PMC

discussie

de twee beschreven patiënten met BMS hadden verhoogde spiegels van serum anti-VZV IgM antilichamen en een gunstige respons op behandeling met antivirale middelen. Eerder beschreven we een 65-jarige vrouw met een 6-maanden geschiedenis van BMS waarvan het speeksel 3,4×108 kopieën van HSV-1 DNA per mL bevatte, en bij wie antivirale behandeling leidde tot volledige oplossing van pijn en verdwijning van HSV-1 DNA in speeksel.3 terwijl geen van onze patiënten hier VZV DNA of HSV-1 DNA in hun speeksel had, hadden beide Serum anti – VZV IgG antilichaam, een indicatie van eerdere blootstelling aan VZV. De diagnostische waarde van anti-VZV IgG antilichaam is nuttig wanneer het viervoudig of meer in de tijd wordt verhoogd, maar het controleren van antilichaamniveaus in de tijd is niet altijd praktisch. Daarentegen hadden beide patiënten verhoogde concentraties anti – VZV IgM-antilichamen, die zich gewoonlijk 7-10 dagen na acute infectie ontwikkelen, na 2-3 weken stijgen tot maximale concentraties en na ongeveer 3 maanden dalen tot niet-detecteerbare concentraties. Hoewel de aanwezigheid van virusspecifiek IgM-antilichaam op huidige of recente primaire infectie wijst, zijn IgM-specifieke antilichaamresponsen niet beperkt tot primaire infectie en kunnen het gevolg zijn van reactivering van latente infecties (bijv. zoster of terugkerende HSV-infectie). Belangrijk, antiviral IgM antilichaam kan aanhouden als de infectie chronisch wordt.4 over het geheel genomen wijst de detectie van anti-VZV IgG-antilichaam op eerdere blootstelling aan VZV die typisch voorkomt tijdens varicella (waterpokken), terwijl het verhoogde anti-VZV IgM-antilichaam bij beide patiënten met BMS hoogstwaarschijnlijk de reactivering van latente VZV weerspiegelt.

Alfaherpesvirussen als oorzaak van chronische, orofaciale pijn zijn niet verrassend, aangezien VZV latent aanwezig is in >90% en HSV in >70% van de menselijke trigeminale ganglionneuronen.5-9 Virusreactivering door trigeminus ganglia kan pijn in het gezicht en de mond veroorzaken met of zonder de bijbehorende huiduitslag van herpes zoster of herpes labialis. Een opmerkelijk geval van VZV-trigeminale ganglionitis zonder uitslag betrof een 39-jarige immunocompetente man die drie episodes van linkerkaakverdeling zoster had met pijn die na behandeling met antivirale middelen verdween; 2 jaar later trad de pijn in de linkerkaakverdeling opnieuw op zonder zoster-uitslag en hield gedurende 3 maanden aan totdat hij stierf aan ernstige hypertensieve cardiomyopathie.10 immunohistochemie onthulde VZV-antigeen maar niet HSV-antigeen in de zenuwwortels van de trigeminus en in de adventitia en wand van een meningeale slagader, met overeenkomstige ontsteking in de zenuwwortels van de ganglia en de trigeminus. Een ander geval van chronische VZV ganglionitis zonder uitslag betrof een 45-jarige immunocompetente vrouw met rechts gevoelloosheid in het gezicht en pijn in de kaakholte van de rechter nervus trigeminus, met een duur van 13 maanden; beeldvorming van de hersenen onthulde een homogeen versterkende massa in de rechter gasseriaanse fossa, en onderzoek van de uitgesneden ganglionische massa onthulde ontsteking en VZV-antigeen maar niet HSV-antigeen in de ganglion en trigeminus zenuw.In het algemeen veroorzaakte chronische productieve virusinfectie de verlengde kaakverdelingspijn zonder uitslag bij deze twee immunocompetente patiënten.

hoewel VZV-reactivering bij beide patiënten niet kan worden toegeschreven aan een specifieke gebeurtenis, moet worden opgemerkt dat zij tandheelkundige ingrepen hadden ondergaan voorafgaand aan het begin van mondpijn. Hoewel trauma niet zo vaak voorafgaat aan VZV-reactivering als bij HSV-reactivering, is er een melding van twee patiënten bij wie chirurgie-geïnduceerde contralaterale homologe dermatomale distributie zoster binnen 3-4 weken.12 onze beide patiënten kregen ook ZOSTERVACCIN binnen een jaar na het begin van BMS, maar het lijkt onwaarschijnlijk dat immunisatie bijdroeg aan hun conditie, aangezien geen van de meer dan 19 000 volwassenen die zostervaccin kregen in de gordelroos preventiestudie BMS ontwikkelden.Tot slot beschrijft de International Headache Society BMS als een branderig gevoel binnen de mond waarvoor geen tandheelkundige of medische oorzaak kan worden gevonden, met de volgende diagnostische criteria: (1) dagelijkse pijn in de mond die het grootste deel van de dag aanhoudt; (2) mondslijmvlies met een normaal uiterlijk; en (3) afwezigheid van lokale en systemische ziekte. Beide patiënten voldeden aan deze klinische criteria voor BMS, en hadden bij verdere evaluatie anti-VZV IgM antilichaam in hun serum en reageerden positief op antivirale middelen, hoewel over een langere periode dan onze eerdere patiënt met BMS veroorzaakt door HSV-1. Artsen dienen te erkennen dat de afwezigheid van verbetering binnen de eerste 2 weken van antivirale therapie bij patiënten met bevestigde VZV-infectie in BMS de noodzaak van een verlengde antivirale behandeling impliceert. Gezien deze gevallen en een eerder rapport dat alphaherpesvirussen BMS kunnen veroorzaken3, is het belangrijk dat de bijgewerkte International Headrain Society classification van primaire BMS de uitsluiting van alphaherpesvirusinfectie omvat.

in het algemeen is het raadzaam dat de evaluatie van patiënten met een vermoeden van BMS omvat: (1) Beoordeling van serum anti-VZV, anti-HSV-1 en anti-HSV-2 IgM antilichaam; en (2) PCR-analyse van speeksel door middel van PCR of een uitstrijkje voor oraal gebruik op de aanwezigheid van VZV -, HSV-1-en HSV-2-DNA. Diagnose van alfaherpesvirussen als oorzaak van BMS is essentieel omdat deze infecties kunnen worden behandeld met antivirale middelen.