Serumziekte

bent u zeker van de diagnose?

serumziekte is een type III overgevoeligheidsreactie van de toediening van vreemde proteïne -, serum-of niet-proteïnehoudende geneesmiddelen. Serumziekte wordt gekenmerkt door huiduitslag, koorts, artralgie of artritis. Klassieke serumziekte wordt veroorzaakt door de injectie van heterologe serumeiwitten zoals paardenserum. Een soortgelijk syndroom, serumziekte-achtige reacties (SRLR), treedt op na de toediening van een medicijn.

waarvoor dient u alert te zijn in de voorgeschiedenis

primaire serumziekte treedt 1 tot 2 weken na de eerste injectie of inname van het verantwoordelijke middel op. Herhaalde blootstelling leidt tot een snellere (binnen 12-36 uur) en meer bloeiende respons. Op de plaats van de injectie kan er pijn, jeuk en roodheid zijn voorafgaand aan het begin van systemische symptomen. Klassiek, serumziekte bestaat uit koorts, huiduitslag, artralgie en artritis, malaise, myalgie, en lymfadenopathie. Minder vaak voorkomende reacties kunnen ook pijn op de borst, dyspneu, gastro-intestinale klachten, hoofdpijn, en wazig zien. Serumziekte is een zelfbeperkende aandoening en deze symptomen verdwijnen binnen een paar weken na het staken van de behandeling met het verantwoordelijke middel.

karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

bevindingen bij lichamelijk onderzoek kunnen huiduitslag, koorts, artralgie / artritis en andere minder vaak voorkomende manifestaties omvatten, waaronder renale, cardiovasculaire, pulmonale, neurologische en gastro-intestinale systemen.

cutane bevindingen (95%): Serumziekte heeft vele dermatologische manifestaties, die een paar dagen tot 1 tot 2 weken duren. De meest voorkomende en vroegste functie is een jeukende uitslag. De patiënten ontwikkelen vaak een combinatie van urticariële laesies en een serpinginous maculaire uitslag die in de oksel en lies gebied begint en later verspreidt om andere delen van het lichaam te betrekken. Slijmvliezen worden meestal gespaard. Er kunnen goed afgebakende huidveranderingen optreden op de handen en voeten, vooral op het laterale aspect en op de kruising tussen palmaire/plantaire aspecten en de dorsale oppervlakken. Andere bevindingen van de variabele huid kunnen exanthemateuze/morbilliforme erupties, papable purpura, erythema multiforme-achtige laesies en vasculitis omvatten.

koorts (10-20%): koorts hoger dan 38,5°C kan voorafgaan aan de uitslag. Patiënten vaak spike Hoge temperaturen dan terugkeren naar normale tempurature binnen dezelfde dag zonder enig patroon.

artritis en artralgie (10-50%): gewrichtsaandoeningen treden op nadat de uitslag is begonnen en verdwijnt voordat de uitslag verdwijnt. Vaker meerdere grote gewrichten, en minder vaak, kleine gewrichten, kunnen worden beïnvloed, met inbegrip van knieën, polsen, schouders, en enkels, en metacarpofalangeale gewrichten. Wervelkolom en temporamandibulaire gewrichtspijn zijn ook beschreven. Zwelling en erytheem van gewrichten zijn zeldzaam. Myalgia ‘ s en myosisitis kunnen ook voorkomen.

andere bevindingen kunnen zijn:

-lymfadenopathie: kan optreden op knooppunten die uit de injectieplaats draineren of kan gegeneraliseerd worden. Splenomegalie kan ook worden gevonden.

-oedeem: op de injectieplaats of in het gezicht en de hals

-nier: Vaker gezien zijn proteïnurie, hematurie, en oligurie. Zeer zelden kan acuut nierfalen en progressieve glomerulonefritis worden waargenomen.

-cardiovasculair: Myocarditis en pericarditis kunnen worden waargenomen.

-pulmonaal: Dysnee, piepende ademhaling en cyanose, en zelden kan pleuritis worden waargenomen.

-neurologisch: zelden zijn er perifere neuritis, neuritis brachialis plexus, neuritis optica, hersenzenuwverlammingen, Guillaine-Barre-syndroom, myelitis. Uiterst zeldzaam zijn encefalitis, encefalomyelitis, en niet-reversibele neurologische gevolgen.

-gastro-intestinaal: Buikpijn, misselijkheid, braken en diarree kunnen worden waargenomen

verwachte resultaten van diagnostische studies

Work-up

een geschikte work-up omvat een grondige anamnese van geneesmiddelen en het tijdstip van aanvang van de symptomen in relatie tot de introductie van de medicatie. Afgezien van de fysieke symptomen en tekenen zoals hierboven vermeld, presenteert serumziekte zich ook met neutropenie, trombocytopenie en soms eosinofilie. De Acute fasereactanten zoals de bezinkingssnelheid van de erythrocyten (ESR) en c-Reactieve proteã ne (CRP) zijn opgeheven. Patiënten ontwikkelen vaak milde proteïnurie en voorbijgaande, milde hematurie. Serumcreatinine kan hoger zijn dan de uitgangswaarde, maar verdwijnt vaak na een paar dagen. Bij serumziekte-achtige reactie is er zelden sprake van nierbetrokkenheid. Complement consumptie wordt vaak gezien, zoals weerspiegeld in verminderde niveaus van C3, C4, en de complement hemolytic assay, CH50.

diagnostische studies

daarom moet een geschikte laboratoriumstudie bestaan uit een volledig bloedbeeld en differentieel, ESR, CRP, urineonderzoek, compleet metabole panel, complementniveaus van C3, C4, complete hemolytische assay CH50. Een infectieziekte work-up moet ook worden geïnitieerd indien aangewezen, gezien veel van de differentiële diagnoses omvatten infectieuze oorzaken.

huidbiopten vertonen niet-specifieke bevindingen en worden zelden uitgevoerd omdat ze niet diagnostisch zijn om serumziekte te bevestigen. Huidbiopten van patiënten met serumziekte van equine antithymocyt globuline (ATG) vertonen milde lymfatische en histiocytische perivasculaire infiltraten, zonder bloedvatnecrose. Immunofluorescentie studie toont IgM en C3, maar geen IgG. Zelden wordt, zoals gemeld bij enkele patiënten met serumziekte, leukocytoclastische vasculitis met neutrofieleninfiltraat en fibrinoôde necrose waargenomen. Immunofluorescentie toont IgG en C3 depositie in de kleine vaatcelwanden.

diagnose bevestiging

de diagnose van serumziekte wordt vaak klinisch gesteld bij de evaluatie van patiënten met een acute tot subacute aanvang van huiduitslag, koorts en artralgie die optreedt na blootstelling aan het gewraakte middel. Vaak is de gewraakte agent moeilijk te identificeren als patiënten op meerdere medicijnen.

differentiële diagnose

differentiële diagnose van serumziekte en serumziekte-achtige reacties omvat infectie, reumatologische aandoeningen, verschillende vaculitides of andere soorten geneesmiddelreacties.

infectie

-virale ziekten met exanthems zoals mononucleosis.

Reumatologische

-de ziekte van Still

-Systemische lupus erythematodes

-de ziekte van Kawasaki

Vasculitis

-Overgevoeligheid vasculitis, urticarial vasculiti, of leukocytoclastic vasculitis

Andere drug reacties

-Drug overgevoeligheid sydrome

-Erythema multiforme

-Steven Johnson syndroom, toxische epidermale necrose

Wie loopt er Risico voor het Ontwikkelen van deze Ziekte?

de incidentie van serumziekte is niet goed gedocumenteerd en kan variëren afhankelijk van de betrokken middelen. In de Verenigde Staten is de incidentie van serumziekte afgenomen als gevolg van vaccinatieinitiatieven die de noodzaak voor het gebruik van specifieke antitoxines verminderen. Daarnaast zijn veel paardenserums die worden gebruikt in antitoxines tegen hondsdolheid en tentanus vervangen door menselijk serum.

risicofactoren omvatten hogere dosering, het specifieke antigeentype, leeftijd en eerdere blootstelling van het middel.

dosering: hogere dosering van het antigeen verhoogt de kans op het ontwikkelen van serumziekte.

specifiek antigeentype: in een onderzoek naar antithymocytenglobuline (ATG) ontwikkelde 85% serumziekte. Antirabies serum wordt geassocieerd met een hogere kans op serumziekte dan met tetanus antitoxine. Het is aangetoond dat tegengif voor slangenbeten bij 40-80% van de behandelde patiënten serumziekte veroorzaakt. Serumziekte-achtige reactie wordt gezien de hoogste met cefaclor in vergelijking met andere antibiotica. Omgekeerd, met antidifterie serum, serumziekte wordt gezien in slechts 1,5%.

leeftijd: volwassenen hebben een grotere kans op het ontwikkelen van serumziekte. Volwassenen hebben vaak een hogere dosering nodig, wat een factor kan zijn; echter serumziekte zelf is ongebruikelijk bij kinderen over het algemeen. In één onderzoek naar antirabies serum kwam serumziekte vaker voor bij patiënten ouder dan 15 jaar. In een ander onderzoek ontwikkelde zich serumziekte bij minder dan 0,5% van de kinderen jonger dan 10 jaar bij toediening van antirabies-serum. Integendeel, serumziekte-achtige reactie met antibiotica, vooral met cefaclor, is vaker beschreven bij kinderen jonger dan 5 jaar.

eerdere blootstelling: Patiënten die eerder aan konijnen zijn blootgesteld, hebben meer kans om serumziekte te ontwikkelen na toediening van rabit antithymocytenglobuline, en evenzo patiënten die meerdere insectensteken of-beten hebben gehad, hebben meer kans om serumziekte te ontwikkelen na herhaalde steken.

Wat is de oorzaak van de ziekte?

serumziekte is een type III overgevoeligheidsreactie, ook bekend als immuuncomplex-gemedieerde overgevoeligheidsziekte, die het gevolg is van de toediening van vreemde proteïne -, serum-of niet-proteïnehoudende geneesmiddelen. Deze reactie vereist een vreemd antigeen van een specifieke grootte of specifieke fysiologische componenten die het immuunsysteem kunnen stimuleren om specifiek antilichaam tegen het antigeen samen te stellen. De symptomen ontwikkelen zich 1 tot 2 weken na aanvankelijke introdution aan het antigeen (aangezien deze primaire immunisatie IgM antilichamen veroorzaakt om rond 7-14 dagen later te ontwikkelen, en IgG antilichamen verschijnen een paar dagen na IgM).

wanneer het antilichaam zich aan het antigeen bindt, vormen het antigeen-antilichaamcomplex of immuuncomplexen die normaal gesproken door het mononucleaire fagocytensysteem worden geklaard. Een overmaat van deze oplosbare immuuncomplexen kan deponeren in weefsels en een ontstekingsreactie veroorzaken door activering van de complementcascade. Verschillende complementgesplitste producten, waaronder C3a en C5a, werken als anafylactoxinen en chemoattractanten om mestcellen te ontgranuleren en neutrofielen in het weefsel te rekruteren en weefselschade te veroorzaken.

Complementfragmenten bedekken ook de immuuncomplexen door middel van een proces dat opsonisatie wordt genoemd om de immuuncomplexen door het mononulceaire fagocytensysteem te verhogen. Wanneer het volledige antigeen uit het serum wordt verwijderd, verdwijnt de serumziekte. Als er een herintroductie van het antigeen is, zal de serumziekte zich sneller en ernstiger ontwikkelen. Eerder dan het vereisen van 7-14 dagen voor de ontwikkeling van IgM zoals in de primaire immunisatie, met opnieuw blootstelling, kan IgG (efficiëntere opsonisatie en aanvullingsactivering) en reactie op het antigeen zich binnen 12-36 uren ontwikkelen.

middelen die verband houden met de klassieke serumziekte zijn heterologe antitoxinen die nog steeds worden gebruikt voor de behandeling van slangenbeten en blootstelling aan rabiës. In de literatuur zijn er case reports die verschillende andere middelen linken, waaronder muriene of chimerische monoklonale antilichamen zoals anti-CD20, rituximab en het anti-TNF alfa, infliximab. Andere middelen omvatten ook equine of konijn antithymocyt globuline (ATG). Twee rapporten linken insectensteken en muggenbeten aan een serumziekte-achtige reactie. Een enkel rapport verbindt allogeen humaan plasma gegeven tijdens bloedtransfusie resulterend in serumziekte.

serumziekte-achtige reacties (Sslr) worden veroorzaakt door verschillende geneesmiddelen, met name antibiotica waaronder cefaclor, penicilline, amoxicilline en bactrim, en ook na infecties (Hepatitis B en endocarditis) en vaccins. Terwijl klinisch zij met gelijkaardige symptomen aan de klassieke serumziekte voorstellen, impliceert de pathogenese geen immune complexenafzetting. Men denkt dat drugmetabolieten een direct toxisch effect op cellen hebben, veroorzakend symptomen van koorts, uitslag, en artralgias één tot drie weken na medicijnintroductie. De symptomen van SSLR zijn vaak minder ernstig dan klassieke serumziekte.

systemische implicaties en complicaties

zoals hierboven vermeld bij de bespreking van het lichamelijk onderzoek, heeft serumziekte vele systemische manifestaties, waaronder huiduitslag, koorts, artritis of artralgieën, en andere minder vaak voorkomende manifestaties, waaronder renale, cardiovasculaire, pulmonale, neurologische en gastro-intestinale systemen.

behandelingsopties

de volgende behandelingen (tabel I) zijn gebaseerd op literatuurrapporten, hoewel er geen gerandomiseerde controlestudies zijn geweest waarin deze behandelingen werden geëvalueerd.