poliklinische zorg
coördinatie van langdurige poliklinische zorg
de belangrijkste ptcc-verantwoordelijkheden voor langdurige poliklinische zorg van een ontvanger van een levertransplantatie zijn preventie van afstoting, infectieprofylaxe, behandeling van infectie, behandeling van de bijwerkingen van immunosuppressiva, ziektespecifieke kwesties die worden behandeld voor transplantatie, en voorlichting van de patiënt over kwesties die verband houden met activiteiten van het dagelijks leven.
Acute afstoting kan op elk moment na transplantatie optreden. Farmacologische middelen worden gebruikt om de immunologische cascade te blokkeren die verantwoordelijk is voor acute afstoting. De PTCC moet bekend zijn met het werkingsmechanisme, dosering, bijwerkingen, geneesmiddelinteracties en methoden voor het monitoren van de effectiviteit van al deze antirejectiemedicijnen. De PTCC is een belangrijke bron voor de gemeenschap zorgverlener en de patiënt voor informatie over deze medicijnen en hun interacties met andere farmacologische middelen. De patiënt moet een duidelijk inzicht hebben in de mogelijke schade die deze interacties kunnen veroorzaken en moet worden geïnstrueerd om contact op te nemen met de PTCC voordat medicatie wordt gewijzigd, toegevoegd of verwijderd.
infectie is een belangrijke doodsoorzaak bij transplantatiepatiënten. Studies tonen aan dat tot 80% van de transplantatiepatiënten in het eerste jaar na transplantatie één tot twee infecties zal hebben. Infecties zijn 50% tot 60% bacterieel, 20% tot 40% viraal, en 5% tot 15% schimmel.Het verzekeren van adequate profylaxe tegen bacteriële infecties is een belangrijke verantwoordelijkheid van de PTCC. De PTCC moet ervoor zorgen dat antibiotische profylaxe wordt ingesteld vóór een chirurgische procedure, gal studie, of tandheelkundige procedure.
de meest effectieve methode om bacteriële infecties te voorkomen is het elimineren van de blootstelling van de patiënt aan bacteriële pathogenen. De PTCC kan dit doel faciliteren door de patiënt te informeren over hoe bacteriële pathogenen te voorkomen door middel van technieken zoals het goed wassen van de handen, persoonlijke hygiëne en het onderhoud van een schone huiselijke omgeving. Blootstelling aan bepaalde bacteriën kan worden vermeden door levensstijl wijziging. Legionella is een gramnegatief rickettsiaal organisme dat wordt verspreid via aerosolized water. Tabel 68-11 geeft een overzicht van interventies die de patiënt vóór zijn ontslag moeten worden geleerd om het risico op Legionella-blootstelling te verminderen.
blootstelling aan tuberculose zonder ziekteprogressie komt vaak voor bij het grote publiek en is vaker voor in grote stedelijke centra met grote immigrantenpopulaties. De ervaring met immunogecompromitteerde individuen wijst erop dat activering van de ziekte vele jaren na blootstelling kan optreden. Ontvangers met positieve huidtesten en negatieve röntgenfoto ‘ s van de borst kunnen baat hebben bij een behandeling met antituberculose. De PTCC dient patiënten met positieve huidtesten te identificeren en met het juiste teamlid te overleggen over de noodzaak van antituberculosetherapie na transplantatie.
profylaxe tegen schimmelinfectie kan worden verkregen door het gebruik van intraveneuze of orale antischimmelmiddelen (of beide) gedurende 6 tot 10 weken na transplantatie. Patiënten die een hoog risico op schimmelinfecties lopen, hebben de kenmerken vermeld in Tabel 68-12. Het is noodzakelijk dat de PTCC zich ervan bewust is wanneer een patiënt schimmelprofylaxe beëindigt, omdat stopzetting van de meeste van deze middelen een plotselinge afname van immunosuppressieniveaus kan veroorzaken en een afstotingsepisode kan veroorzaken. Tabel 68-13 vermeldt preventieve interventies die de ptcc aan de ontvanger zou moeten uitleggen om besmetting met Coccidioides, Aspergillus, Cryptococcus, en Histoplasma te verhinderen.
antivirale geneesmiddelen in orale en intraveneuze vorm worden tot 100 dagen na transplantatie voorgeschreven aan ontvangers om cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV) en herpes simplex virus (HSV) infecties te voorkomen. Profylaxe is uitgebreider voor patiënten met een hoog risico op de ontwikkeling van CMV-infectie. Risicofactoren voor CMV-infectie zijn vermeld in Tabel 68-14. Ontvangers die naïef zijn voor waterpokkeninfectie en blootgesteld worden, moeten geïnstrueerd worden om varicella-zoster immunoglobuline (VZIG) binnen 24 tot 48 uur na blootstelling te krijgen. VZIG is beschikbaar in de meeste communautaire spoedeisende hulp afdelingen. De ptcc dient de ontvangers te instrueren alle vaccinaties met levend virus te vermijden. Ontvangers moeten ook de lichaamsvloeistoffen van recent gevaccineerde personen, waaronder kinderen, vermijden, omdat levend virus tot 3 maanden na vaccinatie in lichaamsvloeistoffen kan worden uitgescheiden. Kinderen krijgen over het algemeen vaccinaties met levend virus van 2, 4, 6 en 15 maanden en van 4 tot en met 6 jaar. Levende virus vaccinaties omvatten pokken, gele koorts, mazelen, bof, rodehond, varicella, orale polio, en de eerste difterie-tetanus-pertussis serie. Indien pokkenvaccinaties worden hervat voor het grote publiek, moet de patiënt worden geïnstrueerd om deze vaccinatie te vermijden, evenals contact met de vaccinatieschurft bij pas gevaccineerde personen. Er is geen onderzoek gedaan naar het gevaar dat een pas gevaccineerde gastheer vormt voor de transplantaatontvanger. De ptcc moet de ontvanger instrueren om de vaccinatievereisten voor cruiseschepen en overzeese reispakketten te controleren, omdat deze vereisten vaccinatie met levend virus kunnen omvatten.
hepatitis B profylaxe met hepatitis B immunoglobuline (HBIG) en lamivudine is veilig en effectief gebleken bij levertransplantatiepatiënten. Dit schema is het meest effectief wanneer de ontvanger hepatitis B DNA en hepatitis Be antigeen negatief is voor transplantatie. Profylaxe dient gestart te worden tijdens de anhepatische fase van de transplantatie. Coördinatie van de toediening van HBIG en monitoring van anti-hepatitis B oppervlakteantigeen antilichaamspiegels en hepatitis B oppervlakteantigeen serologie zijn vaak de verantwoordelijkheid van de PTCC. De PTCC moet ervoor zorgen dat profylactische streefwaarden van antilichamen worden gehandhaafd en moet ook helpen bij de behandeling van de bijwerkingen van intraveneuze toediening van HBIG in de gemeenschap.
protozoaire profylaxe omvat het vermijden van omgevingsbronnen van deze pathogenen en het bieden van farmaceutische bescherming tegen Pneumocystis carinii pneumonie (PCP). PCP profylaxe kan bestaan uit orale, intraveneuze of geïnhaleerde middelen die gedurende 1 jaar na transplantatie worden ingenomen. De ptcc moet de ontvanger instrueren om kattenpoep, kattenbakjes en rauw of onvoldoende gekookt dierlijk vlees te vermijden om infectie met Toxoplasma te voorkomen. Om Cryptosporidium-infectie te voorkomen, moet de ontvanger worden geïnstrueerd om alleen water te drinken uit gechloreerde systemen, gedestilleerd gebotteld water of water dat door filters is gevoerd die in staat zijn om protozoaire pathogenen te filteren. Meldingen van Cryptosporidium-infectie bij immuungecompromitteerde individuen uit niet-gedestilleerd gebotteld water en openbare gechloreerde watersystemen verdienen bijzondere aandacht en kunnen toekomstige veranderingen in drinkwateraanbevelingen aan de transplantatieontvanger noodzakelijk maken.
wanneer een infectie optreedt bij de ontvanger van de transplantatie, moet deze snel herkend en behandeld worden. Het is belangrijk voor de PTCC om te weten wanneer de ontvanger het meest vatbaar is voor specifieke infecties. De meeste bacteriële infecties, Candida-infecties en reactivering van HSV-infectie treden op binnen de eerste maand na transplantatie. CMV-reactivering en aspergillose treden gewoonlijk op in week 4 tot en met 10. EBV-en varicella-zoster-infecties treden op in maanden 4 tot en met 6. PCP en toxoplasmose ontwikkelen zich ook binnen de eerste 6 maanden na transplantatie. Recidiverende hepatitis B of C, cryptokokken pneumonie, en meningitis kan beginnen voor te komen tijdens de vierde tot en met de zesde maanden na transplantatie. De incidentie van infecties neemt 6 tot 12 maanden na transplantatie af, maar wanneer ze toch optreden, worden ze vaak geassocieerd met transplantaatdisfunctie of hoge dosis immunosuppressie.Ernstige opportunistische infecties ontwikkelen zich zelden bij patiënten 1 jaar na transplantatie, maar deze patiënten zijn gevoelig voor gemeenschappelijke infecties, waaronder pneumonie van Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae. Jaarlijkse influenzavaccins en het Pneumococcus-vaccin kunnen vanaf 1 jaar na transplantatie veilig als profylaxe tegen deze organismen worden gebruikt. Hepatitis A-en B-vaccin en tetanusboosters zijn ook toegestaan 1 jaar na transplantatie.Intra-abdominale infecties en pneumonie zijn de meest voorkomende bacteriële infecties in de vroege posttransplant periode. Longontsteking, urineweginfecties en virale syndromen zijn veel voorkomende oorzaken van late posttransplant koorts. Bij levertransplantatiepatiënten moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van resistente organismen vanwege hun voorgeschiedenis van meerdere antibioticabehandelingen en frequente ziekenhuisopnames. Koortsaanvallen boven 38° C die langer dan 24 uur duren, moeten de PTCC ertoe aanzetten de patiënt door een arts te onderzoeken. Tabel 68-15 geeft een overzicht van de klassieke oorzaken van koorts bij pas ontslagen patiënten. Spoedeisende artsen en zorgverleners zullen vaak contact opnemen met de PTCC voor de procedures van het transplantatiecentrum voor een koorts workup. Tabel 68-16 schetst een koortswerk dat de PTCC kan bespreken met de onderzoekende arts.
De PTCC is vaak verantwoordelijk voor het adviseren van patiënten over “over-the-counter” (OTC) medicijnen. Omdat veel OTC-medicijnen kunnen interageren met medicijnen die gewoonlijk worden ingenomen door transplantatieontvangers, is het belangrijk dat de ptcc patiënten correcte en beknopte informatie geeft. Tabel 68-17 geeft voorbeelden van patiënteninstructies voor het gebruik van OTC-medicatie.Langdurige patiëntenzorg problemen worden veroorzaakt door de bijwerkingen van immunosuppressiva, de oorspronkelijke leverziekte en de kwaliteit van de transplantaatfunctie. De problemen zijn talrijk en variëren in ernst van de ene ontvanger tot de volgende. De behandeling van deze kwesties vereist communicatie en samenwerking tussen het transplantatieteam en zorgverleners in de gemeenschap. Veel gemeenschapsartsen aarzelen om klachten bij transplantatiepatiënten te behandelen omdat ze geen ervaring hebben met deze patiëntenpopulatie. De PTCC is instrumenteel in het coördineren van deze behandeling en moet vaardigheid bezitten in het communiceren van informatie over patiëntproblemen, behandelingen en behandelingsresultaten aan transplantatieteam artsen en zorgverleners in de gemeenschap. Tabel 68-18 geeft een overzicht van vaak voorkomende immunosuppressie bijwerkingen en andere langdurige posttransplant kwesties die de PTCC moet overwegen bij het coördineren van de behandeling van de ontvanger.9-15
Het is belangrijk voor de PTCC om ervoor te zorgen dat noodzakelijke interventies die specifiek zijn voor de pretransplant ziekte van de ontvanger worden overwogen tijdens de langdurige posttransplant zorg. Veel preoperatieve ziektepathologieën kunnen de gezondheid van de levertransplantaat beïnvloeden en vereisen daarom monitoringregimes, preventieve interventies en behandelingsmodaliteiten voor het beheer van deze aandoeningen. Tabel 68-19 beschrijft deze overwegingen.
transplantaatontvangers vertonen hogere aantallen maligniteiten dan bij het grote publiek. De PTCC is een belangrijke opvoeder in interventies die de patiënt moet instellen om de incidentie van kanker te controleren en te verminderen. Tabel 68-20 geeft een overzicht van patiëntenrisicofactoren voor de ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom (HCC) en de interventies die het PTCC zou moeten instellen om adequate tumorbewaking voor patiënten met een hoog risico te bieden. Tabel 68-21 geeft een overzicht van interventies die aan de patiënt moeten worden geleerd om het risico op de ontwikkeling van kanker te verminderen.
Het begeleiden van de patiënt snel terug naar normale activiteiten van het dagelijks leven heeft een hoge prioriteit voor de PTCC. Eenvoudige wijzigingen in het dagelijkse gedrag van de patiënt kan het verschil betekenen tussen een vervullende en hogere kwaliteit van leven en een leven gevuld met ongemakken en aanhoudende ziekte. Tabel 68-22 geeft een overzicht van de belangrijkste punten die de PTCC moet overwegen bij het opleiden van patiënten over kwesties met betrekking tot activiteiten van het dagelijks leven.16-18