Pulmonary Valve
pulmonary Valve Replacement
Pulmonary valve-sparing strategieën en technieken voor het behoud van pulmonary valve function zijn ontwikkeld en gebruikt bij de reparatie van TOF sinds het begin van de jaren 1980.35-37 tot nu toe zijn er geen gegevens die het standpunt ondersteunen dat de noodzaak van pulmonary valve replacement (PVR) laat na de reparatie van TOF is verminderd.
in het bespreken van gegevens ingediend bij de Society of Thoracic Surgeons ‘ Database over strategie en technieken voor het herstel van TOF, Hamad et al.38 concludeerde dat Voor het beantwoorden van belangrijke vragen over het effect van initiële behandeling op strategieën voor gebeurtenissen in de late fase waarschijnlijk de organisatie van een collaboratief prospectief onderzoek nodig zou zijn met het verzamelen van gegevens die zich over twee decennia of meer uitstrekten.
PVR is nu de meest voorkomende procedure die wordt uitgevoerd in onze volwassen congenitale hartziekte (ACHD) chirurgische praktijk en is verantwoordelijk voor ongeveer 25% van alle chirurgische procedures.
een bespreking van de huidige indicaties voor PVR valt buiten het toepassingsgebied van dit hoofdstuk en wordt elders besproken. Op basis van de huidige criteria wordt PVR echter aanbevolen bij een toenemend aantal asymptomatische patiënten. In onze recent gerapporteerde series,waren 39 43% van de patiënten die PVR ondergingen tussen 2005 en 2010 in New York Heart Association Klasse 1. Daarom moeten ACHD-eenheden in staat zijn chirurgische implantatie van de longklep aan te bieden met nul of bijna nul mortaliteit.
Op dit moment worden biologische kleppen (allogene en xenotransplantaten) op grotere schaal gebruikt dan mechanische kleppen voor PVR (Fig. 11.2). Het is een wijdverbreide opvatting dat homograften superieur zijn aan xenografts, hoewel er geen statistisch bewijs is om dit standpunt te ondersteunen, en de resultaten variëren sterk tussen de gerapporteerde series.40-42 Homografts en andere stented kleppen vertonen lagere postoperatieve gradiënten, maar het is nog te bezien of dit vertaalt in een betere RV hemodynamica. De eerste keuze van de auteurs voor PVR zou een homotransplantaat zijn (afhankelijk van beschikbaarheid), waarbij zij echter erkennen dat stented kleppen een geschiktere keuze zijn als de geometrie van de RVOT op het niveau van de ventriculaire arteriële kruising niet overeenkomt met de geometrie van het homotransplantaat of niet kan worden gevormd om dit te doen. Wij geloven dat het niet in acht nemen van dit belangrijke detail een oorzaak is van vroege homotransplantatiestoornissen en technische overwegingen zijn waarschijnlijk de reden voor de grote variatie in gerapporteerde resultaten met homograften en andere niet-geà nstenteerde prothesen.
welke klep ook wordt geselecteerd, elke eenheid moet ernaar streven de beste resultaten uit de literatuur te behalen. We hebben geen ervaring met het gebruik van mechanische kleppen in de longpositie, hoewel we erkennen dat bevredigende resultaten zijn gemeld in termen van zowel klepfunctie als late trombo-embolische complicaties.43-45
10 jaar vrij van herinterventie na PVR met biologische prothese is gemeld tussen 75% en 85%.46,47 omdat de gemiddelde leeftijd van patiënten op het moment van PVR in onze series40 32 jaar is, zal de meerderheid van patiënten opnieuw PVR voor klepdegeneratie vereisen. Er moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van daaropvolgende percutane interventie en de chirurgische techniek van de initiële PVR moet een geschikt substraat bieden voor percutane pulmonale klepimplantatie (Fig. 11.3).
het gebruik van vers gedecellulariseerde allograften met of zonder implantatie van endotheelcellen heeft veelbelovende vroege resultaten laten zien in het verminderen van de snelheid van degeneratie en is het onderwerp van lopend klinisch onderzoek en klinische evaluatie.48
ongeveer een derde van de patiënten die PVR ondergingen, vereiste volgens onze ervaring aanvullende procedures voor herstel van de tricuspidalisklep (15%), vergroting van de longslagader (12%) of resterende VSD-sluiting (9%).
ons huidige beleid is om tricuspidalisklep regurgitatie aan te pakken wanneer de graad wordt geacht van ten minste matige ernst te zijn. In de meeste gevallen vereist dit niet meer dan een annuloplastiek van de tricuspidalisklep.
Het is ook onze praktijk om alle grote uitstroomflarden en akinetische/aneurysmale gebieden te verwijderen om de RVOT te herstellen tot de juiste afmetingen. Hoewel dergelijke RV remodellering niet is aangetoond om meetbare vroege voordelen op RV hemodynamica te hebben, is het vaak een noodzakelijk onderdeel van PVR, vooral als dergelijke patches zwaar verkalkt zijn (Fig. 11.4).