Sentinel Node
Sentinel lymfe Node Procedure
Sentinel node biopsie is een multistapse procedure, waarbij perioperatieve lokalisatie gevolgd wordt door intraoperatieve nodale excisie. De methode van knooppunt lokalisatie is een onderwerp van veel onderzoek geweest, met behulp van verschillende timing sequenties, agenten, en injectietechnieken om de optimale procedure te bepalen voor het identificeren van de sentinel knoop.21
de initiële beschrijving van de sentinel node procedure gebruikte blauwe kleurstof alleen als een methode om de SLN te lokaliseren. Vandaag, de meest voorkomende benadering van SLN biopsie is het gebruik van een combinatie van tracers, meestal technetium-99m (99mTc) en isosulfan blauwe kleurstof (Lymphazurin). De toepassing van zowel een nucleaire tracer als blauwe kleurstof verhoogt de gevoeligheid, specificiteit en nauwkeurigheid van de identificatie van de sentinelknoop.15,22-24 blauwe kleurstof alleen heeft echter een verklikkerknoopidentificatiesnelheid variërend van 77% tot 92%, waardoor een biopsie van de verklikkerknoop haalbaar is in faciliteiten die geen nucleaire geneeskundige mogelijkheden hebben.15,23,25,26
De timing en techniek van de injectie van deze tracers voor de lokalisatie van de sentinelknoop zijn uitgebreid onderzocht. De procedure begint typisch met de injectie van 99mTc, een radiotracer gebonden aan een colloïde stof die door het lymfatische systeem reist. Zwavel colloïd is de molecule algemeen gebruikt in de Verenigde Staten; albumine is vaak de geprefereerde verbinding overzee. In de Verenigde Staten, is 99mTc zwavelcolloïde beschikbaar als ongefilterd of gefilterd, die door een filter van 22 µm zijn overgegaan. De filtratie elimineert veel van de heterogeniteit die in de zwavelcolloïde molecules wordt gevonden, theoretisch veroorzakend een meer geconcentreerd en gemakkelijk gelokaliseerd radioactief signaal wanneer onderzocht met een gammasonde.Er is een aantal onderzoeken uitgevoerd naar het klinische voordeel van het gebruik van gefilterd versus ongefilterd 99mTc. De resultaten hebben echter geen duidelijk voordeel van de een ten opzichte van de ander aangetoond.27-29
vaak worden de injecties op de ochtend van de operatie uitgevoerd, waarbij lymphoscintigrafie 2 uur na de injectie wordt uitgevoerd. Dit kan de chirurgische planning compliceren omdat gevallen waarbij SLN biopten niet kunnen beginnen tot laat in de ochtend. Verscheidene studies hebben geen verschil in knooppuntidentificatiepercentages aangetoond gebruikend 99mTc tussen 2 en 24 uren na injectie, een feit dat vaak de logistiek van het plannen van chirurgie vereenvoudigt door de injectie toe te staan om de nacht voordien plaats te vinden.30-32
de techniek van injectie voor lokalisatie van de sentinelknoop is ook onderzocht door verschillende instellingen voor zowel het radioactieve colloïde als de blauwe kleurstof. Oorspronkelijk werden injecties altijd peritumoraal uitgevoerd op basis van het concept dat dit de meest nauwkeurige anatomisch zou zijn. De peritumorale techniek omvat injectie van de tracer in het borstparenchym rond de tumor of de holte van de excisional biopsie. Dit vereist echter dat de persoon die de tracer injecteert (vaak een nucleaire geneeskunde technicus) weet waar de tumor is, wat voor niet-palpable letsels een probleem kan zijn. Bovendien resulteert accidentele injectie in de biopsieholte in een mislukking van lokalisatie. Latere studies hebben aangetoond dat andere injectiemethoden even nauwkeurig, zo niet nauwkeuriger zijn. Periareolar, subareolar, en intradermal injecties allen zijn gebruikt in diverse studies met blauwe kleurstof evenals radioactief colloïde. Intradermale injecties vereisen nog steeds kennis van de tumorlocatie, en tenzij de huid boven de tumor wordt verwijderd, verlaten ze resterende straling en blauwe kleurstof. Voor tumoren in het bovenste buitenste kwadrant, valse gamma teller signalen—in de volksmond aangeduid als “shine-through”—van een peritumorale of intradermale 99mTc injectie kan identificatie van de SLN moeilijk maken.33,34 veel chirurgen pleiten voor periareolaire of subareolaire injecties voor het radioactieve colloïd. Dit vereenvoudigt de procedure aangezien de persoon die de tracer inspuit niet de plaats van de borsttumor hoeft te kennen. Dit voorkomt ook de glans-through fenomeen voor bovenste buitenste kwadrant tumoren.
voordat de patiënt naar de operatiekamer komt, ondergaat hij meestal lymphoscintigrafie (Fig. 15-5). Beeldvorming van de verklikkerknoop met nucleaire lymfangiografie is een nuttig maar niet essentieel aspect van okselafzetting. Verscheidene grote multicenter studies toonden aan dat lymphangiographic imaging niet significant toevoegt aan de identificatieniveaus van sentinelknopen. De gevoeligheid van de hand-held gammasonde en visualisatie van de blauwe kleurstof zijn belangrijker factoren bij de identificatie van de verklikkerknoop, aangezien een aantal patiënten zonder verklikkerknoop die lymphoscintigram gebruiken, waarschijnlijk focale opname van de knooppunten hebben bij intraoperatief onderzoek. Nucleaire lymphoscintigrafie speelt een grotere rol bij patiënten die reoperatieve okselchirurgie ondergaan, die mogelijk afwijkende drainagewegen hebben, en voor het beoordelen van extra-okselknoop drainagepatronen (zie de volgende tekst).
zodra de patiënt in de operatiekamer is, vindt injectie van de blauwe kleurstof plaats. Hoewel de meeste chirurgen isosulfan blauwe kleurstof voor dit gebruiken, melden sommige centra gebruikend methyleenblauw, citerend minder allergische reacties, met gelijkaardige doeltreffendheid.De allergische reactie op de blauwe kleurstof is een belangrijke complicatie voor de chirurg om tijdens dit deel van de procedure in gedachten te houden en preoperatief met de patiënt te bespreken. Allergische reacties kunnen optreden bij 1% tot 2% van de patiënten. De meeste omvatten urticaria, blauwe netelroos, of pruritus; echter, ongeveer 0,5% kan bronchospasme en hypotensie hebben.38 als de patiënt algemene anesthesie ondergaat, is het redelijk om de injectie van de blauwe kleurstof uit te stellen totdat de luchtweg is beveiligd. Een allergische reactie dient te worden overwogen bij elke patiënt die hypotensie ervaart bij wie blauwe kleurstof werd gebruikt en die gemakkelijk kan worden behandeld met vloeistofreanimatie en kortdurende pressorondersteuning.
de injectiemethode voor de blauwe kleurstof kan peritumoraal, intradermaal of subareolair zijn. Vele studies suggereren de superioriteit van intradermale injectie vergeleken met subdermale of diepere peritumorale borstinjecties. Injectie van de dermale lymphatics wordt gevoeld om de teller sneller naar de oksel af te voeren dan injectie in het borstparenchym doet.21,39-41 nochtans, kunnen intradermale of subareolaire injecties van blauwe kleurstof tatoeëren van de tepel of huid veroorzaken, die maandenlang in patiënten die borstbehoud ondergaan kan aanhouden. Bij een patiënt die een mastectomie ondergaat, lijkt een intradermale of subareolaire injectie van de blauwe kleurstof ideaal. Voor de patiënt die lumpectomie ondergaat, kan intradermale injectie worden gebruikt als de bovenliggende huid met de tumor moet worden verwijderd. Anders, een peritumorale injectie van de blauwe kleurstof biedt adequate lokalisatie zonder het verlaten van de borst getatoeëerd voor een langere periode van tijd. Tabel 15-4 geeft een overzicht van de voor-en nadelen van de verschillende injectiestoffen en-technieken.
Knoopuitsnijding wordt meestal uitgevoerd door een kleine okselinsnede, posterieur aan de laterale rand van de borstspier. Preoperatief scannen met de gammasonde is vaak nuttig bij het plannen van de incisie. De incisie moet gemakkelijk worden opgenomen in een incisie voor een volgende ALN dissectie. Knooppunten gekleurd blauw of met aangehechte blauwe lymfekanalen, of met bewijs van radioactiviteit op de gammasonde, worden verwijderd intact en verzonden in formaline voor pathologische beoordeling (Fig. 15-6 en 15-7). Bovendien moeten knooppunten die voelbaar stevig of vergroot zijn, ook worden verwijderd. De procedure wordt als voltooid beschouwd nadat het scannen met de gammasonde geen verdere radioactieve tellingen meer dan 10% van de hoogste gedetecteerde telling onthult.