewricht, ligamenten en pezen beschreven, zoals vaak wordt gezien bij OA. Antegrade zenuw transmissie veroorzaken pijn perceptie in de hersenen, terwijl de omgekeerde zenuwimpulsen reizen naar de bloedvaten waar stof P en calcitonine gen-gerelateerde peptide (CGRP) worden vrijgegeven, waardoor zwelling en pijn. Twee decennia later, Lyftogt20 gebruikt hetzelfde concept en behandelde gewrichtspijn en zwelling in OA door het remmen van neurogene ontsteking met dextrose prolotherapie.NPT wordt met wekelijkse intervallen net onder de huid toegediend in de buurt van de subcutane zenuwen.21

de plaatsen van injectiepunten werden geselecteerd op basis van Hilton ‘ s law and chronic constitutional injury (CCI) injectiepunten (figuur 1A) die eerder werden geïntroduceerd.22 volgens de acupunctuurplaatsen die in de figuren 1B en C voor knieartritis zijn afgebeeld, worden de triggerpunten geselecteerd voor injectie van dextrose. Deze trigger punten worden geaccepteerd in acupunctuur als de belangrijkste punten van pijn controle in knie OA. Het begrip dat deze acupunctuurplaatsen het helende effect in capsulair kraakbeen impliceren is hypothetisch en dit is één van de eerste studies die over gebruik van deze methode rapporteren.

Intra-articulaire injecties en puncturen van de gewrichtscapsule zijn onderwerp van voortdurende discussie over de behandeling van KNIEKOUDE vanwege bezorgdheid over bijwerkingen en het risico op infectie. Hemartrose en post-injectie pijn zijn andere mogelijke bijwerkingen. De periarticulaire methode vermijdt capsulaire injectie en de bijwerkingen, die een extra modaliteit voor pijnbeheersing in knie OA geeft. Beperkingen van deze studie omvatten de noodzaak om toestemming van de patiënt te verkrijgen en ook de noodzaak van een langere tijd voor follow-up en patiënten’ naleving van follow-up bezoeken. Zowel vas-als WOMAC-scores zijn subjectieve schalen en afhankelijk van individuele percepties en zijn daarom geen objectieve meting, die een beperking van de studie zou kunnen zijn.

conclusie

periarticulaire prolotherapie verbetert significant sommige aspecten van pijn en invaliditeit van knie-OA vergelijkbaar met intra-articulaire injecties. Bovendien vermijden periarticulaire injecties risico ‘ s die inherent zijn aan intra-articulaire injecties. Toekomstige studies kunnen bepalen of er synergistische effecten van prolotherapie zijn na zowel intra – als periarticulaire injecties op verschillende tijdstippen.

openbaarmaking

De auteurs melden geen belangenconflicten in dit werk.