PMC

G&H Wat zijn de meest voorkomende indicaties voor fecale transplantatie?

LJB de meest voorkomende indicatie voor fecale transplantatie is recidiverende Clostridium difficile infectie. Fecale transplantatie wordt ook getest als een behandeling voor andere gastro-intestinale ziekten, evenals bepaalde nonpas-trointestinale aandoeningen.

G& H hoe vaak komt fecale transplantatie voor als behandeling van C. difficile infectie?

LJB fecale transplantatie wordt niet vaak uitgevoerd voor C. difficile infectie, maar de interesse in deze procedure neemt snel toe. Ik ontvang nu ongeveer 5-8 telefoontjes of e-mails per week van patiënten of artsen die willen weten over fecale transplantatie. Wereldwijd zijn ongeveer 450 gevallen van fecale transplantatie voor de behandeling van C. difficile infectie gemeld.

G&H wanneer werd fecale transplantatie geïntroduceerd als een behandeling voor C. difficile infectie?

LJB ik heb mijn eerste fecale transplantatie uitgevoerd in 1999, maar de procedure is al lang beschikbaar. De eerste fecale transplantatie bij mensen werd uitgevoerd in 1958, en het is uitgevoerd bij dieren voor meer dan 100 jaar. Dierenartsen voeren bijvoorbeeld fecale transplantatie uit om paarden met diarree te behandelen door ontlasting van gezonde paarden in het rectum van de zieke dieren te injecteren, en ze toedienen pensvloeistof aan koeien en alpaca ‘ s om verschillende aandoeningen te behandelen. Deze laatste toepassing wordt transfaunatie genoemd.

G&H Waarom wordt fecale transplantatie gebruikt als behandeling voor C. difficile infectie?

LJB fecale transplantatie wordt geprobeerd als een behandeling voor C. difficile infectie omdat, conceptueel, het zinvol is. Artsen beginnen te erkennen dat een van de redenen waarom C. difficile infectie kan voorkomen en terugkeren is omdat antibiotica perturb patiënten intestinale microflora, nu genoemd microbiome. Wanneer microbiome ongunstig wordt veranderd, zijn de patiënten in een staat van dysbiosis, en de gemeenschap van het leven organismen in de darm zal niet langer de gastheer tegen C. difficile besmetting kunnen beschermen. Door een gezonde diversiteit van bacteriën te herintroduceren, kan fecale transplantatie kolonisatieweerstand herstellen om te voorkomen dat C. difficile voet aan de grond krijgt en een dominant organisme wordt in het milieu van de darm.

G&H welke patiënten zijn de beste kandidaten voor fecale transplantatie?

LJB de patiënten die deze behandeling het vaakst krijgen, zijn degenen die ten minste 3 recidieven van C. difficile-infectie hebben gehad en bij wie alle conventionele therapieën, inclusief een gepulseerd, taps toelopend regime van vancomycine, gefaald hebben.

Dit gezegd zijnde, denk ik dat het behandelingsspectrum moet worden uitgebreid tot alle patiënten die ernstig ziek zijn als gevolg van C. difficile infectie, zelfs als de huidige infectie hun eerste episode is. Sommige van deze ernstig zieke patiënten kunnen fulminante colitis ontwikkelen, vereisen colectomie, of zelfs sterven; dergelijke complicaties kunnen waarschijnlijk worden voorkomen als artsen fecale transplantatie eerder bij deze patiënten.

de derde groep patiënten bij wie fecale transplantatie kan worden overwogen, hoewel deze indicatie veel discutabeler is, is elke patiënt met C. difficile-infectie, ongeacht het aantal recidieven of de ernst van de infectie. In een presentatie op de 2011 Jaarlijkse Vergadering van de American College Of Gastroenterology (ACG), een groep onderzoekers (waaronder ikzelf) gemeld op 77 patiënten uit 5 geografisch ongelijksoortige medische centra die fecale transplantatie ten minste 3 maanden eerder had ondergaan. Deze patiënten hadden last van C. difficile infectie voor een minimum van 3 maanden, met de gemiddelde duur van de symptomen zijn 11 maanden, en ze hadden gefaald een gemiddelde van 5 eerdere conventionele behandelingen. Op de vraag naar hun houding ten opzichte van fecale transplantatie als een behandelingsoptie, 97% zei dat ze ervoor zouden kiezen om fecale transplantatie opnieuw ondergaan als ze ervaren een andere herhaling van C. difficile infectie, en 53% van de patiënten zei dat ze liever fecale transplantatie als hun eerste-lijn behandeling, in plaats van antibiotica therapie.

G& H bij welke patiënten is fecale transplantatie gecontra-indiceerd?

LJB op dit moment zijn er volgens mij geen patiënten bij wie fecale transplantatie gecontra-indiceerd is. Ik heb verschillende fecale transplantaties uitgevoerd bij immunogecompromitteerde patiënten zonder bijwerkingen. Fecale transplantatie therapie is een veilige, zeer effectieve, en eenvoudige techniek die zeer weinig nadelen heeft.

G& H welke studies hebben de werkzaamheid van fecale transplantatie aangetoond?

LJB er zijn ten minste 27 gepubliceerde casusreeksen over de werkzaamheid van fecale transplantatie voor de behandeling van C. difficile infectie. Voor het grootste deel zijn deze studies kleine case series of individuele case reports, maar al deze rapporten laten vergelijkbare resultaten zien: gemiddeld levert fecale transplantatie een genezingspercentage op van 91-93%. In de studie die mijn coauteurs en ik presenteerden op de 2011 ACG meeting—dat is de enige lange termijn studie en de enige multicenter studie die tot nu toe is uitgevoerd-hebben we 2 soorten genezingspercentages gedefinieerd. Het primaire genezingspercentage werd gedefinieerd als het verdwijnen van de symptomen zonder recidief binnen 90 dagen na fecale transplantatie. Het primaire genezingspercentage in onze studie was 91%. Het secundaire genezingspercentage beschreef het verdwijnen van de symptomen wanneer patiënten één kuur van vancomycine kregen na fecale transplantatie, met of zonder een tweede fecale transplantatie. Ons tweede genezingspercentage was 98%.

ik geloof dat patiënten reageerden op Vancomycine na hun fecale transplantaties, omdat ze nu voldoende diversiteit aan bacteriën hadden om C. difficile onder controle te houden zodra Vancomycine de C. difficile Last verlaagde. Vanco-mycin is een breedspectrum, Gram-positieve antimicrobiële agent die zowel C. difficile als andere bacteriën doodt. Aldus, kan de behandeling met vancomycine alleen het zelfde veranderde intestinale microbiome handhaven dat de aanvankelijke ziekte veroorzaakte. Na fecale transplantatie, echter, is het intestinale microbiome veerkrachtig genoeg om vancomycine therapie te weerstaan.

G&H zijn er potentiële risico ‘ s van fecale transplantatie die artsen in gedachten moeten houden?

LJB fecale transplantatie wordt normaal uitgevoerd via colonoscopie, dus de risico ’s verbonden aan colonoscopie zullen ook van toepassing zijn op fecale transplantatie, maar deze risico’ s zijn gering en bekend bij endoscopisten. Anders, zijn er geen significante nadelige bijwerkingen zeker toe te schrijven aan fecale transplantatie geweest. In het onderzoek dat we presenteerden op de bijeenkomst van ACG in 2011, vonden we dat 4 van de 77 patiënten in onze studie een soort immuunziekte ontwikkelden na hun fecale transplantatie procedure. Er was 1 geval van perifere neuropathie, 1 geval van het Sjögren-syndroom, 1 geval van reumatoïde artritis en 1 geval van idiopathische trombocytopenische purpura. Hoewel deze bijwerkingen in overweging worden genomen, Weet ik niet of ze zeker te wijten zijn aan fecale transplantatie.

G&H accepteren patiënten doorgaans fecale transplantatie als behandelingsoptie?

LJB Ja, dat doen ze. Alle patiënten die me bellen met betrekking tot fecale transplantatie hebben deze procedure ontdekt op basis van hun eigen onderzoek, en ze vragen het specifiek. Patiënten die niet weten over fecale transplantatie – bijvoorbeeld patiënten die ik behandel in een ziekenhuis-zijn ook heel ontvankelijk voor het idee zodra het aan hen wordt gepresenteerd. Wanneer ik fecale transplantatie als een behandelingsoptie en uitleggen waarom Ik wil deze procedure uit te voeren—namelijk, om een gezonde bacteriële populatie te herstellen naar de darm—patiënten meestal reageren met belangstelling, en ze zijn over het algemeen positief over het proberen van het. Ze reageren meestal niet met walging.

G& H Hoe worden donoren voor fecale transplantatie geselecteerd?

LJB in plaats van donors rechtstreeks te vragen, informeer ik patiënten over de criteria waaraan een donor moet voldoen, en patiënten vinden dan hun eigen donor. Het maakt niet uit of de donor iemand is die intiem is met de ontvanger (dat wil zeggen, een echtgenoot of partner), een eerste graad familielid, of zelfs een totale vreemdeling. Zolang de donor aan de volgende criteria voldoet, kan hij of zij in aanmerking komen voor de procedure.

bij het selecteren van een donor voor fecale transplantatie moeten artsen ervoor zorgen dat de ontlasting geen infectieuze agentia bevat die op de patiënt kunnen worden overgedragen. Potentiële donoren worden daarom uitgesloten als zij een bekende HIV-infectie, infectie met het hepatitis B-virus, of infectie met het hepatitis C-virus, of een bekende blootstelling aan deze virussen in het voorgaande jaar hebben gehad. Om dezelfde reden sluiten de donatiecriteria mensen uit die deelnemen aan risicovol seksueel gedrag of illegale drugs gebruiken, iedereen die een tatoeage of piercing heeft gehad in de afgelopen 6 maanden of onlangs is opgesloten, en personen die hebben gereisd naar gebieden in de wereld waar endemische diarree heerst.

in termen van gastro-enterologische criteria dienen artsen potentiële donoren met inflammatoire darmziekte, prikkelbare darmsyndroom, chronische constipatie of chronische diarree, of een voorgeschiedenis van gastro-intestinale maligniteit of bekende gastro-intestinale polypose uit te sluiten. Ook, om factoren aan te pakken die de samenstelling van de intestinale microbiota beà nvloeden, worden potentiële donoren uitgesloten als zij antibiotica in de voorafgaande 3 maanden hebben ontvangen of momenteel belangrijke immunosup-pressieve medicijnen of systemische antineoplastische agenten ontvangen. Tot slot sluiten criteria ook personen met metabool syndroom, systemische auto-immuniteit, atopische ziekten of chronisch pijnsyndroom uit.

G&H zijn er wegblokkades die de aanvaardbaarheid van fecale transplantatie kunnen beperken?

LJB afhankelijk van de plaats waar de procedure wordt uitgevoerd, is een mogelijke wegversperring de noodzaak van goedkeuring door een institutionele toetsingsraad (IRB). Sommige endoscopiecentra en ziekenhuizen beschouwen fecale transplantatie als een experimentele procedure, in welk geval het ziekenhuis of het endoscopiecentrum IRB goedkeuring kan vereisen.

G&H Hoe kan dit probleem worden aangepakt?

LJB goedkeuring van fecale transplantatie door de Amerikaanse Food and Drug Administration zal deze belemmering grotendeels wegnemen. Mijn collega Colleen Kelly en ik zijn momenteel in het proces van het krijgen van onderzoeks-nieuwe Drug (Ind) goedkeuring voor ontlasting met het oog op een gecontroleerde studie van fecale transplantatie uit te voeren voor de behandeling van C. difficile infectie. Zodra deze IND-goedkeuring is verleend en de studie is goedgekeurd en gefinancierd door de National Institutes of Health, denk ik dat we kunnen aantonen dat fecale transplantatie een zeer effectief middel is om C. difficile infectie te bestrijden. De beschikbaarheid van dergelijke gegevens moet de weg helpen effenen voor routinematig gebruik van fecale transplantatie.

G&h welk verder onderzoek is nodig met betrekking tot fecale transplantatie?

LJB fecale transplantatie is voornamelijk gebruikt voor de behandeling van C. difficile infectie, maar studies zijn nodig om te bepalen of fecale transplantatie is een effectieve behandeling voor andere ziekten. Clinici hebben beperkte ervaring met fecale transplantatie voor een verscheidenheid van gastro—enterologische ziekten—met inbegrip van colitis ulcerosa, de ziekte van Crohn, prikkelbare darm syndroom, en idiopathische constipatie-en studies worden nu uitgevoerd op deze gebieden. Ik weet van case series, case reports, en een aantal niet-gerapporteerde gevallen waarin fecale therapie is gebruikt voor de behandeling van nongastroin-testinale ziekten, waaronder insulineresistentie, metabool syndroom, morbide obesitas, ziekte van Parkinson, amyo-trofische laterale sclerose, en autisme. Verder onderzoek op deze gebieden is ook erg belangrijk, en behandeling van deze aandoeningen lijkt een richting waarin fecale therapie wordt geleid.

daarnaast zijn studies nodig om nauwkeuriger te bepalen waarom fecale transplantatie een effectieve therapie is voor C. difficile infectie. Ontlasting is een zeer ingewikkeld product dat is samengesteld uit miljoenen levende organismen en hun metabole producten, en waarschijnlijk slechts een paar van deze componenten nodig zijn om C. difficile infectie te behandelen. Microbiome onderzoek wordt daarom uitgevoerd om precies te bepalen welke van de organismen en producten in ontlasting nodig zijn voor C. difficile therapie; momenteel, studies suggereren dat organismen in de Firmicutes en Bacteroidetes phyla belangrijk zijn.

zodra het geschikte organisme kan worden geïdentificeerd, is transplantatie van ontlasting niet langer nodig voor de behandeling van C. difficile infectie, als patiënten kunnen worden gegeven de curatieve organisme in isolatie. Mijn voorspelling is dat bepaalde organismen zullen worden gebruikt om specifieke ziekten te behandelen, wat het hele paradigma voor hoe we ziekten behandelen zou kunnen veranderen. In plaats van antibiotica te gebruiken om organismen te doden, kunnen we specifieke levende organismen gebruiken om ziekten te behandelen.

G&H denkt u over het geheel genomen dat fecale transplantatie de komende jaren vaker zal voorkomen?

LJB absoluut. Ik denk dat het hele concept van microbiomaire therapie van invloed zal zijn op de manier waarop we veel ziekten behandelen. Momenteel bestaat een dergelijke therapie uit fecale transplantatie, maar in de toekomst geloof ik dat commerciële producten voor microbiomische therapie de ontlasting zullen vervangen.