PMC

2. Een 58-jarige vrouw, 8 maanden eerder gediagnosticeerd met stadium IV longadenocarcinoom, vertoonde een voorgeschiedenis van 2 weken van progressieve inspanningsdyspneu en niet-productieve hoest. Ze was aanvankelijk behandeld met eerstelijns systemische chemotherapie met carboplatine, pemetrexed en pembrolizumab (2 mg/kg). Vier cycli inductiechemotherapie resulteerden in een uitstekende partiële respons (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors v 1.1). Als onderdeel van een klinisch onderzoek werd vervolgens, 5 maanden voor haar huidige presentatie, onderhoudspembrolizumab (2 mg/kg) om de 3 weken gestart. Momenteel ontkende ze koorts, rillingen, pijn op de borst, hemoptysis, hartkloppingen, pedaaloedeem, orthopneu, of pleuritische pijn op de borst. Ze rookte 60 roedeljaren.

bij onderzoek was ze afebrile en had ze lichte ademhalingsproblemen. Zuurstofverzadiging in rust was 94%, afnemend tot 88% bij ambulatie. Haar borstonderzoek toonde een focale piep over de rechter middelste kwab. Er was geen cyanose, clubbing of oedeem. De laboratoriumbeoordeling omvatte een normaal totaal aantal leukocyten en hemoglobine. Een volledig metabolisch panel was normaal. Twee bloedkweekjes waren negatief.

vergeleken met beelden van 5 weken eerder, toonde een contrast-versterkte Borst CT nieuwe focale luchtruim troebiteiten in de rechter middenkwab (Fig. 1 bis). Er was geen bewijs van longembolie. Bovendien was er bewijs van persistente / residuele tumor in de vorm van een gespiculeerde rechter bovenste lob dichtheid. Bronchoscopie vertoonde geen endobronchiale laesies of luchtwegafscheiding. Bronchoalveolaire lavage (BAL) vloeistof was voornamelijk neutrofiel (N 39, L5, M48, E3). Culturen van de balvloeistof waren negatief, evenals speciale vlekken voor micro-organismen. Een transbronchiale biopsie van de rechter middenkwab werd uitgevoerd. Het omvatte voornamelijk bronchiale wandfragmenten met minuscule delen van aangehechte alveolated long. Een matig tot ernstig inflammatoir infiltraat werd gezien in de bronchiale mucosa, met pathologisch bewijs van schade aan het bronchiale epitheel. Het inflammatoire infiltraat in de bronchiale mucosa bestond voornamelijk uit lymfocyten en eosinofielen (Fig. 2 bis). Slechts enkele van deze ontstekingscellen strekten zich uit tot aangrenzende alveolaire septa. Zoals verwacht bij een reactief inflammatoir infiltraat, waren de lymfocyten voornamelijk CD3-positieve T-cellen (CD4>CD8) (Fig. 2B-E).

Er werden geen antibiotica voorgeschreven. Op basis van klinische verdenking van geneesmiddelgerelateerde longtoxiciteit en compatibele pathologische bevindingen werd pembrolizumab gestopt en werd ze behandeld met prednison (1 mg/kg/dag) met een geleidelijke stopzetting gedurende 8 weken. Gedurende de eerste 3 dagen op prednison, verbeterden haar symptomen aanzienlijk. Bij haar poliklinische follow-upbezoek van 1 maand waren haar symptomen volledig verdwenen. Een follow-up borst CT toonde volledige resolutie van de rechter middenkwab infiltraat (Fig. 1 ter).

de belangrijkste rol van longbiopsie bij de diagnose van geneesmiddelgerelateerde longtoxiciteit is de uitsluiting van alternatieve diagnoses zoals infectie of tumor. Bovendien, hoewel histologische bevindingen nooit pathognomonic van drugtoxiciteit zijn, kan de identificatie van een inflammatoir infiltraat in de long bij afwezigheid van een duidelijke etiologie nuttig zijn in het ondersteunen van de klinische indruk van drugtoxiciteit. In dit geval was er geen bewijs voor een specifieke alternatieve pathologische diagnose en was de samenstelling van het inflammatoire infiltraat (lymfocyten en eosinofielen) compatibel met geneesmiddelgerelateerde toxiciteit. Deze indruk werd ondersteund door het ontbreken van objectieve aanwijzingen voor infectie en het onmiddellijk verdwijnen van klinische en radiografische bevindingen met corticosteroïdtherapie. Op basis van deze bevindingen vermoedden we dat pembrolizumab-geïnduceerde focale longtoxiciteit en werd pembrolizumab stopgezet. De patiënt wordt momenteel gemonitord van kanker-gerichte therapie zonder bewijs van ziekteprogressie op het moment van dit schrijven.

om de beschikbare rapporten in de literatuur over PD-1 inhibitor-geassocieerde pneumonitis uit te breiden, hebben we ook klinische gegevens onderzocht bij 4 extra patiënten die werden gezien in de Cleveland Clinic in de 7 maanden tussen September 2015 en maart 2016 (Tabel 1), van wie er één een overwegend unilobair infiltraat vertoonde (geval 1).