PMC
hypertensieve noodsituaties worden gediagnosticeerd als er een systolische bloeddruk hoger dan 180 mmHg is of een diastolische bloeddruk hoger dan 120 mmHg met de aanwezigheid van acute doelorgaanbeschadiging (1-6). Hypertensieve urgenties worden gediagnosticeerd als er een systolische bloeddruk hoger is dan 180 mmHg of een diastolische bloeddruk hoger dan 120 mmHg in een anders stabiele persoon zonder klinische of laboratoriumaanwijzingen van acute doelorgaanbeschadiging (1-6). Deze personen hebben intensivering van hun antihypertensieve medicamenteuze therapie nodig.
Patiënten met een hypertensieve noodgevallen zijn degenen die het ontleden van een aorta-aneurysma, acuut longoedeem, acuut myocardinfarct, instabiele angina pectoris, acuut nierfalen, acute intracraniële bloeding, acute ischemische beroerte, hypertensieve encefalopathie, eclampsie of zwangerschapsvergiftiging, peri-operatieve hypertensie, een feochromocytoom crisis, en een sympathicomimetische hypertensieve crisis, veroorzaakt door het gebruik van cocaïne, amfetamine, phencyclidine, of monoamine oxidase-remmers of door de abrupte beëindiging van clonidine of andere sympatholytic drugs (1-6). Deze patiënten hebben efficiënte en snel werkende die medicijnen intraveneus worden toegediend om de opgeheven bloeddruk veilig te verlagen, doelorgaanfunctie te beschermen, symptomen te verbeteren, complicaties te verminderen, en klinische resultaten (1-6) te verbeteren. De 1-jaars mortaliteit incidentie van hypertensieve noodgevallen is meer dan 79%, en de mediane overleving is 10,4 maanden als deze personen niet worden behandeld met antihypertensiva therapie (7).
het gewenste geneesmiddel voor de behandeling van acute Aortadissectie is intraveneus esmolol (1,5). De oplaaddosis is 500-1. 000 mcg/kg/min toegediend gedurende 1 min gevolgd door een infusiesnelheid van 50 mcg/kg / min. De maximale infusiesnelheid is 200 mcg. Voor patiënten met acute Aortadissectie is een snelle en onmiddellijke verlaging van de bloeddruk binnen 5 tot 10 minuten nodig. Het beoogde bloeddrukdoel bij deze patiënten is een systolische bloeddruk lager dan 120 mmHg. Als de bloeddruk na bètablokkade verhoogd blijft, kan een vasodilatator zoals intraveneus nitroglycerine of nitroprusside worden toegediend.
bij de behandeling van een hypertensieve noodsituatie met acuut longoedeem zijn intraveneuze nitroglycerine, clevidipine of nitroprusside (1,2,5) de meest geschikte geneesmiddelen. Bètablokkers zijn gecontra-indiceerd bij de behandeling van acuut longoedeem. Met uitzondering van acute Aortadissectie, moet de bloeddruk bij patiënten met hypertensieve noodgevallen binnen enkele minuten worden verlaagd tot 1 uur ongeveer 20% tot 25% en vervolgens geleidelijk tot 160/100 mmHg binnen de volgende 2 tot 6 uur, en vervolgens voorzichtig tot normaal gedurende de volgende 24 tot 48 uur (1). De initiële infusiesnelheid van intraveneus nitroglycerine is 5 mcg / min. De maximale infusiesnelheid is 20 mcg / min. De initiële infusiesnelheid van intraveneus natriumnitroprusside bedraagt 0,3 tot 0,5 mcg/kg / min. De maximale infusiesnelheid is 10 mcg / kg / min. De initiële infusiesnelheid van intraveneus clevidipine is 1-2 mg / uur. de maximale infusiesnelheid is 32 mg/uur.
patiënten met een acuut myocardinfarct of instabiele angina pectoris en ernstige hypertensie moeten worden behandeld met intraveneus esmolol (8). Indien nodig kan ook intraveneus nitroglycerine worden toegediend (8). De beoogde bloeddruk is minder dan 140/90 mmHg bij patiënten met acuut myocardinfarct of instabiele angina pectoris die hemodynamisch stabiel zijn (8). Een bloeddruk van minder dan 130/80 mmHg bij ontslag in het ziekenhuis moet worden overwogen (8). Voorzichtigheid is geboden bij het verlagen van de bloeddruk bij deze patiënten om een verlaging van de diastolische bloeddruk tot minder dan 60 mmHg te vermijden, aangezien dit de coronaire perfusie kan verminderen en de myocardischemie kan verergeren (8).
de geneesmiddelen bij uitstek voor de behandeling van patiënten met een hypertensieve noodsituatie en acuut nierfalen zijn clevidipine, fenoldopam en nicardipine (5). De initiële infusiesnelheid van intraveneus fenoldopam is 0,1 tot 0,3 mcg/kg / min. De maximale infusiesnelheid is 1,6 mcg/kg / min. De initiële infusiesnelheid van intraveneus nicardipine is 5 mg / uur. de maximale infusiesnelheid is 30 mg / uur. Bij 104 patiënten met een hypertensieve noodsituatie met nierdisfunctie die binnen 30 minuten na toediening werden behandeld op een afdeling spoedeisende hulp met intraveneus nicardipine of labetalol, werd de beoogde systolische bloeddruk bereikt bij 92% van de patiënten die werden behandeld met intraveneus nicardipine versus 78% van de patiënten die werden behandeld met intraveneus labetalol (9).
de geneesmiddelen bij uitstek voor de behandeling van patiënten met een hypertensieve crisis en eclampsie of pre-eclampsie zijn hydralazine, labetalol en nicardipine (5,6). Angiotensin-converting enzymremmers, angiotensinereceptorblokkers, directe renineremmers, en natriumnitroprusside zijn gecontra-indiceerd bij de behandeling van deze patiënten. De maximale aanvangsdosis van intraveneus hydralazine toegediend via een langzame intraveneuze infusie is 20 mg. Indien nodig kan deze dosis om de 4-6 uur worden herhaald. De aanvangsdosis van intraveneus labetalol is 0,3 tot 1,0 mg/kg met een maximale aanvangsdosis van 20 mg, gevolgd door een intraveneus infuus van 0,4 tot 1,0 mg/kg/u tot 3 mg/kg / u. de totale cumulatieve dosis is 300 mg. Indien nodig kan deze dosis om de 4 tot 6 uur worden herhaald.
geneesmiddelen naar keuze gebruikt voor de behandeling van postoperatieve chirurgische hypertensie omvatten toediening van intraveneus clevidipine, esmolol, nitroglycerine en nicardipine (10,11). Een systematische beoordeling en meta-analyse rapporteerde dat clevidipine het geneesmiddel bij uitstek was voor de behandeling van acute postoperatieve hypertensie (10).
geneesmiddelen bij uitstek voor de behandeling van een hypertensieve noodsituatie veroorzaakt door een feochromocytoom of door een hyperadrenerge toestand veroorzaakt door het gebruik van cocaïne, amfetaminen, fencyclidine of monoamineoxidaseremmers of door abrupt stoppen met clonidine of andere sympathicolytische geneesmiddelen zijn intraveneuze clevidipine, nicardipine of fentolamine (1). De initiële dosis phentolamine is een intraveneuze bolusdosis van 5 mg. Aanvullende bolusdoses van 5 mg dienen elke 10 minuten intraveneus te worden toegediend, indien nodig om de bloeddruk tot het streefniveau te verlagen.
intraveneus enalaprilaat kan worden toegediend aan patiënten met een hypertensieve noodsituatie geassocieerd met een hoge plasmareninetoestand (5,6,12). De aanvangsdosis van intraveneus toegediende enaliprilaat is 1,25 mg in 5 minuten. Aanvullende doses intraveneus enaliprilaat kunnen worden gegeven tot 5 mg om de 6 uur, indien nodig om het gewenste bloeddrukniveau te bereiken.
in een studie werden 104 patiënten met acuut hartfalen met hypertensie gerandomiseerd voor intraveneuze toediening van clevidipine versus intraveneuze antihypertensiva met standaardbehandeling (87% intraveneus nitroglycerine of nicardipine) (13). Dit onderzoek toonde aan dat het streefbloeddrukniveau werd bereikt bij 71% van de patiënten die behandeld werden met clevidipine versus 37% van degenen die standaardbehandeling kregen met intraveneuze antihypertensiva. Clevidipine was ook effectiever dan de standaard van zorggeneesmiddelen in het verbeteren van dyspneu bij 45 min (13).
een studie gerandomiseerde 226 patiënten op een afdeling spoedeisende hulp met een hypertensieve spoedbehandeling naar behandeling met intraveneus nicardipine versus intraveneus labetalol (14). Binnen 30 minuten werd het gewenste bloeddrukniveau bereikt bij 91,7% van de patiënten behandeld met intraveneus nicardipine versus 82.5% van de patiënten behandeld met intraveneus labetalol (14). Een subgroep van deze studie omvatte 141 patiënten met tekenen en/of symptomen van doelorgaanbeschadiging (15). Binnen 30 minuten bereikte 91,4% van deze patiënten die waren gerandomiseerd naar intraveneus nicardipine hun gewenste bloeddrukniveau versus 76,1% van deze patiënten die waren gerandomiseerd naar intraveneus labetalol (15).
een Cochrane systematic review of pharmacological interventions for hypertensive emergency omvatte 15 gerandomiseerde gecontroleerde studies met 869 patiënten behandeld met zeven geneesmiddelenklassen (4). Er waren onvoldoende gegevens om te bepalen welk antihypertensivum het meest effectief is in afnemende mortaliteit en morbiditeit (4). Gerandomiseerde klinische studies zijn nodig om de initiële en langetermijnresultaten van mortaliteit te onderzoeken bij patiënten met hypertensieve noodgevallen die behandeld worden met verschillende antihypertensiva. Gerandomiseerde gegevens uit klinische studies zijn ook nodig om te bepalen hoe snel of hoeveel de bloeddruk moet worden verlaagd in een hypertensieve noodsituatie.
Een studie gerandomiseerde 2.794 patiënten met een hypertensieve spoedbloeding en acute intracerebrale bloeding naar een streefbloeddrukniveau van minder dan 140 mmHg binnen 1 uur of tot minder dan 180 mmHg binnen 1 uur met behulp van door de verschillende artsen gekozen intraveneuze antihypertensiva (16). De daling van de systolische bloeddruk tot minder dan 140 mmHg ging gepaard met een borderline daling van 13% in de primaire uitkomst van overlijden of ernstige invaliditeit, maar met verbeterde functionele uitkomsten vergeleken met een daling van de systolische bloeddruk tot minder dan 180 mmHg binnen 1 uur (16). Een meta-analyse van vier gerandomiseerde klinische studies met 3.315 patiënten met een hypertensieve spoedbloeding en acute intracerebrale bloeding toonde aan dat een intensieve bloeddrukverlaging bij deze patiënten tot minder dan 140 mmHg gepaard ging met een 13% borderline afname van 3 maanden overlijden of afhankelijkheid (17). Intensieve bloeddrukverlaging bij acute hersenbloeding lijkt ook de hematoomgroei te verminderen (18).
het gewenste antihypertensivum voor de behandeling van acute hersenbloeding moet worden onderzocht door middel van gerandomiseerde klinische trials. Snelwerkende, gemakkelijk titratable geneesmiddelen intraveneus toegediend zoals clevidipine, nicardipine, labetalol en urapidil zijn redelijke eerstelijnsgeneesmiddelen voor de behandeling van deze patiënten (3).
De 2013 American Heart Association / American Stroke Association acute ischemic stroke guidelines stellen dat het onbekend is wat het bloeddrukdoelniveau moet zijn voor patiënten met acute ischemische beroerte of welk antihypertensivum moet worden aanbevolen (19). Deze richtlijnen adviseren momenteel niet het verlagen van de bloeddruk tijdens de eerste 24 uur van acute ischemische beroerte, tenzij de bloeddruk boven 220/120 mmHg of er een specifieke medische aandoening die zou profiteren van bloeddrukverlaging. Bij patiënten met acute ischemische beroerte die in aanmerking komen voor acute reperfusie, wordt in deze richtlijnen aanbevolen de bloeddruk te verlagen tot onder 180/110 mmHg voordat fibrinolytische therapie wordt toegediend met intraveneus labetalol of met intraveneus nicardipine, waarbij, indien van toepassing, andere intraveneuze antihypertensiva worden overwogen (19).