puerperale infectie
postpartum Endometritis
postpartuminfectie van de uterus, de meest voorkomende oorzaak van puerperale koorts, wordt aangeduid als endomyometritis. Keizersnede levering, met name na de bevalling of breuk van de membranen van elke duur, is de dominante risicofactor voor postpartum endomyometritis (PPE).14 de pathogenese van deze infectie impliceert inoculatie van het vruchtwater na membraanbreuk of tijdens de bevalling met vaginale micro-organismen. Het myometrium, bladeren van de brede ligament, en de buikholte worden vervolgens blootgesteld aan deze verontreinigde vloeistof tijdens de operatie (Fig. 111-1). De gemelde incidentie van PPE na keizersnede is minder dan 10% bij patiënten die profylaxe met antibiotica krijgen. De diagnose is ongewoon na vaginale bevalling. Risicofactoren voor postsarean endomyometritis omvatten duur van de bevalling of breuk van de membranen, aanwezigheid van bacteriële vaginose, aantal vaginale onderzoeken, en het gebruik van interne foetale monitoring.Antimicrobiële profylaxe wordt geassocieerd met een vermindering van 50% van de infectie in alle onderzochte populaties. Alle patiënten die een keizersnede ondergaan, hetzij electieve of ongeplande, zijn kandidaten voor antibiotische profylaxe.17 Er is nu sterk bewijs dat antibiotische profylaxe die wordt gegeven voor keizersnede vóór huidinsnede, in plaats van na het vastklemmen van de navelstreng, de incidentie van postsareale endomyometritis en totale infectieuze morbiditeiten vermindert zonder de neonatale resultaten te beïnvloeden.Veel patiënten die postsarean endometritis ontwikkelen ondanks antibiotische profylaxe hebben histologisch bewijs van beginnende infectie.19
PPE is een polymicrobiële infectie veroorzaakt door een grote verscheidenheid aan bacteriën. Groep B streptokokken, enterokokken, andere aerobe streptokokken, G. vaginalis, E. coli, P. bivia, Bacteroides spp., en peptostreptokokken zijn de meest voorkomende endometrium isolaten, met groep B streptokokken en G. vaginalis de meest voorkomende isolaten uit het bloed.20,21,22
De isolatie van Ureaplasma urealyticum en Mycoplasma hominis uit endometrium en bloed suggereert dat deze organismen PBM kunnen veroorzaken, hoewel goede klinische responsen zijn verkregen bij patiënten met mycoplasma gekweekt uit het bloed die werden behandeld met antibiotica die niet actief zijn tegen deze organismen. Deze organismen zijn ook gemeld om belangrijke ziekteverwekkers geassocieerd met abdominale wondinfectie na keizersnede levering.
Chlamydia trachomatis is geassocieerd met een late vorm van PPE die meer dan 2 dagen tot 6 weken na de bevalling optreedt bij vrouwen die vaginaal bevallen.Groep A β-hemolytische streptokokken endometritis is ongewoon. De bron van een sporadische postpartumgroep a β-hemolytische streptokokkeninfectie is typisch onbekend, maar uitbraken van postpartum en postchirurgische Groep A β-hemolytische streptokokkeninfecties zijn geassocieerd met gekoloniseerde gezondheidswerkers. Gezondheidswerkers die asymptomatische dragers waren van groep A β-hemolytische streptokokken zijn geïdentificeerd bij 15 van de 21 uitbraken van postpartum-en postchirurgische infecties die werden gemeld van 1976 tot 200525 de infecties worden gekenmerkt door een vroege aanvang en snelle progressie met weinig lokaliserende symptomen of fysieke tekenen.
de diagnose van PPE wordt gesuggereerd door de ontwikkeling van koorts, meestal op de eerste of tweede postpartumdag. Significante koorts wordt gedefinieerd als een orale temperatuur van 38.5 ° C of meer gedurende de eerste 24 uur na levering of 38° C of meer gedurende ten minste 4 opeenvolgende uren 24 of meer uren na levering. Andere consistent geassocieerde bevindingen zijn pijn in de onderbuik, gevoeligheid van de baarmoeder en leukocytose. Deze patiënten kunnen ook een vertraging van de normaal snelle postoperatieve terugkeer van de darmfunctie vertonen als gevolg van een geassocieerde lokale peritonitis.
bij patiënten met een vermoedelijke PPE moet de baarmoeder worden beoordeeld op grootte, consistentie en gevoeligheid. Dit vereist een bimanueel bekkenonderzoek bij vrouwen bij wie de baarmoeder niet meer voelbaar is bij buikonderzoek.
de waarde van transvaginaal verkregen baarmoederculturen en de optimale methode voor het verkrijgen van dergelijke culturen blijven controversieel. Hoewel transvaginaal verkregen culturen vaak moeilijk te interpreteren zijn vanwege contaminanten, kunnen ze nuttig zijn voor patiënten bij wie de initiële therapie faalt.Een test op Chlamydia dient te worden uitgevoerd bij patiënten met een late aanvang (>7 dagen na de bevalling) lichte PPE, met name die met een hoog risico op chlamydiale infectie (bijv. adolescenten).
clindamycine plus gentamicine is het meest effectieve behandelingsschema gebleken voor de behandeling van PPE, vooral als PPE optreedt na een keizersnede.27 alternatieve behandelingen die worden gebruikt voor de behandeling van PBM zijn een van de uitgebreide-spectrum penicillinen of tweede generatie cefalosporinen (bijv., ampicilline / sulbactam, ticarcilline / clavulaanzuur, piperacilline / tazobactam, cefotetan, cefoxitine). Falen van die regimes met een slechte activiteit tegen penicilline-resistente anaerobe bacteriën (bijvoorbeeld penicilline en gentamicine zonder clindamycine) zijn waarschijnlijker. Om deze reden, antimicrobiële regimes gebruikt bij de behandeling van postsarean endometritis moet voldoende dekking van penicilline-resistente anaerobe micro-organismen (bijv., P. bivia). De carbapenems (imipenem/cilastatine, meropenem, ertapenem) zijn ook effectief gebleken bij de behandeling van deze infecties, maar zijn over het algemeen gereserveerd voor meer resistente infecties die gewoonlijk niet worden gevonden bij een verloskundige dienst.
parenterale therapie dient te worden voortgezet totdat de temperatuur van de patiënt gedurende 24 uur lager is gebleven dan 37,8° C, de patiënt pijnvrij is en het aantal leukocyten normaliseert. Het gebruik van orale antibiotica na ontslag is onnodig gebleken.Vrouwen met laat-verworven PPE kunnen worden behandeld als poliklinische patiënten met orale azithromycine of doxycycline therapie met of zonder metronidazol, afhankelijk van of ze coëxistente bacteriële vaginose hebben. Doxycycline dient te worden vermeden bij moeders die borstvoeding geven.
vroege PPE moet binnen 48 uur reageren op parenterale antimicrobiële therapie, waarbij de patiënt binnen 96 uur afebrile wordt. Het niet bereiken van dit doel suggereert de aanwezigheid van een abdominale wondinfectie, die optreedt bij 50% van deze patiënten.Omdat cefalosporine antibiotica profylaxe vaak wordt toegediend aan vrouwen die een keizersnede ondergaan, is enterokokken superinfectie een andere veel voorkomende verklaring voor het niet reageren of terugvallen na behandeling met regimes die niet effectief zijn tegen enterokokken (bijv., uitgebreid-spectrum cefalosporines, clindamycine plus gentamicine). Dit geldt in het bijzonder als het organisme in zuivere cultuur of van zware groei van een endometrium specimen wordt geïsoleerd. Als een enterokokken superinfectie wordt vermoed, moet een van de volgende regimes worden gebruikt: (1) clindamycine of metronidazol plus ampicilline plus gentamicine, (2) ampicilline/sulbactam plus gentamicine, (3) cefoxitine of cefotetan plus ampicilline, (4) ticarcilline/clavulaanzuur, of (5) piperacilline/tazobactam. Soms is falen het gevolg van een gebrek aan dekking van een geneesmiddelresistente anaerobe; dit kan worden gecorrigeerd door een regime dat ofwel metronidazol of clindamycine bevat. Het belang van endometriumculturen voor aëroben, anaëroben en mycoplasma ‘ s zal toenemen als antimicrobiële resistentie tegen clindamycine groeit onder isolaten van gramnegatieve anaëroben.
als de koorts aanhoudt ondanks schijnbaar geschikte antimicrobiële therapie, omvat de differentiële diagnose een wond-of bekkenabces, refractaire postpartumkoorts en niet-infectieuze koorts (bijv. geneesmiddelkoorts, stuwing van de borst). Zorgvuldig lichamelijk onderzoek is het belangrijkste om onderscheid te maken tussen bekkenoorzaken en niet-pelvische oorzaken van koorts. Geschikte beeldvormingsstudies, meestal bekken echografie of computertomografie (CT), kan de aanwezigheid van een bekkenhematoom of abces bevestigen, meestal waarbij de ruimte tussen het onderste baarmoedersegment en de blaas. Indien aanwezig, kan percutane drainage door interventieradiologie worden overwogen.
PPE veroorzaakt door groep A β-hemolytische streptokokken heeft een speciale epidemiologische betekenis.31,32,33 de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) beveelt aan dat de screening van de gezondheidswerker wordt uitgevoerd wanneer twee episodes van postpartumgroep a streptokokkeninfectie binnen een periode van 6 maanden worden geïdentificeerd. Alle werknemers in de gezondheidszorg die aanwezig zijn bij de bevalling en degenen die vaginale onderzoeken vóór de bevalling hebben uitgevoerd, moeten worden gescreend met culturen van de nares, keel, vagina, rectum en huid. Elke gezondheidswerker die cultuurpositief is voor groep A streptococcus moet zich onthouden van patiëntenzorg gedurende de eerste 24 uur van antimicrobiële therapie. Als uit de surveillance blijkt dat er nog meer patiënten of gezondheidswerkers met positieve kweek voor streptokokken van groep A zijn, moeten de isolaten worden getypt door het variabele gedeelte van het M-eiwitgen of andere moleculaire methoden te sequencen om de stam te identificeren.