PMC

discussie

onze resultaten bevestigen eerdere meldingen dat het gebruik van SSRI ’s in combinatie met NSAID’ s het risico op gastro-intestinale bijwerkingen verhoogt: ongeveer 10 keer hoger dan voor SSRI ’s alleen en ongeveer vier keer hoger dan het gerapporteerde risico voor NSAID’ s alleen. Niet-selectieve antidepressiva in combinatie met NSAID ‘ s hebben dit effect niet.

om het gebruik van antidepressiva met of zonder NSAID ‘ s te kunnen koppelen aan een verhoogd risico op gastro-intestinale bijwerkingen hebben we rigide voorwaarden opgelegd aan de zoekopdrachten in de IADB. Een geldige relatie werd alleen erkend als een recept voor ulcus pepticum, als een proxy voor gastro-intestinale bijwerkingen, werd gegeven vanaf DAG 2 Na het starten van antidepressiva met of zonder NSAID ‘ s tot dag 10 na het theoretische einde van het gebruik. Verschillende richtlijnen bevelen aan dat patiënten met een hoger risico op het ontwikkelen van NSAID-geïnduceerde gastropathie gelijktijdig behandeld worden met een gastroprotectief geneesmiddel, zoals omeprazol of misoprostol . We hebben geen patiënten opgenomen met een dergelijke automatische, gelijktijdige bescherming door onze Analyse te starten op dag 2 Na het starten van de antidepressiva met of zonder NSAID ‘ s. Op deze manier hebben we de kans vergroot dat een recept voor maagzweermedicatie direct wordt veroorzaakt door gastro-intestinale bijwerkingen van antidepressiva met of zonder NSAID ‘ s. Het zal echter ook het causale verband onderstrepen. Aangezien we geen kennis hebben van de indicaties voor de voorgeschreven geneesmiddelen, is er geen absolute zekerheid over het causale verband, noch over de ernst van de bijwerkingen. De rigide voorwaarden die aan de zoekopdrachten zijn opgelegd, zijn des te noodzakelijker omdat de drempel voor het gebruik van gastroprotectieve geneesmiddelen sinds 1990, de datum van validatie van deze proxy-marker, aanzienlijk is verlaagd. H2-receptorantagonisten zijn nu zelfs beschikbaar als OTC-geneesmiddelen. Eerder werden deze drugs meestal gereserveerd voor patiënten met bewezen zweren; tegenwoordig worden onregelmatige dyspeptische of terugvloeisymptomen ook beschouwd als een indicatie voor occasioneel gebruik. Wij beschouwen echter de duidelijke volgorde van het gebruik van een gastroprotectieve drug na de initiatie van SSRI ’s met of zonder NSAID’ s als een sterke indicatie van het causale verband.

SSRI ‘ s alleen verhogen het risico op gastro-intestinale bijwerkingen . Ze blokkeren de heropname van serotonine door de trombocyten, wat resulteert in een vermindering van de hemostatische functie . In their case-control study de Abajo et al. berekende een odds ratio van 3.0. In een reactie op deze publicatie, Williams et al. rapporteerde een odds ratio van 1.6 . In onze studie is de incidentie ratio 1,2 in vergelijking met het gebruik van niet-selectieve antidepressiva. Een mogelijke verklaring voor deze lagere incidentieratio is dat patiënten die risico lopen op gastro-intestinale bijwerkingen en daarom gelijktijdig beschermende ulcus pepticum gebruiken, niet zijn opgenomen. De Abajo et al. en Williams et al. rapporteer kleine verhogingen van het risico op gastro-intestinale bijwerkingen van deze niet-selectieve antidepressiva. Tabel 3 geeft een overzicht van de resultaten van de drie studies.

In dit cohort studie het gecombineerde gebruik van ssri ’s en nsaid’ s resulteerde in een grote toename in de incidentie van 0.051 0.634 en in de incidentie ratio tot 12,4 in vergelijking met de TCA (referentie) groep. Dit aantal kan echter een onderschatting zijn. NSAID ‘ s worden niet alleen voorgeschreven en vergoed, maar ze worden ook verkocht zonder recept van een arts als een OTC-medicijn, waarschijnlijk in aanzienlijke aantallen . Omdat het waarschijnlijk is dat patiënten in de indexgroep en in de referentiegroep dergelijke OTC-geneesmiddelen gebruiken, kan de gemeten incidentie ratio worden beïnvloed, hoewel we de werkelijke omvang van de invloed niet kunnen meten. Bovendien worden niet alle door NSAID ‘ s geïnduceerde maagzweren behandeld .

De Abajo et al. in hun case–control studie met klinisch gediagnosticeerde bovenste gastro-intestinale bloedingen, Rapporteer een odds ratio van 15,6 voor dezelfde combinatie. Voor de combinatie van TCA ’s met NSAID’ s vonden we echter een relatief kleine toename van de incidentie van bijwerkingen van 0,051 voor gebruikers van TCA ’s tot 0,127 voor gebruikers van de combinatie van TCA’ s met NSAID ‘s; de incidentie ratio van 2,5 ligt in hetzelfde bereik als het risico voor alleen NSAID’ s . Dit verschil in IRR impliceert dat het gebruik van maagzweerdrugs niet door de depressieve voorwaarde alleen wordt veroorzaakt, maar in wezenlijk deel door NSAIDs samen met SSRI ‘ s of TCAs te gebruiken.

De grote toename van het risico voor patiënten die gelijktijdig een SSRI en een NSAID gebruiken, moet gevolgen hebben voor de dagelijkse praktijk. De geneesmiddelenbewakingssystemen in Nederlandse gemeenschapsapotheken moeten routinematig waarschuwingssignalen genereren over gastro-intestinale bijwerkingen wanneer dergelijke combinaties worden voorgeschreven, en deze signalen moeten serieus worden genomen. Hetzelfde geldt voor Nederlandse artsen als voorschrijvers van geneesmiddelen, waarvan sommige zelfs verbonden zijn met het monitoringsysteem van apotheken. Er zijn verschillende opties om het risico van gastro-intestinale bijwerkingen te verminderen. NSAID ‘ s kunnen worden gebruikt voor een kortere duur of in een lagere dosering, of kunnen worden vervangen door paracetamol (acetaminophen). Bovendien zou een meer COX-2-selectieve NSAID kunnen worden gekozen, omdat vanuit een theoretisch punt het waarschijnlijk lijkt dat COX-2-selectieve NSAID ‘ s minder gastro-intestinale bijwerkingen veroorzaken . SSRI ’s kunnen worden vervangen door TCA’ s. Tot nu toe zijn er geen meldingen over de bijwerkingen veroorzaakt door de combinatie van SSRI ’s met COX-2 selectieve NSAID’ s.

in gevallen waarin de combinatie van SSRI ’s en NSAID’ s niet kan worden vermeden, kan standaardbescherming met ulcus pepticum worden overwogen om gastro-intestinale klachten te voorkomen. Gelijktijdig gebruik van H2-receptorantagonisten in hoge dosering , protonpompremmers en prostaglandine-analogen kan worden overwogen. Voor patiënten met een hoog risico, zoals patiënten ouder dan 60 jaar en met een voorgeschiedenis van eerdere NSAID-geïnduceerde gastro-intestinale symptomen , kan standaard comedicatie van ulcus pepticum potentiële ernstige gastro-intestinale bijwerkingen voorkomen. Het zal echter niet altijd de ontwikkeling van NSAID-geïnduceerde maagzweren voorkomen.tot slot bevestigen onze resultaten dat vooral het gebruik van SSRI ’s in combinatie met NSAID’ s het risico op gastro-intestinale bijwerkingen verhoogt, een 10 keer hoger risico dan voor SSRI ‘ s alleen. Niet-selectieve antidepressiva hebben dit effect niet. De waarschuwingssignalen die door de geneesmiddelenbewakingssystemen worden gegenereerd, moeten serieus worden genomen en inspanningen moeten worden geleverd om de combinatie van SSRI ’s en NSAID’ s te vermijden.