PMC
discussie
in dit geval, ondanks het verdwijnen van postoperatieve chirurgische plaats infectie (SSI), waaronder een epiduraal abces, hersenoedeem en uitwendige zwelling vorderden geleidelijk na het verwijderen van de botflap en werden uiteindelijk verbeterd door cranioplastiek. Het onderhavige geval is uniek in het volgende opzicht: gelokaliseerd hersenoedeem en uitwendige zwelling vorderden langzaam na het verwijderen van de botklep. Ook al bleef het hersenoedeem bestaan, het verdween kort na cranioplastiek. Voor zover wij weten zijn er geen vergelijkbare gevallen beschreven.
vertraagde zwelling van de hersenen als gevolg van verstoringen in de CSV-circulatie zoals hydrocephalus of subdurale effusie is een veel voorkomende complicatie na een decompressieve craniectomie en ontwikkelt zich voornamelijk na malabsorptie van de CSV of geblokkeerde CSV-flow.1345de incidentie wordt gemeld op 0 tot 88,2%, afhankelijk van de verschillende definities in elk onderzoek.3subdurale effusie, indien aanwezig, ontwikkelt zich gewoonlijk binnen 1 maand na craniectomie, en hydrocephalus waarvoor een ventriculoperitoneale shunt nodig is, indien aanwezig, vindt meestal plaats tussen 1 en 6 maanden.Omdat computertomografie/MRI geen vergroting van de ventrikels of subdurale vochtophoping voor en na cranioplastiek aan het licht bracht, werd in het onderhavige geval niet vermoed dat de aanwezigheid van verstoring van de liquor de oorzaak was van de vertraagde zwelling van de hersenen.
hersenoedeem wordt voornamelijk ingedeeld in vasogeen oedeem en cytotoxisch oedeem.7vasogeen oedeem is in dit geval waarschijnlijker dan cytotoxisch oedeem het type oedeem, rekening houdend met de beeldvormingsbevindingen en het reversibele klinische verloop. Om het even welke neurochirurgische procedures kunnen de structuren die de chirurgische plaats omringen beà nvloeden en kunnen het vasculaire endotheel beschadigen, leidend tot capillaire lekkage en de verstoring van de bloed–hersenbarrière.8craniectomie, in het bijzonder, releases intracraniale druk naar buiten door een defect in de schedel en kan leiden tot uitbreiding van de extracellulaire ruimten met een daaruit voortvloeiende vermindering van de druk in het interstitiële vocht, ten slotte het bevorderen van oedeem vorming.910Once de hersenen zwelt extern door het defect samen met progressie van hersenoedeem, compressie van corticale aderen kan worden veroorzaakt door scheren en drukkrachten tussen de dural edge en hersenweefsel.11dus, veneuze congestie in het hernia deel van de hersenen kan worden gevolgd door een vicieuze cirkel van hersenoedeem.
In tegenstelling tot de zelfbeperkende aard van het acute stadium van oedeem, wijst het feit dat oedeem en uitwendige zwelling consistent verder gingen dan de subacute fase op de aanwezigheid van een ander type pathogenese van oedeem, zoals adhesie. De omvang van chirurgische plaats adhesie tussen het binnenoppervlak van de dura en het Pia-arachnoïd membraan wordt direct beïnvloed door dural sluiting methoden en de postoperatieve toestand van het chirurgische gebied.12In dit geval kan, naast de gebruikelijke vorming van postchirurgische adhesie, een door SSI geïnduceerde ontstekingsreactie de ontwikkeling van adhesie hebben versterkt en kan een gedeeltelijke verstoring van het Pia-arachnoïdmembraan na verwijdering van meningeoom de patiënt vatbaar hebben gemaakt voor de vorming van cerebrale-Pia-arachnoïd-durale adhesie. Ook gebruikten we een vrije pericraniale flap als dural substituut in de eerste operatie, en een autotransplantaat is meer kans om hechting te ontwikkelen in vergelijking met kunstmatige dura mater.13 onder deze omstandigheden, postchirurgische adhesie tussen een hersenschors, pia, arachnoid, Dura substituut, en musculocutane flap gevormd met geknikte corticale aderen of compressie door de dural edge, wat leidt tot aanhoudende hersenoedeem en externe zwelling na de periode van de acute fase. Voor hersenoedeem dat volgens deze hypothese voorkomt, is de resolutie van verstoring van de corticale veneuze terugkeer cruciaal voor het verbeteren van oedeem. In dit geval werden knikken en compressie van de corticale aderen opgelost door het externe uitsteeksel van de hersenschors tijdens cranioplastiek aan te passen, en bijgevolg verbeterde hersenoedeem.
Er bestaat geen consensus over een optimale timing voor cranioplastiek na SSI, maar deze procedure wordt meestal op een vertraagde manier uitgevoerd, zodra de infectie onder controle is en de cerebrale zwelling is verdwenen.141516We hebben gedurende 10 weken na verwijdering van de botflap een zorgvuldige afwachtende aanpak gevolgd. Tegen die tijd verbeterde het hersenoedeem niet, maar verslechterde geleidelijk op MRI. Echter, na uitgebreide overweging van de beeldvormingsbevindingen, laboratoriumgegevens en haar klinische verloop, geloofden we dat pathologische aandoeningen, zoals actieve infectie, CSF verstoringen, epileptische aanvallen, of ernstige verhoging van de intracraniale druk (ICP), vrij onwaarschijnlijk waren. Daarom hebben we besloten om de cranioplastiek uit te voeren. Omdat de oedemateuze hersenen gemakkelijk konden worden teruggebracht naar de juiste positie, en haar postoperatieve beloop was saai, werd de beslissing om een cranioplastie uit te voeren op het moment redelijk en correct geacht.
onze hypothese over het onderliggende mechanisme van vertraagd hersenoedeem en zwelling heeft verschillende beperkingen. Ten eerste, omdat we geen pre – en intra-operatieve vasculaire evaluatie hebben uitgevoerd, zoals digitale Aftrekken angiografie, indocyanine groene videoangiografie, of een Doppler bloedstroomstudie, konden we niet bevestigen of veneuze congestie daadwerkelijk aanwezig was of niet. Ten tweede werd geen biopsie van de oedemateuze hersenen uitgevoerd. Daarom konden we geen pathologie overwegen die met deze methode kon worden waargenomen. Ten derde verbeteren hersenoedeem en zwelling onmiskenbaar als een natuurlijk verloop van de ziekte. Niettemin, gezien het feit dat het langzaam progressieve oedeem snel na de cranioplastiek verdwenen, geloven we dat het oedeem verbeterd door de cranioplastiek zelf. Verdere casusrapporten zijn gerechtvaardigd. Concluderend, we ondervonden een uniek geval van vertraagde hersenzwelling in de afwezigheid van CSF verstoringen na het verwijderen van botflap die snel verbeterden na cranioplastiek. Wanneer focaal hersenoedeem en uitwendige zwelling zich geleidelijk en vertraagd ontwikkelen na verwijdering van de botflap, na uitsluiting van andere pathologische aandoeningen, zoals verhoogde ICP of exacerbatie van infectie, dient cranioplastiek te worden overwogen voor verbetering van corticale veneuze congestie veroorzaakt door postchirurgische adhesie.