Postoperatieve Assessment and Mangement of a Transtibilial Amputation: Amputee Case Study

Titel

postoperatieve Assessment and Mangement of a Transtibilial Amputation: Amputee Case Study

Abstract

de beoordeling en behandeling van een 77 – jarige man met een recente transtibilial amputation, die al links onder de knie was prothese gebruiker. De reden voor amputatie was een vasculair compromis dat leidde tot een niet-genezende beenzweer. De beoordeling was preprothetisch gericht op acute behandeling en het vergemakkelijken van ontslag in de thuisomgeving vanuit een intramurale setting.

sleutelwoorden

Transtibial, Onafhankelijkheid, Resultaten maatregelen, Fysiotherapie, MDT, Transfers, Goal setting

Client Kenmerken

Demografie:

• 77-jarige man
• Gepensioneerd
• Geen recente toelatings

Huidige Toestand: Niet-electieve toelating voor een Juiste transtibial amputatie op 15/6/15 Geschiedenis

Huidige Toestand: Opgenomen met beenpijn en niet genezende rechter beenzweer. De patiënt had de zweer sinds een MRSA-infectie gedurende een paar maanden voorafgaand aan amputatie. Niet-genezende ulcus, als gevolg van een voorgeschiedenis van perifere vasculaire ziekte.

voorgeschiedenis: perifere vasculaire aandoeningen. Hypertensie. TIA 2002-leidend tot halsslagader endarectomie. COPD, eerder laparoscopische cholecystectomie. Rechter hemi-arthroplastie November 2013 secundaire heupfractuur. Geschiedenis 2 x MI ‘ s meer dan 3 jaar geleden. Left transtibial amputee 2000 – prothese ledemaat gebruiker. Ex-roker 2 jaar geleden.

onderzoeksbevindingen

subjectief:

geschiedenis patiënt woont met zijn vrouw in een één niveau toegang flat. Heeft een handmatige rolstoel voor binnengebruik en een elektrische rolstoel voor buiten – als gevolg van de vloer op de gangen buiten het pand waardoor zelfstuwing moeilijk. De patiënt was een prothese gebruiker voor een transtibiële amputatie aan de linkerkant. Patiënt was onafhankelijk mobiel over 50-100 meter en was in staat om trappen te beheren. Geen chauffeur. Geen specifieke hobby ‘ s gemarkeerd behalve lezen en TV kijken. Patiënten voelden probleem-pijn-tender om het onderaspect van de stomp aan te raken NRS 8/10

doelen en verwachtingen van de patiënt:

1. onafhankelijk te zijn met transfers in en uit de rolstoel
2. om eigen activiteiten van het dagelijks leven te kunnen uitvoeren, waaronder wassen/aankleden en kopjes thee zetten.
3. om onafhankelijk te zijn met toiletgebruik
4. om een ledemaat te krijgen en terug te keren naar pre-amputatieniveau van mobiliteit
5. om terug te keren naar zijn eigen leefomgeving na ontslag uit het ziekenhuis-hij wilde niet naar revalidatie/intermediaire zorg in de patiënt
6. om trappen te kunnen beheren.

objectief onderzoek:

lichaamsfunctie-en Structuurstoornissen

bovenste ledematen Geen beschadiging van de rechter – en linkerspierkracht -4 + / 5 globaal in beide bovenste ledematen

kernstabiliteit-in staat om onafhankelijk op de rand van het bed te zitten en buiten de steunbasis te reiken. Niet in staat om te overbruggen in liggend als gevolg van prothese aan de linkerkant.

onderste ledemaat –

• linker-Rom-heup – volledige beweging . Knie-volledige verlenging.
• spierkracht-heup-ext 5/5, flexie 5/5, abductie 5/5, adductie 5/5 knie-flexie en extensie 5/5
• gevoel normale huid-geen afwijkingen. Litteken goed genezen en los. Oedeem-geen residuele zwelling pijn-geen residuele ledemaat of fantoompijn
• rechter-ROM-heup-flexie 90, abductie 45 knie-flexie vol, ext -20 spier powerHip- 4+/5 knie 4 + /5
• gevoel-gevoelig over de onderkant van het uiteinde van de stomp.
• huid-einde van de stomp licht roze. Verband over de wond. Lichte slijmvorming waargenomen
• oedeem-oedeem verzamelen onder de basis van de stomp.
• pijn-resterende pijn in de ledematen onder de bas van de stomp. Incidentele fantoomsensatie bij tenen beschreven als’tintelend’

Gang/metabolismeuitgaven – verhoogde energiebehoefte is een gevolg van het gebruik van een linker-onder-knieprothese. Met verder verhoogde energiebehoefte als gevolg van juiste transtibiële amputatie resulterend uit een vasculaire oorsprong.

Gang – niet in staat om te mobiliseren als gevolg van recente chirurgie en tijdschalen van de operatie in relatie tot het begin van de gangrehabilitatie. Transfers-niet in staat om over te dragen als gevolg van eerdere amputatie aan de linkerkant.

activiteiten:

• mobiliteit – niet in staat om te mobiliseren vanwege amputatie. Patiënt is zelfstandig in staat om zichzelf te stuwen in zijn rolstoel. Hij was comfortabel met rolstoelgebruik voor de operatie als gevolg van zijn verleden medische geschiedenis.
• Transfers-patiënt niet in staat om zelfstandig over te dragen als gevolg van de recente operatie van transtibiële rechter amputatie.
• toiletgebruik – niet in staat om het toilet zelfstandig te gebruiken – het toiletframe rondom het toilet thuis moest daarom in staat zijn de overdracht op/van het toilet te draaien.
• was-de patiënt kan zich zelfstandig op de was wassen vanuit een zittende positie. De patiënt had hulp nodig met de douche op de afdeling. Dressing-patiënt die zich zelfstandig op de afdeling kon wassen en aankleden – patiënt die bij zijn vrouw woonde die normaal gesproken zijn maaltijden bereidde. Patiënt was eerder in staat om een kopje thee te maken vanuit zijn rolstoelpositie. Dit zou niet worden beïnvloed, maar de patiënt was voorafgaand aan toelating in staat om een kopje thee te maken van een staande positie ook.
• vervoer-patiënt was voorheen in staat om zelfstandig gebruik te maken van het openbaar vervoer met behulp van zijn rolstoel.

participatie:

patiënt kan normaal gesproken zijn eigen boodschappen doen in de stad met het openbaar vervoer. Geen andere bewuste recreatieve of vrijetijdsactiviteiten geïdentificeerd. Patiënt woont de geamputeerde steungroep op een maandelijkse basis en vervoer, normaal gesproken een ambulance of taxi is geregeld voor de patiënt via de liefdadigheidsinstelling die de klas ondersteunt.

omgevingsfactoren en persoonlijke contextuele factoren:

de thuisomgeving van de patiënt was grotendeels opgezet voor rolstoelgebruik na zijn eerdere amputatie. Hij gebruikt een elektrische rolstoel om langs de gang te reizen, vanwege de tapijten, die breed genoeg waren voor rolstoelgebruik en de flat was gelegen op de begane grond. De flat was allemaal op een niveau met geen interne stappen. Er was voldoende ruimte in de keuken voor rolstoelgebruik en de patiënt had een Zitkruk al op zijn plaats. De patenten eigen omgeving is een facilitator voor kwijting als aanpassingen waren al in situ van zijn vorige operatie. eerdere persoonlijke ervaring met een amputatie was in dit geval een facilitator, omdat de patiënt zich bewust was van wat hij kon verwachten en begreep hoe hij beperkt zou zijn in termen van activiteiten en deelname. Maar zijn vorige amputatie zou ook leiden tot problemen, omdat hogere energie-uitgaven nodig zouden zijn voor taken en de patiënt was meer verzwakt dan de vorige. de patiënt had een Scandia-WC-frame rond zijn toilet, wat betekende dat hij in staat zou moeten zijn om de overdracht op en het toilet thuis te draaien, of alternatieve apparatuur te gebruiken. De patiënt was eerder in staat om te verplaatsen hoewel pivot op zijn onaangetast been. Het frame werd ook geïdentificeerd als een kantelrisico. Dit was een barrière voor ontslag.

klinische hypothese

belangrijkste problemen

• resterende pijn in de rechter ledematen als gevolg van zwelling na de operatie.
• moeite om over te dragen als gevolg van eerder gebruik van prothesen aan de linkerkant, waardoor het moeilijker is om pivot over te dragen. Moet in staat zijn om zelfstandig over te dragen voor thuis.
• eerdere zwakte van de heup in de rechterheup na een hemiarthroplastie van een eerdere fractuur van de hals van het dijbeen. Kan potentiële problemen veroorzaken bij het gebruik van prothesen aan de rechterkant, vooral gezien het feit dat de patiënt nu een bilaterale geamputeerde is.
• verminderde Rom van in de rechterknie als gevolg van verkorting van de hamstrings als direct gevolg van de verminderde hefboomlengte en ook als gevolg van het feit dat de patiënt terughoudend is om te proberen de knie recht te trekken als gevolg van gevoeligheid onder de stomp. Dit kan opnieuw leiden tot potentiële beperkingen bij het gebruik van prothesen als deze niet in een vroeg stadium worden gecorrigeerd.
• de patiënt had al een verhoogd risico op vallen, wat verder is toegenomen door de nieuwe amputatie.
• de patiënt zal een hoger energieverbruik hebben om een prothese aan de rechterkant te gebruiken, wat verder wordt uitgedaagd door het huidige gebruik van protheses aan de linkerkant. De patiënt had echter een eerder hoog niveau van Onafhankelijkheid met het gebruik van de prothese en heeft een goed potentieel om vooruitgang te boeken naar de prothese revalidatie als de andere problemen Eerst worden behandeld.
• De Doelen en verwachtingen van de patiënt kunnen enigszins ambitieus zijn om volledig onafhankelijk mobiel te zijn; mobiliteit met hulp is echter waarschijnlijk mogelijk.

interventie

• patiënt kreeg een geamputeerde folder met details over postoperatieve zorg, de rol van het MDT, oefeningen, wat te verwachten vanuit een revalidatiestandpunt, de rol van het MDT en algemeen advies.
• betrokkenheid van de MDT en gezamenlijke doelstelling om ontslag uit het ziekenhuis te plannen binnen 10 dagen na de operatie volgens de interne 10-daagse route van geamputeerde personen.
• verwijzing naar Ergotherapie om glijden over commode te helpen bij het Toiletten thuis. vasculair verpleegkundige voor het ter beschikking stellen van juzo sok om te helpen bij zwelling en stompvorming. beoordeling door verpleegkundigen en consultants ter ondersteuning van wondmanagement en medische postoperatieve zorg.

Fysiotherapie –

• individueel inspanningsprogramma voor heup, knie en bovenste ledematen. Transfer practice-pivot and banana board use Education-on stompmassage, littekenmobilisatie, de-sensibilisatie en hoe phantom sensation te verminderen.
• besproken met de patiënt realistische verwachtingen met betrekking tot prothese revalidatie, rekening houdend met energieverbruik en gepersonaliseerde doelen. Valbeoordeling vóór ontslag.
• verwijzing naar het gespecialiseerde ability centre voor beoordelingen van een prothese ledemaat en een verwijzing naar de klasse van de geamputeerde satelliet om te beginnen met preprothetische revalidatie.

resultaat

• de patiënt werd voorzien van een glijbaan over de commode voor thuis om over het toilet te worden gereden om hulpoverdrachten te helpen.
• de patiënt was in staat om zelfstandig over te stappen via een scharniertransfer naar links aan zijn prothesezijde naar de rolstoel. Echter worstelde met transfers naar rechts en was daarom in staat om onafhankelijkheid te bereiken door het verwijderen van de rolstoel arm en het uitvoeren van een lage pivot naar rechts.
• de patiënt was onafhankelijk met heupoefeningen en kreeg volledige verlenging in de rechterknie om een ontlading te krijgen.
• de pijn van de patiënt voelde vertrouwen in het beheersen van fantoomsensaties.
• patiënt begon preprothetische training met de PPAM en werd geaccepteerd voor prothese. Zijn zorg is nog steeds aan de gang en heeft niet de ledemaat ontvangen om te beginnen revalidatie met het.
• de patiënt was niet in staat om op en van de vloer te komen om te oefenen in geval van vallen als gevolg van het gebruik van zijn prothese. Risico ‘ s werden beheerd door een pendelalarm en 24 uur per dag toegang om te helpen in de accommodatie waarin hij woonde. Vallen advies met betrekking tot lange leugen werd onderwezen en hoe te beoordelen op blessures. Vallen preventie advies gegeven voor ontslag thuis. Plan voor verdere valbeoordeling in de geamputeerde klasse zodra een tweede prothese werd verstrekt •het litteken genas goed en de zwelling verminderde resulterend in een stompvorm die het gebruik van de prothese mogelijk maakte.

discussie

de patiënt bij eerste beoordeling had de patiënt een aantal gebieden met verminderde ROM en spierkracht als gevolg van een eerdere verwonding, maar ook als direct gevolg van de operatie en als gevolg van het natuurlijke verouderingsproces van het musculoskeletale weefsel. Vroegtijdige interventie en oefening waren echter succesvol in het verbeteren van dit resultaat in de goedkeuring van een prothese. Volgens de literatuur is een interdisciplinaire aanpak het meest effectief. In dit geval was het in het ondersteunen van de geamputeerde tot ontslag door te kijken naar de patiënt holistisch en het vaststellen van overeengekomen doelen, vooral met betrekking tot apparatuur voor onafhankelijkheid en de stomp management om verder pre prothese revalidatie mogelijk te maken.

de MDT werkte samen met de patiënt en communiceerde regelmatig over de doelen van de patiënt om de geamputeerde 10-daagse intramurale verblijfstraject te halen en iedereen werkte naar hetzelfde behandelplan. Er is gezegd dat geamputeerden kunnen rouwen om het verlies van hun ledemaat, door middel van 5 stadia. Aanvankelijk verscheen de patiënt tonen enkele elementen van de onderhandelingsfase tijdens de eerste post op dagen na de operatie als de patiënt verklaarde verschillende redenen/onderhandelingsposities over waarom hij niet kon gaan met fysiotherapie meteen. De patiënt vorderde echter door deze stadia zeer snel tot acceptatie in een kuur van 3 dagen. Het gebruik van outcome measure helpt bij het instellen van doelen en bewaakt de voortgang.

tijdens het verblijf van de patiënt waren deze voornamelijk gericht op pijn en ROM. Er zijn weinig uitkomstmaatregelen die geschikt zijn voor het intra-patiëntverblijf preprothetisch aangezien de maatregel hoofdzakelijk op prosthetisch gebruik wordt gericht. De geplande outcome measures to be used for prothetic rehabilitation zijn echter de Houghton score en de loco motor index

1. Barbara Engstrom, Catherine van de Ven MCSP Therapy for Amputees, 3e Hardcover-17 mei 1999 * World Health Organisation (WHO). International classification of functioning disability and health (ICF). Wereldgezondheidsorganisatie 2001. Genève.
2. Lusardi MM, postoperatieve en preprothetische zorg. In Lusardi, mm, Jorge, M en Nielsen, CC editors. Orthopedie en protheses in revalidatie, derde editie. Missouri: Elsevier, 2013.blz. 532-594.
3. Fletcher DD, Andrews KL, Butters MA, Jacobsen SJ, Rowland CM, Hallett JW Jr. Rehabilitation of the geriatric vascular amputee patient: a population-based study. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 776-9.
4. BACPAR toolbox van outcome measure. Versie1 2012 BACPAR