Prognose voor patiënten met hartfalen met een bewaarde ejectiefractie. Is het hetzelfde als een lage ejectiefractie? /Revista Española de Cardiología

hartfalen (HF) is een significant en toenemend wereldwijd volksgezondheidsprobleem. In de Verenigde Staten steeg het aantal ziekenhuisopnames voor een hoofddiagnose van HF van 399000 in 1979 tot 1093000 in 2003.1 de diagnose van HF wordt nog steeds geassocieerd met slechte levenskwaliteit, hoge morbiditeit en hoge mortaliteit, ondanks hedendaags HF-Beheer.2, 3 eenmaal opgenomen in het ziekenhuis, patiënten ervaren hoge percentages van daaropvolgende HF hospitalisatie en mortaliteit.2

HF wordt traditioneel gezien als een falen van de contractiele functie en linkerventrikelejectiefractie (LVEF) wordt op grote schaal gebruikt om de systolische functie te definiëren, de prognose te beoordelen en patiënten te selecteren voor therapeutische interventies. De combinatie van evidence-based farmacotherapie (voornamelijk neurohormonale antagonisten) en apparaatgebaseerde therapieën heeft nu geresulteerd in significante verbeteringen in de prognose voor patiënten met HF met een lage ejectiefractie (HF-lowEF), met een sterftecijfer op jaarbasis van maar liefst 6% in recente gerandomiseerde, gecontroleerde studies met optimale therapie.4 de patiëntenpopulatie die aan deze onderzoeken deelnamen, weerspiegelt echter niet de patiënten die in de klinische praktijk werden gezien en die doorgaans ouder zijn met meer comorbiditeiten en voor wie de jaarlijkse mortaliteit hoog blijft (30% of meer in vele reeksen).3, 5, 6

HF kan ook optreden in de aanwezigheid van normale of bijna-normale EF: zogenaamd ” hartfalen met behouden EF (HF-PEF)”, wat 30% -50% van de klinische gevallen van HF uitmaakt.5, 7, 8, 9 patiënten met HF-PEF zijn geïdentificeerd door een proces van uitsluiting door meting van EF en inclusie van die LVEF boven een bepaalde afkapwaarde. Er zijn variabele afkapwaarden van EF gebruikt, waaronder 40%, 45% of 50%.Dit proces van uitsluiting in plaats van inclusie zal echter waarschijnlijk resulteren in een zeer heterogene groep patiënten, waaronder patiënten met kortademigheid of perifeer oedeem, maar die mogelijk geen HF hebben. Daarom zijn verschillende criteria voorgesteld om patiënten met “diastolische HF”te definiëren. Sommige van deze criteria hebben complexe algoritmen vaak met inbegrip van invasieve hemodynamische metingen samengesteld. Dit heeft geleid tot een lage klinische opname van dergelijke criteria.Ondanks deze problemen met de definitie maken patiënten met HF-PEF een significant en toenemend deel van de klinische HF-populatie uit. In 2007 werden nieuwe richtsnoeren gepubliceerd voor de diagnose van HF-PEF11; deze omvatten de volgende criteria:: signs or symptoms of HF, normal or mildly abnormal LV systolic function (LVEF>50% and LV end-diastolic volume index2), and evidence of LV diastolic dysfunction (LV end-diastolic pressure>16mmHg, or echo-Doppler E/E’>15, or elevated NT-proBNP>220pg/ml with abnormal echo-Doppler parameters). Hoewel deze nieuwe criteria theoretisch correct zijn en in de klinische setting zeker praktischer dan de vorige richtlijnen, blijven de gedetailleerde kenmerken en resultaten van patiënten die met deze criteria zijn geïdentificeerd onzeker.

Er zijn veel verschillen tussen patiënten met HF-lowEF en patiënten met HF-PEF. De laatste zijn ouder en vaker vrouwen, minder kans op coronaire hartziekte, en meer kans op onderliggende hypertensie.5, 7 bovendien verkrijgen patiënten met HF-PEF geen vergelijkbare klinische voordelen van angiotensineconverterende enzymremming of angiotensinereceptorblokkade in vergelijking met patiënten met HF-lowEF.12, 13, 14 hoewel er nu een aantal studies zijn die resultaten hebben gerapporteerd voor patiënten met HF-PEF in vergelijking met die met HF-lowEF, waren de resultaten tegenstrijdig. Recente spraakmakende onderzoeken hebben melding gemaakt van de prevalentie en het klinische resultaat bij patiënten met HF-PEF in vergelijking met HF-lowEF. Een studie uit de Verenigde Staten meldde dat 47% van de patiënten die in het ziekenhuis met HF in Olmsted County (Verenigde Staten) waren opgenomen HF-PEF had, dat het percentage patiënten met HF-PEF in de loop van de tijd toenam (1988-2001), en dat de overleving slechts iets beter was bij patiënten met HF-PEF dan bij patiënten met HF-lowEF (aangepaste hazard ratio 0,96, P=.01).In dit onderzoek verbeterde de overleving bij patiënten met HF-lowEF in de loop van de tijd, maar veranderde niet bij patiënten met HF-PEF. In een onderzoek onder patiënten die voor HF in het ziekenhuis werden opgenomen in Ontario, Canada (1999-2001), had 31% HF-PEF en onder deze patiënten waren de sterftecijfers en de terugnamepercentages vergelijkbaar met die met HF-lowEF.Het OPTIMIZE-HF-register, waarbij 41267 patiënten betrokken waren, meldde dat 51% van de patiënten HF-PEF had. De uitkomst van 90 dagen was beschikbaar voor een vooraf gespecificeerde subgroep van 10% van deze patiënten en toonde aan dat de overlevingskansen vergelijkbaar waren tussen patiënten met HF-PEF en HE-lowEF.

echter, ondanks het feit dat er grote aantallen patiënten bij betrokken waren, kunnen deze en andere onderzoeken onderhevig zijn aan belangrijke bias. Studies naar de uitkomst bij patiënten in deze setting moeten idealiter opeenvolgende patiënten omvatten en vereisen een nauwkeurige beoordeling van de EF bij alle patiënten, aangezien dit criterium wordt gebruikt om de lage en bewaarde EF-groepen patiënten te definiëren. Helaas zijn veel studies beperkt door het niet rekruteren van opeenvolgende patiënten of het niet hebben gedocumenteerd van LVEF bij alle patiënten. In de hierboven genoemde onderzoeken was EF bijvoorbeeld niet beschikbaar bij 15%,9 24%,5 en 70% 7 van de in aanmerking komende patiënten, die vervolgens werden uitgesloten van de analyses. Dit zou niet van groot belang zijn als het aantal patiënten met ontbrekende metingen klein was en willekeurig voorkwam in beide groepen van patiënten, maar dit is waarschijnlijk niet het geval, waardoor het potentieel voor systematische selectie bias. De EF-meting wordt minder vaak uitgevoerd bij oudere patiënten met HF,15 en patiënten bij wie EF ontbrak, kunnen een andere uitkomst hebben dan degenen bij wie de EF werd gemeten.16 Bovendien zijn HF-PEF-patiënten vaak ouder en hebben ze een grotere kans om vrouw te zijn, wat de waarschijnlijkheid van systematische bias verder ondersteunt bij het vergelijken van patiënten met HF-PEF met HF-lowEF als patiënten worden uitgesloten op basis van ontbrekende EF-metingen. Het uitsluiten van dergelijke patiënten heeft gevolgen voor ons begrip van de ware prevalentie en de uitkomst van deze aandoening.om dit probleem verder aan te pakken hebben we onlangs een op literatuur gebaseerde meta-analyse uitgevoerd die aantoonde dat patiënten met HF-PEF een lagere mortaliteit kunnen hebben dan patiënten met HF-lowEF.Het gebrek aan patiëntgegevens maakte echter een zorgvuldige aanpassing voor verschillen tussen deze patiëntengroepen in potentieel belangrijke prognostische variabelen zoals leeftijd, geslacht, comorbiditeit en etiologie van HF onmogelijk. Als gevolg hiervan hebben we onlangs een grootschalige meta-analyse uitgevoerd met behulp van individuele patiëntgegevens om de verschillen in uitkomst voor deze groepen patiënten met HF te onderzoeken. De MAGGIC (meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure) meta-analyse, waarbij een breed collaboratief netwerk van HF-onderzoekers betrokken was, verzamelde gegevens van 54 416 patiënten uit 31 onderzoeken bij patiënten met HF waarbij geen EF-inclusiecriterium werd gebruikt en voor wie resultaatgegevens werden gerapporteerd. De resultaten toonden aan dat patiënten met HF-PEF een lager risico op overlijden door welke oorzaak dan ook hadden dan patiënten met HF-lowEF (hazard ratio 0,68, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,64, 0,71) . Deze resultaten tonen duidelijk aan dat de groep patiënten met HF-PEF een lager risico op overlijden heeft dan patiënten met HF-lowEF.

de uitgebreide literatuur over patiënten met HF-lowEF heeft het belang van het overwegen van de doodsoorzaak bij patiënten met HF versterkt. Plotselinge dood en overlijden door progressieve HF zijn veelvoorkomende doodsoorzaken bij patiënten met HF-lowEF en geschikte evidence-based therapieën verminderen deze belangrijkste doodsoorzaken bij deze groep patiënten. Gezien de verschillen in klinische kenmerken en mortaliteit ongeacht de oorzaak bij patiënten met HF-PEF en HF-lowEF, is het ook relevant om oorzaak-specifieke mortaliteit te overwegen bij patiënten met HF-PEF. Cardiovasculaire sterfgevallen zijn een veel voorkomende doodsoorzaak bij patiënten met HF-PEF, hoewel het percentage verschilt naargelang de opzet van het onderzoek (60% van alle sterfgevallen in de gerandomiseerde, gecontroleerde trials18, 19, 20 en 49% van de sterfgevallen in observationele studies21, 22), wat erop kan wijzen dat observationele studies vaak oudere patiënten met een bredere reeks comorbiditeiten omvatten dan patiënten in gerandomiseerde, gecontroleerde studies. Plotselinge dood en overlijden als gevolg van progressieve HF lijken minder vaak voor te komen bij patiënten met HF-PEF dan bij patiënten met HF-lovef. Meer inzicht in de doodsoorzaak bij patiënten met HF-PEF zal helpen bij de ontwikkeling van geschikte strategieën om de uitkomst voor deze patiënten te verbeteren.

patiënten met HF-PEF vertegenwoordigen een belangrijke groep patiënten die zich in de klinische praktijk presenteren met HF. In het algemeen lijkt het erop dat patiënten met HF-PEF een lager risico op overlijden hebben dan patiënten met HF-lowEF, hoewel de mortaliteit hoog blijft. Toepassing van dezelfde therapeutische hypothesen die zo succesvol zijn toegepast bij patiënten met HF-lowEF is niet aangetoond om te resulteren in een betere overleving. Op dit moment kunnen er dus geen duidelijke, evidence-based aanbevelingen worden gedaan voor geschikte therapeutische interventies voor deze groep patiënten. Verdere gedetailleerde karakterisatie van deze groep patiënten is dringend nodig om de mechanismen die ten grondslag liggen aan het HF-syndroom te begrijpen en geschikte therapeutische doelen te onthullen die uiteindelijk de uitkomst voor deze groep patiënten kunnen verbeteren.

belangenconflicten

geen aangegeven.