Shockwave Therapie: geneeskunde of slangenolie?

Shockwave therapy, bekend onder verschillende andere namen zoals ESWT, EPAT en RSWT, is een relatieve nieuwkomer op de medische gereedschapsriem. Het gebruik ervan is gegroeid sinds de jaren 1980 met de eerste toepassingen voor niersteen vernietiging. Sinds de jaren 1990, echter, shockwave therapie heeft opgedaan tractie als een effectieve behandeling voor tal van zachte weefsel verwondingen. In deze blog post, Ik zal een aantal van de fysica, biochemie, toepassingen en vragen die patiënten vaak hebben met betrekking tot deze uitzonderlijk nuttige behandeling te bespreken.

de basis

Er zijn twee primaire vormen van shockwave therapie die in de geneeskunde worden gebruikt: gericht en “niet-gericht”. Een bruikbare analogie om dit te onderscheiden zijn rimpelingen in een poel. Voor gefocust, stel je een Olympische duiker voor. De duiker raakt het water op een compacte manier, maakt niet veel rimpelingen en ze duiken diep in het water van het zwembad. Stel je nu voor dat iemand een buikflop doet voor niet-gefocuste, radiale schokgolfapparaten. De flopper raakt het water met een groter gebied, creëert veel rimpelingen en dringt niet diep in het water door. Ervan uitgaande dat ze van dezelfde hoogte zijn gesprongen, geven beide dezelfde hoeveelheid energie vrij en beide zijn tot stilstand gekomen. De meeste energie van de duiker werd diep in het zwembad verbruikt. De buikvlieg verbruikt het grootste deel van hun energie in de buurt van het wateroppervlak.

via GIPHY

via GIPHY

in wezen zijn gerichte schokgolven nuttiger voor het bereiken van diepe weefsels met hoge energieniveaus (bijv. nierstenen diep in je buik) terwijl niet-gerichte schokgolven nuttig zijn voor het bereiken van weefsels die oppervlakkig zijn en geen enorme hoeveelheden energie nodig hebben om een reactie te krijgen. Gelukkig voor uw voetarts, het meeste van wat we behandelen is relatief oppervlakkig in het lichaam. We gebruiken een pneumatische machine met een klein handstuk met daarin een projectiel. Het projectiel beà nvloedt snel de punt van het handstuk dat in contact is met de huid van de patiënt. Dit genereert een schokgolf die door de weefsels naar het gebied van belang reist.

effecten van schokgolven op onze weefsels

hier verschillen de gefocuste en niet-gefocuste schokgolven echt. Gerichte schokgolven zullen door vloeistoffen in de buik reizen totdat ze in de harde niersteen lopen waarop ze gefocust waren. In wezen, de gerichte golven veroorzaken de steen te oscilleren en fragmenteren in stukken die kunnen worden doorgegeven zonder pijn1. Aanvankelijk werd gedacht dat shockwave therapie microbreuken aan het bot veroorzaakte wanneer toegepast op dingen zoals kalkschouders2 en fractures3. Hoewel dit nuttig is voor een snelle, oppervlakkige verklaring, het echte proces is veel anders en beter verklaart waarom shockwave helpt zacht weefsel verwondingen ook (pezen, ligamenten, fascia, bursa, enz.).

op celniveau veroorzaakt de schokgolf drukkracht als de Golf nadert, trekkracht (trekkracht) als deze wegrijdt, doorschijnende (wrijvende) krachten tussen cellen en cavitatie (waardoor Holten ontstaan door snelle belvorming gevolgd door instorting) krachten veroorzaakt door veranderende drukomstandigheden. Al deze factoren veroorzaken mechanotransductie4. Wat dat mooie 29-punts Scrabble-woord betekent is dat de mechanische krachten die een cel ervaart dan worden vertaald in chemische signalen die de manier waarop de cellen zich gedragen en interageren veranderen. Een voorbeeld hiervan is wanneer astronauten terugkomen uit een langere tijd in de ruimte. Terwijl ze in de ruimte zijn, neemt hun botdichtheid af omdat de zwaartekracht niet op hun botten is toegepast in de gewichtloosheid van de ruimte. Wanneer ze terugkeren naar de aarde, moeten ze oppassen dat ze hun lichaam niet overwerken omdat ze gevoeliger zijn voor stressbreuken totdat hun lichaam zich weer aanpast aan de krachten van de zwaartekracht van de aarde. Geleidelijk zal hun lichaam reageren op de krachten en de botdichtheid keert terug naar normaal. Google Wolff ‘ s law voor meer informatie daarover.

stroomafwaarts van het eerste mechanische signaal neemt de biochemie het over. Sla deze paragraaf over als je niet biochemisch geneigd bent, want het zal je in slaap laten vallen. In pezen, veroorzaken schokgolven verhoogde transformerende groeifactor-B1 (TGF) die helpt om fibrotische weefselproliferatie te verminderen door geprogrammeerde celdestruction5 te induceren. Het verhoogt insuline – achtige groei Factor-1 (IGF) die de groei in veel van onze lichaamscellen bevordert die nodig zijn voor het genezing6. Het verhoogt het prolifererende cellulaire nucleaire antigeen (PCNA) dat verantwoordelijk is voor het helpen bij het werven van eiwitten voor DNA-herstel7. Het stimuleert de afgifte van stikstofmonoxide dat helpt bij het bevorderen van 1) een gecontroleerde ontsteking en 2) stimuleert TGF en collageensynthese 8. Het veroorzaakt afgifte van lubricine, dat is een onderdeel van synoviale vloeistof die helpt onze pezen blijven gesmeerd 9. Shockwave therapie is gezien om een vermindering van de gevoeligheid voor Substance P, een krachtige pijn signaal molecuul in veel lichaamssystemen, bij het ruggenmerg resulterend in een vermindering van pijn signaal transmissie (analgesie)10 veroorzaken. In botten stimuleren schokgolven direct botproducerende cellen (osteoblasten) 11. Ze bevorderen ook de ontwikkeling van meer bot producerende cellen uit de voorloper cellen 12. Bovendien, is er vermindering van been vernietigende cel (osteoclasten) activiteit door het draaien van hun activeringssignalen 13. Belangrijk, is er verhoogde versie van talrijke de groeifactoren (VEGF, Enos en PCNA) die voor cellulaire groei nodig zijn, in het bijzonder met betrekking tot bloedstroom in deze weefsels.

waarom lijkt de wetenschappelijke literatuur het soms niet eens te zijn?

voor een medicijn maakt de dosis het verschil tussen een therapie en een gif. Neem iets gemeenschappelijks als ibuprofen. Als u 200 mg neemt, is het goed voor het breken van een koorts. Als u 600 mg te nemen is het een goede anti-inflammatoire medicatie. Als u een hele fles (100.000 mg) inneemt, veroorzaakt dit braken, metabole acidose, mogelijk nierfalen en coma. Bovendien zijn er geneesmiddelen die interageren met ibuprofen zoals atenolol, een gemeenschappelijke anti-hypertensieve bloeddrukmedicatie. Als het samen wordt gebruikt, kan ibuprofen de bloeddrukmedicatie minder effectief maken. We kunnen zelfs bespreken hoe vaak iemand ibuprofen moet nemen, voor welke duur van de tijd en voor welke voorwaarden de medicatie is geïndiceerd. Al die dingen beïnvloeden hoe nuttig de medicatie is.

beschouw shockwave therapie nu op dezelfde manier. Vóór 2005, werd het lokale verdovingsmiddel ingespoten om pijn van de behandeling te verminderen, maar de studies vonden dat het de resultaten van shockwave minder efficiënt 14 (druginteractie) maakte. Daarnaast was er gemengde literatuur over het aantal schokken dat moest worden toegediend( dosis), de kracht van de schokken (concentratie), het tijdstip van de doses (frequentie), de toedieningsweg (anatomische locatie vs gebied met maximale pijn) en wanneer resultaten van de dosis te verwachten zijn. Verwarrend dat nog meer, sommige van de onderzoekers waren het bundelen van gegevens uit meerdere studies en het trekken van conclusies uit die gegevens, hoewel de protocollen waren verschillend. Om eerlijk te zijn, deze verstorende factoren waren toen niet duidelijk en sommige van de meest effectieve protocollen kunnen nog steeds niet volledig worden gladgestreken.

huidig gebruik van Shockwave therapie

Momenteel zijn er vaste protocollen voor veel blessures en pathologieën die vatbaar zijn voor behandeling met shockwave therapie. In ons kantoor gebruiken we het regelmatig voor plantaire fasciitis, achillespeesontsteking, fractuurgenezing, plantaire plaatletsel, voetwonden en sesamoiditis. Andere nuttige indicaties zijn onder meer het mediale tibiale stresssyndroom (scheenspalken), stressfracturen, posterieure tibiale tendinitis, fracturen die niet-geheeld zijn en acute spierblessures. Het is niet bijzonder nuttig voor scherpe peesscheuringen en artritis. Het wordt zelden gebruikt als de enige behandeling in de meeste gevallen.

wat te verwachten met shockwave

een shockwavebehandeling duurt meestal ongeveer 15 minuten. Af en toe, een echografie zal worden uitgevoerd voorafgaand aan het visualiseren van het gebied van belang. Aanvankelijk zal het gebied ongevoelig worden gemaakt met enkele inleidende schokken (~500) op een laag energieniveau gericht op het gebied van de meeste pijn. De behandeling is meestal rond 2000 schokken voor elk gebied, behalve voor wonden. De schokken moeten hoog genoeg zijn om de hierboven beschreven biochemische reacties op te wekken. Het kan soms ongemakkelijk zijn, maar wordt meestal goed verdragen door de meeste patiënten. De frequentie van de shockwave behandelingen hangt af van de aandoening die wordt behandeld. Het kan soms 6-12 weken duren om de volledige effecten van behandelingen te zien. Bijwerkingen omvatten enkele mogelijke roodheid in het behandelde gebied. We zullen u meestal aanvullende therapieën laten uitvoeren in overleg met schokgolfbehandelingen zoals schuim rollen, ijsvorming en fysiotherapie. Patiënten dienen het gebruik van ontstekingsremmende medicatie te vermijden in de 2 dagen voor en na shockwave behandelingen. De meeste patiënten voelen onmiddellijk na de behandeling enige verbetering van de pijn. Belangrijk is dat de meeste atleten kunnen blijven trainen tijdens het ondergaan van shockwave Therapie Behandeling!

De meeste verzekeringen zullen de kosten van schokgolfbehandelingen in de Verenigde Staten niet dekken, met de vermelding “aanvullende studies met grotere patiëntenpopulaties zijn nodig om de conclusies van deze studie te valideren” wanneer de resultaten goed zijn, waarbij minutia van de parameters van een bepaalde studie worden geklassificeerd als “lage kwaliteit”, of waarbij gerandomiseerde gecontroleerde, dubbelblinde studies nodig zijn om nieuwe dekkingen te ondersteunen. Om dat in perspectief te zetten, het wetenschappelijk bewijs ter ondersteuning van steroïde injecties voor plantaire fasciitis is van “lage kwaliteit…en in vergelijking met placebo of geen behandeling kan licht verminderen hielpijn tot een maand” 15. Maar steroïde injecties worden gedekt door bijna alle verzekeringsmaatschappijen. Het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek is duur, moeizaam en logistiek ingewikkeld. In een perfecte wereld zouden we een perfecte wetenschappelijke studie hebben om alles wat in de geneeskunde wordt uitgevoerd te ondersteunen.

Dit is een gebied van de geneeskunde dat is uitzonderlijk interessant voor mij en zal blijven iets wat we bieden onze patiënten voor bepaalde aandoeningen. Alle artsen van Central Massachusetts Podologie zijn enthousiast over de behandeling van onze patiënten met shockwave therapie voor de hierboven genoemde aandoeningen. Vraag het ons alstublieft! We zijn ook blij om artikelen te leveren die de indicaties ondersteunen waarvoor we shockwave therapie gebruiken als je wilt.

Keep moving,

Dr. Saviet

citaties:

1. Lancet 1980 Dec 13;2(8207):1265-8. Extracorporaal veroorzaakte vernietiging van nierstenen door schokgolven. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E.
2. Urologe1995 Jan;34 (1): 49-53. Effect van extracorporale schokgolf therapie op tendinose calcarea van de schouder. A preliminary report Loew M, Jurgowski W, Thomsen M.
3. Br J sur. 1994 Feb;81 (2): 174-81. Huidige rol van extracorporale shockwave therapie in chirurgie. Plaisier PW, van der Hul RL, Terpstra OT, Bruining HA
4. Int J sur. 2015 Dec;24 (Pt B): 147-53. Schokgolf als biologisch therapeutisch hulpmiddel: Van mechanische stimulatie tot herstel en genezing, tot mechanotransductie. D ‘ Agostino MC, Craig K, Tibalt E, Respizzi s
5. Proceedings of the National Academy of Sciences90 (2): 770-774. (1993). “Transforming growth factor beta 1 null mutatie in muizen veroorzaakt overmatige inflammatoire respons en vroege dood.”. Kulkarni, A. B.; Huh, C. G.; Becker, D.; geiser, A.; Lyght, M.; Flanders, K. C.; Roberts, A. B.; Sporn, M. B.; Ward, J. M.
6. Journal of Clinical Investigation110 (6): 771-781. (2002). “Circulerende niveaus van IGF – 1 regelen direct botgroei en-dichtheid”. Yakar S, Rosen CJ, Beamer WG, Ackert-Bicknell CL, Wu Y, Liu JL, Ooi GT, Setser J, Frystyk J, Boisclair YR, LeRoith d
7. Cell 129 (4): 665-79. (18 mei 2007). “PCNA, de maestro van de replicatievork.”. Moldovan GL, Pfander B, Jentsch s
8. Am J Vet Res 2005; 66: 1702-1708. Evaluatie van analgesie als gevolg van extracorporale schokgolftherapie en radiale drukgolftherapie in de ledematen van paarden en schapen. McClure SR, Sonea IM, Evans RB, et al.
9. celweefsel res. 346 (2) 2011 NOV, 255-262. Extracorporale schokgolf-geïnduceerde expressie van smeermiddel in pezen en septa. Znag, D. Kearney, CJ. Cheriyan, T.
10. Brain2008 May 1; 1207: 96-101. Extracorporale schokgolf toepassing op het distale dijbeen van konijnen vermindert het aantal neuronen immunoreactive voor stof P in dorsale wortel ganglia L5. Hausdorf J, Lemmens MA, Kaplan S, Marangoz C, Milz S, Odaci E, Korr H, Schmitz C, Maier M.
11. Biochem biophys res commun. 287 (3) 2001 sept. 648-655. De fysieke schokgolf bemiddelt membraanhyperpolarisatie en Ras activering voor osteogenesis in menselijke beendermergstromale cellen. Wang, FS, wang CJ, Huang HJ, et al.
12. JBJS br. 84 (3) april 2002 457-461. Extracorporale schokgolf bevordert de groei en differentiatie van beenmergstromale cellen naar osteoprogenitors geassocieerd met inductie van TGF-beta 1. Wang FS, Yang KD, Chen RF. Et al.
13. Vet Comp Orthop Traumatol. 2016 Mar 18; 29 (2):99-107. Een overzicht van de cellulaire en moleculaire effecten van extracorporale shockwave therapie. Chamberlain GA, Colborne GR
14. J Orthop 2005 Jul;23 (4): 931-41. De herhaalde toepassing van de lage energieschokgolf zonder lokale anesthesie is efficiënter dan de herhaalde toepassing van de lage energieschokgolf met lokale anesthesie in de behandeling van chronische plantaire fasciitis. Rompe JD, Meurer a, Nafe B, Hofmann a, Gerdesmeyer L.
15. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 11; 6: Injected corticosteroids for treating plantar heel pain in adults. David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden AS.