Surgical methods of restoring the prepuce: a critical review

S. B. BRANDES en J. W. McANINCH

Department of Urology, University of California School Of Medicine and San Francisco General Hospital, San Francisco, California, USA

Inleiding

voorhuid, het herstel van de voorhuid wordt sinds de oudheid uitgevoerd, wellicht kort na de eerste besnijdenis. In de geschiedenis is het herstel van de voorhuid vooral belangrijk geweest in samenlevingen waar de meeste mannen onbesneden waren, terwijl een minderheidsgroep rituele besnijdenis beoefende en dus niet werd geaccepteerd in gemeenschappelijke settings van naaktheid.

voorhuid in de oudheid

veel van de eerste verwijzingen naar voorhuid zijn te vinden in de joods-christelijke religieuze geschriften van het oude en Nieuwe Testament. In het tijdperk van het Romeinse Rijk, werd de Griekse praktijk van openbare naaktheid aangenomen bij de badhuizen en gymnasia, voor alle oefeningen en sportactiviteiten. Een eikel zonder preputiale bedekking was sociaal onaanvaardbaar en lelijk. De besneden penis werd beschouwd als misvormd en misvormd, hetzij door aangeboren afwezigheid of chirurgie. Het werd ook onaanvaardbaar geacht als de onbesneden voorhuid in het openbaar mocht intrekken. In feite, om te voorkomen dat de voorhuid zich terugtrekt en de eikel blootlegt, was het gebruikelijk om infibulatie te ondergaan, de plaatsing van een cirkelvormig veiligheids-pin-achtig instrument (bekend als een fibula) over de distale rand van de voorhuid .

in de oudheid werden voorhuidsbesmettingen beoefend voor decoris causa ‘het belang van het uiterlijk’, in plaats van om gezondheidsredenen. Verder hebben veel Romeinse Joden een seculier leven rood gemaakt en geprobeerd hun `badge’ van het jodendom, en dus hun `buitenstaander’ identiteit, te verbergen door onbesneden te worden . In het boek Makkabeeën (1: 14-15), tijdens het bewind van Antiochus Epiphanes (~167 v .Chr.) en in de Talmoed (132-135 n. Chr.), tijdens het bewind van Hadrianus, evenals in Korintiërs 7:18 (Midden eerste eeuw n. Chr.) zijn verwijzingen naar de praktijk van de voorhuid. Egyptenaren hadden ook ooit rituele besnijdenis beoefend, maar in de Romeinse tijd werd de besnijdenis alleen uitgevoerd op Egyptische priesters .

Judeum Pondum

een van de eenvoudiger methoden voor voorhuid die in de Romeinse tijd werd gebruikt , was het instrument dat bekend stond als het `judeum pondum’, een trechtervormige koperen buis die rond de penisschacht werd geplaatst (fig. 1). Het zware koper trok vervolgens de schachthuid naar voren om de eikel te bedekken. De hoop was dat de gestrekte huid uiteindelijk op zijn plaats zou blijven en een nieuwe voorhuid zou creëren. Het is moeilijk te zien hoe deze techniek enig duurzaam succes zou kunnen hebben geproduceerd .

Celsus ‘ operaties

een van de eerste gedetailleerde beschrijvingen van de operatieve technieken van de voorhuid was door Celsus . In zijn verhandeling De Medicina, geschreven tussen 14 en 37 n. Chr., beschreef hij twee dergelijke operaties. Zoals Celsus schreef, ‘en als de eikel kaal is, en de man wil dat het uiterlijk ervan bedekt is, kan dat gedaan worden’. Celsus noemde een van zijn operaties `decicumcisie’ (of herstel van de voorhuid) voor degenen die besneden waren, en de andere `reconstructie’) van de voorhuid voor degenen met aangeboren deficiënte voorhuid. De ideale chirurgische kandidaat voor de beste cosmetische resultaten werd gevoeld als een kind of jonge volwassene met een kleine eikel, met losse penis schacht ski, en waar de voorhuid was aangeboren afwezig of onderontwikkeld, in plaats van eerder verwijderd door besnijdenis .

Fig. 1. Het Judeum Pondum: een trechtervormig kopergewicht dat tijdens de Romeinse tijd werd gebruikt, in een poging om een voorhuid te creëren, door aan de schacht van de penis te trekken om de eikel te bedekken.

Decicumcisie

voor degenen die eerder besneden waren, voerde Celsus een circumferentiële subcoronale oppervlakkige incisie in de huid (diep tot aan de dartos-fascia) uit om zich in een avasculair vlak te bevinden. De penis was ontvet en de schachthuid ontwikkelde zich distaal om de eikel te bedekken. Een pleister met loodoxide (een oude versie van kwikzalf) werd tussen de eikel en de nieuwe voorhuid geplaatst om te voorkomen dat de huid zich aan de eikel hecht (fig.2). Postoperatief werden erecties afgeraden om te voorkomen dat de huid van de penis zich terugtrok. Daarom mocht de patiënt dagenlang geen vast voedsel eten, omdat men dacht dat hij door de patiënt hongerig en zwak te houden geen erecties zou hebben . Wanneer het penisoedeem verdween, werd de penisschacht strak verbonden van de basis naar de subcorona. Nogmaals, het is moeilijk om te zien hoe deze techniek enig succes had bij het produceren van een cosmetische en functionele voorhuid.

Fig. 2. Celsus ‘ operatie van decicumcisie. (a) een subcoronale ontvlegende incisie wordt gemaakt om de schachthuid over de eikel te trekken. Let op de binding die wordt geplaatst om de penisschacht binding en de gipsen cast (pijlen) geplaatst tussen de neo-voorhuid en de eikel te houden (om de huid hechting te voorkomen).

reconstructie van de voorhuid

voor de congenitaal afwezige of onderontwikkelde voorhuid pleitte Celsus voor het maken van een oppervlakkige incisie in de huid bij de basis van de penis, oppervlakkig voor de bloedvaten van de penis en de urethra (bijvoorbeeld oppervlakkig voor de fascia van Buck) (Fig. 3). De huid van de penisschacht werd vervolgens distaal geschoven totdat de huid zich op zichzelf vouwde en de eikel bedekte. Een stropdas werd vervolgens geplaatst door de distale huid, zodat het niet kon terugtrekken proximaal. De hechting werd losjes vastgemaakt om het wegvallen via de urethra mogelijk te maken. De gedeeltelijk ontvette penis laat een open wond achter, die vervolgens werd bedekt met vlasverpakkingen en werd toegestaan om te granuleren. Over het algemeen lijken gunstige cosmetische of functionele resultaten twijfelachtig met deze techniek.

Fig. 3. Celsus ‘ operatie van de reconstructie van de voorhuid. (a) Penis Ontgonnen via een circumferentiële incisie aan de basis, om de eikel te bedekken. Let op de blootgestelde proximale penisschacht en de distale hechting om te voorkomen dat de huid zich terugtrekt. b) dwarsdoorsnede met de ontvette penis, waarbij de schachthuid en dartos naar voren worden getrokken en distaal op hun plaats worden gehecht.

wijzigingen van de oorspronkelijke Celsus techniek werden eeuwen later beschreven. De eerste wijziging werd gedetailleerd door Penn . Penn ontglipte de penis op dezelfde manier als Celsus ‘ reconstructie van de voorhuid. Daarnaast plaatste hij een niet-geslepen huidtransplantatie op het opengereten gebied van de proximale penisschacht. (Fig. 4a). Daarbij constateerde hij gunstiger cosmetische resultaten . In onze uitgebreide ervaring met huidtransplantatie van de penis, stellen we voor dat de huidtransplantatie op zijn plaats wordt gehecht aan de penisschacht terwijl het onder stretch is om erecties na enten mogelijk te maken. Om het transplantaat te immobiliseren plaatsen we gewoonlijk lange zijden hechtingen aan de randen en binden ze aan elkaar over een niet-hechtend verband (b.v. Xeroform) gevolgd door een bolster van met minerale olie doordrenkte katoen batting (Fig. 4b). Om de penis in de verticale positie verder te immobiliseren plaatsen we een plastic behuizing (b.v. een plastic zoutfles van 1 liter met de top afgesneden) rond de bolster (Fig. 4c). Een andere wijziging van Celsus werd later door Goodwin uitgewerkt . Volgens Celsus werd een circumferentiële incisie gemaakt in de basishuid van de penis om de penis te deglove en de huid distaal te bewegen totdat de gehele eikel was bedekt. Daarnaast maakte Goodwin meerdere kleine transversale incisies op het meest distale aspect van de neoprepuce, en vervolgens gehecht ze gesloten longitudinaal om het distale aspect van de nieuwe voorhuid te versmallen. Om de huid over de eikel te houden, werden trekknopen geplaatst aan de rand van de neo-voorhuid. In plaats van het verlaten van de uitgeholde proximale schacht om in te granuleren, werd de penis begraven in een ondiepe tunnel van de scrotale huid. Na 2-3 maanden de scrotum huid werd tubularized rond de penis en het scrotum voornamelijk gesloten. Helaas, omdat de scrotale huid haardragend is, creëert deze methode meestal een harige penisschacht die duidelijk niet cosmetisch is.

Fig. 4. Gewijzigde reconstructie van de voorhuid (na Penn)). a) huidtransplantatie met een gespleten dikte op de penisschacht. b)lange zijden hechtingen over een bolster van watten van katoen. (C) Plastic behuizing om de penis en huidtransplantaat onbeweeglijk te houden.

om de Goodwin modificatie van Celsus ‘ reconstructie van de voorhuid om te zetten in een één-fase procedure, beschreven Lynch en Pryor de afgebeelde proximale penisschacht met een pediculled eiland scrotum flap. Hun scrotale huidflap werd ontwikkeld uit het midden van het scrotum en gebaseerd op een vascularized steel van dartos. De longitudinale fasciocutane flap werd vervolgens 90° gedraaid op zijn bloedtoevoer om de proximale penis te bedekken. De randen van het scrotum defect worden vervolgens dichtgenaaid. Aangezien het voorste, middellijn aspect van het scrotum vaak haardragend is, zal de scrotale flap waarschijnlijk een harige proximale penis creëren. Om dit te voorkomen, stellen we voor dat het voorste scrotum zorgvuldig onthaard en opnieuw geëvalueerd weken voor een dergelijke verwachte neo-preputiale chirurgie.tijdens het Nazi-tijdperk was er sprake van een heropleving van de voorhuid tijdens de Tweede Wereldoorlog . Omdat besnijdenis zelden werd beoefend onder enige Europese etnische groep, met uitzondering van Joden, was besneden een fysiek kenmerk dat een Jood kon blootleggen en identificeren. In het door de Nazi ‘ s bezette Polen, zijn er meldingen van verschillende artsen in Warschau die drukke praktijken hadden door het uitvoeren van een operatie om de voorhuid te herstellen. De soorten operaties die werden uitgevoerd, evenals de resultaten en het succes van dergelijke operaties zijn onduidelijk. Helaas kunnen we aannemen dat deze wanhopige mensen alleen maar werden uitgebuit en waarschijnlijk verminkt. De oorlogsverhalen van Solomon Perel, later het onderwerp van een bekroonde film, beschrijven Perels ervaringen tijdens de Tweede Wereldoorlog als een wees Poolse Jood die zich voordeed als een etnische Duitser. Op een Hitlerjugend militaire school werd hij ironisch genoeg vaak geprezen als een model Ariër. Echter, toen hij besneden werd, vreesde hij voortdurend als Jood ontdekt te worden; hij was voorzichtig om niet naakt voor anderen te zijn. Op een gegeven moment probeerde hij een voorhuid te maken door zijn penis schachthuid rond de eikel te naaien. Zoals verwacht was zijn poging tot prepuce restauratie mislukt. Net als Perel probeerden veel andere joden ook preputiale restauratie; het is twijfelachtig of velen, als die er waren, succesvol waren.

andere methoden voor preputiale restauratie

afgezien van het judeum pondum, zijn er andere anekdotische meldingen van patiënten die langdurige tractie gebruiken om de huid van de penisschacht te strekken om de eikel te bedekken. Goodwin stelt voor om een weefseluitbreider te gebruiken om extra schachthuid van de penis te verkrijgen. Een dergelijke weefseluitbreider zou ringvormig moeten zijn, een stijve binnenlaag en een weefsel-uitbreidende buitenlaag moeten hebben. Een stijve binnenlaag is nodig, zodat de penis niet wordt samengedrukt tijdens insufflatie van de expander. De ringdiameter moet worden afgestemd op de penisomtrek van elke patiënt. De ringvormige weefseluitbreider kan gemakkelijk rond de penis en onder de schachthuid worden geplaatst door middel van een subcoronale degloving incisie. Gedurende de volgende weken kon de huid van de penisschacht worden uitgerekt tot voldoende redundantie dat een relatief normaal verschijnende voorhuid kon worden bereikt.

Fig. 5. Circulaire fasciale flap en huid graft neo-prepuce. (a) mobilisatie van de steel van Buck ‘ s bascia gevouwen op zichzelf en vervolgens bedekt met een ongemeste huid graft op beide oppervlakken. b) de dwarsdoorsnede van Buck ‘ s fascia gevouwen op zichzelf en vervolgens bedekt met een niet-geslepen huidtransplantaat op beide oppervlakken. c) op zijn plaats gehecht huidtransplantaat. Let op de lange zijden hechtingen geplaatst op de hoeken te binden over een katoenen bolster.

andere mogelijke methoden voor de reconstructie van de voorhuid kunnen een fasciale of een fasiocutane cirkelvormige penisflap gebruiken. Beide flappen zijn van de distale penis en gebaseerd op de zeer vasculaire steel van Buck ‘ s fascia. Fasciale flap en NEO-prepuce ontwikkeling zijn weergegeven in Fig. 5. Een incisie wordt gemaakt op de vorige besnijdenis lijn volledig rond de pneis, die door de dartos en Buck ‘ s fascia terug naar de basis van de penis. De ontwikkelde steel van Buck ‘ fascia wordt dan naar binnen gevouwen en op zichzelf op zijn distale aspect. De dubbele laag van de fascia is zo breed gemaakt als de eikel. De steel wordt dan vergevorderd distaal om de hele eikel te bedekken en hecht op zijn plaats. Een huidtransplantatie met een gespleten dikte wordt vervolgens op de gebruikelijke manier uit het binnenste van de dij geoogst. De huidtransplantatie wordt niet fijnmazig gemaakt, op de binnen-en buitenkant van het bed van de fascia van de gevouwen Bok geplaatst en vervolgens op zijn plaats gehecht met absorbeerbare hechtingen. Aan de buiten-en binnenzijde van de neo-prepuce worden niet-klevende verstevigingen van Xeroform, gevolgd door met minerale olie doordrenkte katoenen tussenvulling, aangebracht en op hun plaats bevestigd met eerder geplaatste zijden hechtingen aan de randen (Fig.5c). De huidtransplantatie wordt 5 dagen onbeweeglijk gehouden en daarna worden de verbanden verwijderd. De patiënt wordt vervolgens geïnstrueerd om tweemaal daags te douchen en de huid te drogen.

Fig. 6. De circulaire fasciocutane flap en huid graft neo-prepuce. (A) Island flap van de huid van de penis op basis van een steel van Buck ‘ s fascia. b) vrije huidtransplantatie op het blootgestelde oppervlak van de Fasia-steel van de Bok. c) een dwarsdoorsnede van de huid-eilandflap aan de binnenzijde en de vrije huidtransplantatie aan de buitenzijde van de neo-prepuce.

om een neo-prepuce te ontwikkelen met een cirkelvormige fasciocutane penis flap, ontwikkelen we in eerste instantie de flap zoals beschreven door McAninch . De methoden voor dergelijke preputiale restauratie worden geïllustreerd in Fig. 6. De huidflap is breed genoeg gemaakt overeen met de lengte van de eikel de flap is niet verdeeld in de ventrale middellijn. In plaats daarvan wordt het rond gehouden, naar binnen gevouwen en op zichzelf, en vervolgens gehecht op zijn plaats op de subcorona met absorbeerbare hechtingen. Een huidtransplantaat met een gespleten dikte wordt vervolgens geoogst van het binnenste aspect van de dij zoals gebruikelijk. De ongemeshed vrije graft wordt dan geplaatst op het buitenste aspect van de blootgestelde Buck ‘ s fascia en hecht op zijn plaats. Het verband wordt aangebracht en het transplantaat wordt behandeld zoals hierboven beschreven. De bovenstaande twee methoden moeten kunnen maken een haarloze, functioneel succesvol en cosmetisch aanvaardbaar neo-prepuce.

Het is ook belangrijk om te beseffen dat preputiale restauratie als cosmetische operatie talrijke psychische problemen met zich meebrengt. De meeste mannen hebben een levenslange preoccisie gehad met besnijdenis, velen zijn homoseksueel en met preutse opvattingen over seksualiteit . Alvorens preputiale restauratiechirurgie uit te voeren, is het essentieel om de patiënt zorgvuldig te adviseren over de mogelijke complicaties, cosmetische resultaten en ongebruikelijke aard van de operatie. Verder is het van essentieel belang dat patiënten met onderliggende psychiatrische aandoeningen onrealistische verwachtingen hebben, met name voor veranderingen in hun interpersoonlijke relaties of psyche, worden doorverwezen voor psychiatrische raadpleging . Over het algemeen zijn chirurgische methoden voor herstel van de voorhuid niet standaard, en rapporten in de literatuur zijn voornamelijk anekdotisch, met slecht gedocumenteerde follow-up.

1. Rubin JP. Celsus ‘ decicumcision operatie. Urologie 1980; 16: 121-4
2. Schneider T. besnijdenis en voorhuid. S Afr Med j 1976; 50: 556-8
3. Smallwood EM. De wetgeving van Hadrianus en Antoninus Pius tegen de besnijdenis. Latomus 1959: 18: 334
4. Penn J. Penile reform. Br J Plast Surg 1963: 16: 287-8 Goodwin WE. Voorhuid: een techniek voor plastische reconstructie van een voorhuid na besnijdenis. J Urol 1990; 144: 1203-5
5. Lynch MJ, Pryor JP. Voorhuid: een procedure in één fase. Br J Urol 1993; 72: 257-8
6. Levin S. Besnijdenis en voorhuid. S Afr Med j 1976: 50: 913
7. Perel S. Europa, Europa. New York: John Wiley and Sons. 1997: 256
8. McAninch JW. Reconstructie van uitgebreide urethrale vernauwingen: cirkelvormige fasciocutane penis flap. J Urol 1993; 149: 488-91
9. Mohl PC, Adams R, Greer DM, Sheley KA. Prepuce restauratie zoekers: psychiatrische aspecten. Arch Sex Behav 1981; 10: 383-93

auteurs

S. B. Brandes, MD, klinisch instructeur
J. W. McAninch, MD, Professor en Vice-voorzitter