PMC

discussie

het primaire doel van het onderzoek was het evalueren van de feitelijke klinische praktijk van RSI bij volwassen en pediatrische patiënten. Onze resultaten bevestigden de significante heterogeniteit zowel in de componenten van RSI als in de RSI-praktijk tussen volwassenen en pediatrische patiënten. Hoewel de meerderheid van de respondenten RSI gebruikte bij patiënten met een risico op aspiratie, varieerde het aantal respondenten dat dit niet deed in verschillende situaties van respectievelijk 5,4 tot 11,4% bij volwassen RSI en van 9,0 tot 11,4% bij pediatrische RSI. Dit kan als een gevaarlijke praktijk worden beschouwd aangezien pulmonale aspiratie de meest voorkomende doodsoorzaak in verband met anesthesie blijft.In de meeste van deze gerapporteerde gevallen werden risicofactoren voor pulmonale aspiratie niet geïdentificeerd en daarom werd RSI niet uitgevoerd.Momenteel is RSI geïndiceerd bij patiënten met een van de volgende aandoeningen, nonfasted, actief braken, subileus, ileus, beperkte beschermende laryngeale reflexen en gastro-intestinale obstructie. Daarnaast moet RSI worden uitgevoerd bij zwangere vrouwen na het derde trimester en tijdens de bevalling.9 op basis van eerder gepubliceerde gegevens zou point-of-care maag-echografie voor het residuele maagvolume (het antrale gebied) meting veelbelovend kunnen zijn voor verdere identificatie van risicopatiënten.10,11 de head-up positie wordt geassocieerd met een toename van functionele restcapaciteit, verbeterde preoxygenatie en een langere tijd tot desaturatie.12-14 deze aanpassing kan gemakkelijk morbiditeit en incidentie van desaturatie verminderen. In ons onderzoek kreeg 60,1% van de respondenten bij volwassenen en 44,0% bij pediatrische patiënten de voorkeur aan de head-up-positie. In eerder gepubliceerde studies gaf 76% van de respondenten de voorkeur aan de head-up-positie.15-17 hoewel er nog steeds geen gegevens van hoge kwaliteit met bewijsmateriaal zijn, moet de head-up positie voor RSI worden aanbevolen.9

Preoxygenering met 100% O2 met een nauwsluitend gezichtsmasker gedurende 3 tot 5 minuten met of zonder continue positieve luchtwegdruk kan de zuurstofreserve aanzienlijk verhogen. Het risico op vorming van atelectase wordt gecompenseerd door de verhoging van de patiëntveiligheid. De meerderheid van de respondenten preoxygeneerde patiënten met een nauwsluitend masker met 100% O2 gedurende 3 minuten (volwassenen 61.7% / pediatrische patiënten 56,6%, of gedurende 5 min 19,9% / 19,1%). Preoxygenatie met een nauwsluitend gezichtsmasker wordt beschouwd als een standaard onderdeel van anesthesie-inductie. In de afgelopen jaren zijn high-flow nasal oxygen cannulae (hfnc) getest als een potentiële verbetering van de standaard preoxygenatie (om de tijd tot desaturatie tijdens apneu te verlengen), maar de resultaten zijn tegenstrijdig.17-19

Er zijn slechts beperkte gegevens over de noodzaak van een maagsonde vóór anesthesie-inductie. Het inbrengen van een maagsonde vóór inductie kan de maaginhoud laten evacueren en kan daarom leiden tot een vermindering van het risico op regurgitatie/aspiratie. Het in situ verlaten van de maagsonde tijdens de inductie van anesthesie brengt echter de onderste slokdarm sluitspier in gevaar, waardoor het risico op regurgitatie ontstaat. In een ander onderzoek plaatste 65% van de respondenten een maagsonde vóór anesthesie-inductie bij patiënten met dunne darmobstructie en liet deze op zijn plaats tijdens de inductie.16 de meerderheid van de respondenten in ons onderzoek heeft de maagsonde voor RSI bij volwassenen ingevoegd (ingebracht en achtergelaten, 27,7%; ingebracht met evacuatie en verwijdering van de maaginhoud vóór RSI in 20,8%). Evidence-based data geeft niet de juiste maagsonde behandeling in RSI. Toch moet altijd worden overwogen of de maagsonde het bijbehorende risico kan verminderen. In totaal gaf 38,3% van de respondenten aan dat er geen maagsonde nodig was voor RSI, maar dit kan een risico zijn bij patiënten met darmobstructie (bijv. ileus).

tegenwoordig is een van de meest controversiële onderdelen van RSI De Sellick manoeuvre (cricoid pressure). De juiste techniek voor het Sellick-manoeuvre is de toepassing van een druk van 10 N op het cricoïde kraakbeen vóór anesthesie-inductie en verdere verhoging van de druk tot 30 N na de inductie.12 de gepubliceerde gegevens tonen een grote variatie in de praktijk bij het gebruik van het Sellick manoeuvre. Sellick manoeuvre wordt gebruikt tijdens RSI bij 70 tot 100% van de patiënten.15,16,20 gezien de pediatrische populatie wordt Sellick manoeuvre minder vaak gebruikt (58,6% bij zuigelingen in vergelijking met 95.3% bij schoolkinderen).6 de controverse van Sellick manoeuvre wordt ook weerspiegeld in onze resultaten: 38,5%/23,5% altijd uitgevoerd Sellick manoeuvre tijdens RSI terwijl 37,4%/54,2% nooit uitgevoerd Sellick manoeuvre tijdens RSI (volwassenen/kinderen). Bovendien wordt het Sellick-manoeuvre vaak onjuist gebruikt, bijvoorbeeld bij 71% wordt het alleen toegepast na anesthesie-inductie.Aan de andere kant kan Sellick manoeuvre het laryngoscopiebeeld verergeren en intubatie moeilijk of onmogelijk maken. De werkzaamheid en veiligheid van Sellick manoeuvre is nooit bewezen in een goed ontworpen, adequaat aangedreven, gerandomiseerde gecontroleerde studie. De recent gepubliceerde IRIS trial21 was de allereerste gerandomiseerde, dubbelblinde non-inferioriteitsstudie om een schijnmanoeuvre van Sellick te vergelijken met cricoïde druk. De resultaten waren niet in staat om de non-inferioriteit tussen sham Sellick manoeuvre en cricoïde druk te bewijzen, maar de studie was onderbezet. Pulmonale aspiratie was vergelijkbaar tussen de groepen (0,6% in Sellick manoeuvre versus 0.5% in de sham-groep), maar met een hogere incidentie van Cormack Lehane graad 3 en 4 (10 versus 5%, P < 0,001) en een langere intubatietijd (intubatietijd >30 s, 47 versus 40%, P < 0,001) in de Sellick manoeuvre-groep.De resultaten van het IRIS-onderzoek gaven aanleiding tot verdere bezorgdheid over de veiligheid en werkzaamheid van Sellick manoeuvre in de klinische praktijk. Hoewel het debat over Sellick manoeuvre in de anesthesiologie gemeenschap aan de gang is, zijn er verschillende nationale richtlijnen die niet langer Sellick manoeuvre aanbevelen als onderdeel van RSI in de klinische praktijk.22

opioïden werden niet beschouwd als een onderdeel van klassieke RSI. Opioïden tijdens RSI verminderen echter de cardiovasculaire respons op laryngoscopie en kunnen de dosis van het inductiemiddel verlagen.Momenteel gebruikt tot 92% van de artsen opioïden tijdens RSI.Dit is in overeenstemming met de resultaten van ons onderzoek, waar opioïden werden toegediend tijdens RSI in 66,0%/54.9% van de gevallen en soms toegediend in 19,6% / 25,7% van de gevallen (volwassenen/kinderen). Het totale gebruik van opioïden bij RSI was 85,6% bij volwassenen en 80,5% bij pediatrische patiënten.

bij klassieke RSI was thiopenton in combinatie met suxamethonium het favoriete geneesmiddel voor anesthesie-inductie. Dit is de afgelopen twee decennia veranderd. In 2001 werd thiopenton nog gebruikt bij 88% van RSI4, maar nu is propofol het favoriete medicijn voor inductie van anesthesie voor RSI.Deze verandering is ook te zien in ons onderzoek: propofol was het favoriete geneesmiddel voor RSI bij hemodynamisch stabiele patiënten in 90,6%/82.8% van de gevallen (volwassenen / kinderen).

Momenteel zijn er twee geneesmiddelen (ketamine, etomidaat) die veiliger worden geacht tijdens de inductie van anesthesie bij hemodynamisch instabiele patiënten of bij patiënten met een hoog risico op hypotensie. Etomidate is verbonden met de onderdrukking van de synthese van corticosteroïden na toediening en kan gevaarlijk zijn bij patiënten met sepsis of septische shock. In tegenstelling tot andere intraveneuze verdovingsmiddelen, kan ketamine zelfs tot de verhoging van bloeddruk en hartslag leiden. De meerderheid van de respondenten koos voor ketamine 42,3% / 58.4% (volwassenen/kinderen) en etomidaat 37,9%/16,8% bij hemodynamisch instabiele patiënten voor RSI. Propofol of thiopenton werden geselecteerd in 29,5% / 29,7% en 8,4% /8,5% (volwassenen/kinderen) van de gevallen. Aangezien deze geneesmiddelen echter tot een verdere verslechtering van de bloedsomloopstatus kunnen leiden, beschouwen velen hen als gevaarlijk bij hemodynamisch instabiele patiënten.

Suxamethonium is een onderdeel van de klassieke RSI−techniek, maar rocuronium (1,2 mg kg-1)24 biedt vergelijkbare intubatieomstandigheden. Wereldwijd, suxamethonium blijft de eerste keuze medicijn voor neuromusculaire blokkade inductie tijdens RSI. De beschikbaarheid van suggamadex, een selectief antidotum voor rocuronium, heeft het gebruik van rocuronium voor RSI De afgelopen jaren echter doen toenemen. In ons onderzoek bleef suxamethonium het middel bij uitstek voor RSI bij volwassenen: 56% van de respondenten gaf de voorkeur aan RSI, tegenover 49,3% die rocuronium gebruikte. Deze situatie was omgekeerd bij pediatrische patiënten, waar 54,7% van de respondenten rocuronium gebruikte en 48,3% suxamethonium gebruikte. Dit kan worden verklaard door de angst voor maligne hyperthermie bij kinderen, of door de beschikbaarheid van sugammadex voor een snelle opheffing van rocuronium en de bijkomende mogelijkheid om de incidentie van residuele neuromusculaire blokkade postoperatief te minimaliseren. In 1992 publiceerde de Food and Drug Administration (FDA) een waarschuwing betreffende ernstige bijwerkingen en fatale gevallen van kwaadaardige hyperthermie na toediening van suxamethonium.Suxamethonium bij kinderen dient gereserveerd te worden voor de behandeling van laryngospasme en voor RSI. Gezien de ernstige bijwerkingen is de rol van suxamethonium bij pediatrische RSI discutabel. Slechts een minderheid van de respondenten volgde de aanvang van de neuromusculaire blokkade (volwassenen/kinderen, soms 32,9%/28,6%, altijd 14,0%/11,2%). Dit zou een mogelijk gebied voor verbetering kunnen zijn. De meeste aspiratie-episodes tijdens RSI zijn in verband gebracht met pogingen om de trachea te intuberen tijdens lichte anesthesie vóór het begin van de neuromusculaire blokkade.26

Het basisprincipe van de klassieke RSI is het vermijden van handmatige ventilatie, waardoor het risico van onvoldoende lucht in de maag wordt geminimaliseerd en het risico van aspiratie/regurgitatie wordt verminderd. Deze praktijk gaat echter gepaard met een risico op hypoxemie en cardiovasculaire complicaties.3,4 handmatige of mechanisch gecontroleerde ventilatie met een beperkte inspiratoire druk (≤12-15 cmH2O) kan leiden tot effectieve ventilatie en oxygenatie zonder insufflatie van de maag, en volgens de gepubliceerde gegevens kan worden beschouwd als goed verdragen.27-29 het opnemen van een dergelijke druk beperkte ventilatie in het RSI-algoritme wordt beschreven als “gecontroleerde RSI” of “gemodificeerde RSI”. Dergelijke ‘gecontroleerde RSI’ werd door 67 tot 85% van de artsen gebruikt (voornamelijk bij patiënten met respiratoire insufficiëntie en bij pediatrische patiënten).8,30

de standaardzorg voor patiënten met een risico op aspiratie is het beveiligen van de luchtwegen voor algemene anesthesie met een geboeide tracheale buis. Historisch gezien is bij kinderen jonger dan 8 jaar een niet-gebufferde tube gebruikt vanwege de angst voor post-extubatie stridor.De moderne pediatrische geboeide tracheale buizen (bv. MicroCuff) worden echter goed verdragen en kunnen de behoefte aan buizenwissel aanzienlijk verminderen. Bovendien vermindert de ideale afdichting het risico op regurgitatie/aspiratie.32,33 door de afdichting van de luchtwegen te verbeteren, vergemakkelijken geboeide buizen de meting van eindgetijde CO2 en maken ze positieve drukventilatie met hogere inspiratoire druk mogelijk. De nieuwe geboeide tracheale buizen kunnen veilig worden gebruikt bij alle pediatrische patiënten, ook op de intensive care. De enige veiligheidsvoorwaarde is de noodzaak om de intracuffdruk te meten en te beperken tot 20 cmH2O of minder; dit minimaliseert het risico op mucosale schade en postextubatie luchtweggerelateerde complicaties.34 de meerderheid van de respondenten (40,8%) in ons onderzoek gebruikte gebufte tracheale buizen voor pediatrische RSI, hoewel 30,6% geen gebufte buizen gebruikte bij pasgeborenen. Deze laatste praktijk kan worden verklaard door een gebrek aan ondersteunende gegevens en de lage inwendige diameter van de geboeide buizen voor pasgeborenen.

verschillende onderzoeken in de afgelopen decennia hebben de praktijk van RSI geëvalueerd, waaruit een grote variatie in de klinische praktijk blijkt.6.8,15,16,20,23,30 slechts een minderheid van deze onderzoeken vergeleek echter de RSI-praktijk bij volwassenen en kinderen, en geen van hen werd gevolgd door het opstellen van richtlijnen. De resultaten van ons onderzoek bevestigden de voortzetting van een grote variatie in de klinische praktijk bij het uitvoeren van RSI, waardoor verschillende potentieel gevaarlijke aspecten werden blootgelegd.

een mogelijke beperking van de enquête is het lage responspercentage, met slechts 21% van de ESA-leden die op de enquête reageren, dus de praktijk van de resterende 79% is onbekend. Een andere mogelijke beperking is de samenstelling van de respondenten, met 26,9% van de respondenten uit vijf Europese landen). Aan de andere kant beschouwen we de gegevens uit 56 landen over de hele wereld als een sterk punt van het onderzoek.

concluderend, bevestigden de resultaten van het onderzoek grote variaties van RSI in de klinische praktijk. Na 50 jaar RSI zonder evidence-based bewezen voordeel (of schade, is er een dringende behoefte aan internationale RSI richtlijn vorming om de veiligheid van onze patiënten te verbeteren).