Transcatheter mitralisklep Replacement Therapies

Transcatheter mitralisklep replacement (MVR) is onlangs naar voren gekomen als een spannende nieuwe grens op het gebied van cardiale structurele interventies. Hoewel transcatheter aortaklepvervanging (TAVR) een gevestigde behandelingsoptie is voor patiënten met symptomatische ernstige calcifische aortastenose, blijft de ervaring met transcatheter MVR in een vroeg stadium. Er zijn belangrijke uitdagingen geweest in de ontwikkeling van deze technologie, waaronder de complexiteit van de anatomie van de mitralisklep met een ovale vorm van het zadel, het subvalvulaire apparaat, de interactie met het linker ventriculaire uitstroomkanaal (lvot) en de aortaklep, evenals de grote omvang van transcatheter MVR apparaten en grote katheters voor implantatie. In dit stadium van ontwikkeling, al deze beperken de levering benadering tot transapical in de meeste gevallen. De grote verscheidenheid van mitrale pathologie, van stenose aan veelvoudige mechanismen van regurgitatie, draagt ook bij aan de moeilijkheden van klepontwerp. Bovendien lopen de patiënten die worden overwogen voor transcatheter MVR doorgaans een hoog risico met meerdere comorbiditeiten, waaronder broosheid, pulmonale hypertensie of ernstige systolische disfunctie van de linkerventrikel, die elk een negatieve invloed hebben op de algehele klinische uitkomst. Ondanks deze technische, anatomische en klinische beperkingen, is er aanzienlijke vooruitgang in de laatste paar jaar.

overzicht van technologie en vroege resultaten met Transcatheter MVR

het type transcatheter hartklep dat het beste past bij een specifieke patiënt varieert afhankelijk van de onderliggende pathologie die moet worden behandeld.

Transcatheter MVR in falende chirurgische Bioprothesen of ringen

patiënten met falende chirurgische mitrale bioprothesen of ringen zijn behandeld met off-label gebruik van standaard aorta transcatheter hartkleppen. Het reeds bestaande cirkelvormige frame dat door een chirurgische bioprothese en enkele chirurgische ringen wordt geleverd, kan worden gebruikt als landingszone en kan worden gebruikt als verankering voor een ballon uitbreidbare of nieuwere aortatranscatheter hartklepapparatuur. Daarom is aorta transcatheter hartklep technologie gebruikt voor dit doel voorafgaand aan de ontwikkeling van speciale transcatheter hartklep apparaten speciaal ontworpen voor de mitralis positie. Transcatheter mitralis valve-in-valve en valve-in-ring zijn met succes uitgevoerd met aorta transcatheter hartklep bij honderden patiënten wereldwijd. De meeste van de resultaten gegevens gerapporteerd komen uit case reports, case series, en de levendige (Valve In Valve International Database) register.1-5 de meest gebruikte transcatheter hartkleppen zijn de Edwards SAPIEN familie van kleppen (Edwards Lifesciences; Irvine, CA) (figuur 1). De aanpak van de bevalling bij de meeste patiënten was transapicaal. Hoewel de transseptale benadering steeds vaker wordt toegepast, werd in 80% van de gevallen in het levendige register apicale toegang gebruikt.Het samengestelde eindpunt van overleving van 30 dagen, vrij van matige of ernstige mitralisregurgitatie (MR) of klinisch evidente obstructie van de LVOT werd waargenomen bij 88,8% van de 349 ventiel-in-ventiel patiënten en 71% van de 88 ventiel-in-ring patiënten retrospectief geëvalueerd in het VIVID register. De MITRAL (Mitral Implantation of Transcatheter Valves) trial is een prospectieve Food and Drug Administration-approved, arts-gesponsorde multicenter trial die de veiligheid en haalbaarheid van transcatheter MVR met de Edwards SAPIEN 3 valve evalueert in drie patiëntenpopulaties.: inheemse kleppen met ernstige mitralis ringvormige calcificatie( MAC), mislukte chirurgische ringen, en mislukte chirurgische bioprosthesis.6 de transveneuze transseptale benadering is de leveringsmethode van keuze in deze proef en wordt met succes gebruikt. Inschrijving is aan de gang en de verwachting is dat dit onderzoek belangrijke informatie zal opleveren over de veiligheid en resultaten van transseptale transcatheter MVR. Tabel 1 geeft een samenvatting van de transcatheter MVR klinische studies die patiënten rekruteerden ten tijde van de publicatie van deze review. Deze proeven zijn in haalbaarheidsfase op dit moment en zijn niet gerandomiseerd.

Table 1: Transcatheter MVR Clinical Trials

verlichting (reductie of eliminatie van mitrale regurgitatie bij degeneratieve of functionele mitrale regurgitatie met de CardiaAQ-Edwards™ Transcatheter mitralisklep)

evaluatie van de veiligheid en de prestaties van het twaalf Transcatheter Mitralisklepsubstitutiesysteem bij patiënten met ernstige, symptomatische Mitralisregurgitatie

NHLBI DIR Lampoon-onderzoek (opzettelijke beschadiging van de voorste mitrale bijsluiter om uitstroom van de linkerventrikel te voorkomen tractusobstructie tijdens transcatheter mitralisklep implantatie)

Transcatheter MVR in de Moedertaal van de Mitralisklep Kleppen

de Implantatie van een transcatheter hartklep in een native mitralisklep is aanzienlijk moeilijker dan mitralisklep-in-klep en valve-in-ring procedures als er een steiger is kan de operator de nieuwe prothese als landingszone gebruiken. Een groot probleem voor transcatheter MVR in inheemse mitraliskleppen is lvot obstructie van uitsteeksel van het apparaat in de LVOT en/of verplaatsing van de voorste mitralis folder. Tijdens chirurgische MVR, wordt de voorste mitralisklep leaflet vaak verwijderd om lvot obstructie te verminderen. Het type transcatheter mitralisklep ontwerp is pathologie afhankelijk. Bij patiënten met MR worden nieuwe zelfuitbreidende nitinol-ingelijste kleppen met een ankersysteem gebruikt en ontwikkeld. In tegenstelling, voor ernstige calcific mitralis stenose, ballon uitbreidbare kleppen, voornamelijk aorta transcatheter hartklep, worden gebruikt.

Mitralisregurgitatie

Er worden meerdere transcatheter hartkleppen ontwikkeld die zijn ontworpen voor de behandeling van MR. De meeste bevinden zich in een vroeg stadium van evaluatie met gemengde technische en klinische resultaten. Een paar van hen werden overgenomen door grotere bedrijven en worden al geëvalueerd in vroege haalbaarheidsstudies.

De CardiAQ-Edwards ™ transcatheter mitralisklep (Edwards Lifesciences; Irvine, CA), was de eerste transcatheter hartklep percutaan geïmplanteerd in een inheemse mitralisklep bij mensen.7 de eerste generatie bestond uit varkenszakje gemonteerd op een zelfuitzetbare nitinolstent (figuur 1). De tweede generatie CardiAQ kan worden toegediend via transapische of transfemorale transseptale benadering. Dertien patiënten zijn behandeld onder “compassionate use”: één met de eerste generatie en de overige 12 met het apparaat van de tweede generatie. Technisch succes, gedefinieerd als succesvolle afsluiter levering, valve implementatie, en levering systeem retrieval werd bereikt in 92%. Er waren twee aan de procedure gerelateerde sterfgevallen: één als gevolg van interactie met reeds bestaande mechanische aortaklep en één als gevolg van malpositionering secundair aan verkalking in de subfolder.8 de HULPSTUDIE is gestart (Tabel 1).

de hartklep van Medtronic Intrepid™ transcatheter (Medtronic; Minneapolis, MN) heeft een zelfuitzetbare nitinol buitenste stent, die fixatie en afdichting biedt, en een cirkelvormige binnenste stent, die een 27 mm Tri-folder boviene pericardium klep met een effectieve opening oppervlakte van 2,4 cm2 herbergt (figuur 1). De klep wordt geïmplanteerd via transapicale toegang; een transseptale leveringsbenadering wordt ontwikkeld. In een pilotstudie zijn achtendertig patiënten behandeld. De klep werd met succes ingezet bij 35 patiënten, en er waren 4 procedure-gerelateerde sterfgevallen. De ernst van de MR was verminderd tot 1(+) op 3 en 0 op 32 patiënten, resulterend in verbetering van symptomen van 1 of meer functionele klasse bij 21 van de 25 patiënten met klinische follow-up gegevens beschikbaar.Er is een klinisch onderzoek gestart (Tabel 1).

Het Tendyne™ Mitralisklepsysteem (Tendyne Holdings, LLC, een dochteronderneming van Abbott Vascular, Roseville, MN) heeft een zelfuitbreidend nitinol-dubbelframeontwerp. Het binnenste stent frame is cirkelvormig en ondersteunt een tri-leaflet porcine pericardiale klep met een effectieve opening gebied van 3,2 cm2. De buitenste stent frame heeft een D-vorm om te voldoen aan de mitralisklep annulus vorm. De buitenste stent heeft een manchet van poly-tereftalaat voor het afdichten van de annulus. Het verankeringsmechanisme is een apicale tether (figuur 1). De klep wordt via een transapische benadering via een 34 Fr mantel geleverd. De resultaten van de eerste 30 patiënten behandeld in de global feasibility trial werden onlangs gepubliceerd. De klep werd met succes geïmplanteerd bij 28 patiënten (93,3%). De resterende MR was graad 1 bij 1 patiënt en 0 bij de overige 27 patiënten. Ondanks een hoog risico patiëntenpopulatie met een Society of Thoracic Surgeons mortality risk score van 7,3%, waren er geen cardiale sterfgevallen, beroertes of myocardinfarcten na 30 dagen. Er was 1 niet-cardiale sterfte op postoperatieve dag 13 als gevolg van in het ziekenhuis opgelopen pneumonie.De uitgebreide klinische studie van het Tendyne Mitralisklepsysteem loopt nog (Tabel 1).

figuur 1

Calcifische mitralisstenose

patiënten met ernstige calcifische mitralisstenose die niet in aanmerking komen voor standaard mitralisklepchirurgie vanwege chirurgisch risico zijn met succes behandeld met transcatheter MVR met het compassionate gebruik van aorta-transcatheter hartklepapparaten. De meeste van deze patiënten zijn behandeld met ballonuitzetbare kleppen. De laatste tijd, nieuwere aorta transcatheter hartklep apparaten zoals de LOTUS Edge valve (Boston Scientific; Marlborough, MA) en directe Flow (Direct Flow Medical; Santa Rosa, CA) met succes zijn gebruikt om patiënten met ernstige MAC te behandelen. Deze ervaring is echter beperkt tot enkele case reports op dit moment,11,12 en de directe Debietklep is niet meer beschikbaar. De TMVR in MAC Global Registry is gemaakt om resultaatgegevens te verzamelen van vergelijkbare procedures die wereldwijd worden uitgevoerd om de veiligheid en werkzaamheid bij een grotere patiëntenpopulatie beter te begrijpen. De resultaten van de eerste 64 patiënten werden onlangs gepubliceerd. Bij 45,3% van de patiënten werd een transapische benadering toegepast, bij 40,6% transseptaal en bij 14,1% transatriaal. Technisch succes volgens de criteria van het Academisch onderzoeksconsortium mitralisklep werd bereikt bij 46 van de 64 patiënten (72%), voornamelijk beperkt door de behoefte aan een tweede transcatheter hartklep bij 11 patiënten (17,2%). Aan het einde van de procedure was de gemiddelde MV-gradiënt 4 ± 2,2 mmHg, de MV-opening was 2,2 ± 0,95 cm2 en paravalvulaire regurgitatie was mild of afwezig bij alle patiënten. Zes patiënten (9,3%) hadden ernstige lvot-obstructie met hemodynamisch compromis na het inzetten van de klep. De mortaliteit na 30 dagen bedroeg 29,7% (cardiovasculair bij 12,5% en niet-cardiaal bij 17,2%).De resultaten verbeterden naarmate de ervaring toenam met meer behandelde patiënten. Een daaropvolgende analyse van 104 patiënten evalueerde de resultaten ten opzichte van de ervaring, waarbij de patiënten in tertielen in chronologische volgorde werden verdeeld volgens de datum van de procedure. De meeste complicaties traden op bij het eerste derde van de patiënten. Het technisch succes in het eerste tertiel was 62,5%, verbeterde tot 84,4% in het tweede derde, en was 80% in het derde tertiel. Dertigdaagse mortaliteit was 37,5% in het eerste tertiel en daalde tot 21,9% in het tweede tertiel en tot 15% in het laatste tertiel. Na 30 dagen waren 29 van de 37 patiënten (78%) met klinische follow-upgegevens van 30 dagen in NYHA-klasse I of II.14 het MITRALISONDERZOEK evalueert prospectief de veiligheid en haalbaarheid van Edwards SAPIEN XT en SAPIEN 3 bij patiënten met ernstige inheemse mitralisziekte met ernstige MAC die niet in aanmerking komen voor standaard chirurgische MVR. De inschrijving is gestart in februari 2015 en loopt momenteel op 10 deelnemende sites.6

Hoe worden patiënten beoordeeld op herstel of vervanging van de Transcatheter mitralisklep?

patiënten met symptomatische ernstige mitralisklepziekte die niet in aanmerking komen voor een standaard open mitralisklepoperatie, kunnen in aanmerking komen voor een transcatheter mitralisklepreparatie of transcatheter MVR in het kader van een klinisch onderzoek. In dit vroege stadium van de ontwikkeling van transcatheter MVR blijft de veiligheid en werkzaamheid van transcatheter MVR onzeker. Daarentegen heeft transcatheter mitralisklepreparatie met MitraClip (Abbott; Abbott Park, IL) bewezen een vergelijkbare verbetering van symptomen en overleving te bieden in vergelijking met chirurgie, ondanks hogere percentages resterende Mr.Daarom moet, met beperkte transcatheter MVR-gegevens op het moment van publicatie van deze beoordeling, transcatheter mitralisklep reparatie met MitraClip de eerste keuze zijn voor patiënten die een gunstige anatomie hebben en voldoen aan de klinische indicatie per richtlijnen. De onderliggende pathologie speelt een rol bij het beslissen over transcatheter reparatie versus vervanging omdat reparatie met MitraClip is alleen goedgekeurd voor primaire MR in de Verenigde Staten. De rol van herstel van de transcatheter mitralisklep bij patiënten met secundair MR wordt geëvalueerd in het coapt-onderzoek (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip percutane Therapy for Heart Failure Patients With Functional mitralis Regurgitation). Daarom moeten patiënten met secundaire MR die een gunstige anatomie hebben voor MitraClip worden overwogen voor deelname aan het coapt-onderzoek. Patiënten met secundaire MR die een ongunstige anatomie hebben voor het herstellen van de mitralisklep met MitraClip kunnen worden overwogen voor deelname aan een klinische studie met transcatheter MVR.

zodra patiënten door een structureel hartteam zijn geëvalueerd en als slechte chirurgische kandidaten en slechte kandidaten voor herstel van de transcatheter mitralisklep worden beschouwd, wordt een cardiale computertomografie-scan uitgevoerd voor een zorgvuldige evaluatie van de annulusgrootte van de mitralisklep, de aanwezigheid van MAC, het modelleren van het klepimplantaat en het inschatten van het risico op door transcatheter MVR geïnduceerde lvot-obstructie. Patiënten met ernstige calcifische mitralisstenose of regurgitatie met ernstige MAC dienen te worden overwogen om in het MITRALISONDERZOEK of een ander onderzoek te worden opgenomen indien beschikbaar. Patiënten met MR zonder MAC kunnen in aanmerking komen voor deelname aan elk van de klinische studies ter evaluatie van transcatheter hartklepapparaten die zijn ontworpen voor de mitralispositie.

volgende stappen

een belangrijke volgende stap voor clinici is het overwegen om patiënten door te verwijzen naar klinische studies met transcatheter MVR. Er zijn nog geen speciale mitralisapparaten die goed ontwikkeld zijn of goedgekeurd voor gebruik in de praktijk waar ook ter wereld. De ontwikkeling van transcatheter MVR zal moeilijker zijn dan TAVR en zal alleen slagen als we klinische studies ondersteunen.

conclusies

Transcatheter MVR evolueert naar een alternatief voor patiënten met ernstige mitralisklepziekte die slechte kandidaten zijn of een verhoogd risico hebben op conventionele mitralisklepchirurgie. Dit veld is in een vroeg stadium, en de vooruitgang zal aanzienlijk langzamer zijn dan de ontwikkeling van TAVR als gevolg van de complexiteit van de mitralisklep anatomie en pathologie. We hebben belangrijke lessen geleerd tijdens deze vroege ervaring. Er zijn belangrijke uitdagingen met de momenteel beschikbare technologie. Verbeterde en minder omvangrijke klepontwerpen en leveringsmethoden kunnen technisch succes verbeteren. Een beter begrip van het soort anticoagulatie dat nodig is voor transcatheter MVR begint zich nog maar net te ontwikkelen. Het optimaliseren van de patiënt-selectie proces door gebruik te maken van multimodaliteit imaging tools om nauwkeurig te meten van de annulus grootte en evalueren van het risico van lvot obstructie is essentieel om complicaties te minimaliseren.

1. Cheung A, Webb JG, Barbanti M, et al. 5 jaar ervaring met transcatheter transapical mitralis valve-in-valve implantatie voor bioprosthetische klepdisfunctie. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1759-66.Bouleti C, Fassa AA, Himbert D, et al. Transfemorale implantatie van transcatheter hartkleppen na verslechtering van mitrale bioprothese of eerdere ring-annuloplastie. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8: 83-91.
2. Eleid MF, Cabalka AK, Williams MR, et al. Percutane transveneuze Transseptale Transcatheter Ventielimplantatie in mislukte Bioprosthetische mitraliskleppen, Ring-Annuloplastie, en ernstige mitralis ringvormige calcificatie. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1161-74.
3. Dvir D, Webb J, Schäfer U, et al. TCT-797 Transcatheter mitralis Valve-in-Valve / Valve-in-Ring implantaties voor degeneratieve postchirurgische kleppen: Resultaten van het wereldwijde Valve-In-Valve register. J Am Coll Cardiol 2012; 60 (Suppl B): B232.
4. Dvir D. Transcatheter mitralisklep-in-klep en Valve-in-Ring implantaties. Gegevens gepresenteerd op Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2016 2016.
5. Guerrero M. Mitralisimplantatie van Transcatheterkleppen (mitralis) (website ClinicalTrials). 2016. Beschikbaar op: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02370511. Geraadpleegd Op 29 Maart 2017.
6. Søndergaard L, De Backer O, Franzen OW, et al. Eerste-in-mens geval van Transfemorale CardiAQ mitralisklep implantatie. Dit is de eerste keer dat ik het heb gedaan.
7. Ussia G. CardiAQ-Edwards: ontwerp en klinische Trial Updates. Gegevens gepresenteerd op Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2016.
8. Reardon M. Transcatheter mitralisklep vervanging door het Medtronic Intrepid systeem. Gegevens gepresenteerd op de STS / AATS Tech-Con bijeenkomst 2017.
9. Muller DW, Farivar RS, Jansz P, et al. Transcatheter mitralisklep vervanging voor patiënten met symptomatische Mitralisregurgitatie: een wereldwijde haalbaarheidsstudie. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 381-91.
10. Mellert F, Sinning JM, Werner N, et al. First-in-man transapical mitralisklep vervanging met behulp van de Direct Flow Medical® aortaklep prothese. Eur Heart J 2015; 36: 2119.
11. Lim ZY, Boix R, Prendergast B, et al. Eerste gemelde geval van transcatheter mitralisklepimplantatie in mitralis ringvormige calcificatie met een volledig herpositioneerbare en zelfuitzettende klep. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e003031.
12. Guerrero M, Dvir D, Himbert D, et al. Transcatheter mitralisklep vervanging bij inheemse mitralisklep ziekte met ernstige mitralis ringvormige calcificatie: resultaten van de eerste Multicenter Global Registry. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1361-71.
13. Guerrero M. Transcatheter mitralisklep vervanging bij inheemse mitralisklep ziekte met ernstige mitralis ringvormige Cacificatie. Gegevens gepresenteerd op EuroPCR 2016.
14. Feldman T, Kar s, Elmariah s, et al. Randomized Comparison of Percutaneous Repair and Surgery for Mitral Regurgitation: 5-Year Results of EVEREST II. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2844-54.

klinische onderwerpen: Hartchirurgie, hartfalen en cardiomyopathieën, invasieve cardiovasculaire angiografie en interventie, niet-invasieve beeldvorming, pulmonale hypertensie en veneuze trombo-embolie, Hartklephartziekte, aorta-chirurgie, hartchirurgie en hartfalen, hartchirurgie en VHD, acuut hartfalen, pulmonale hypertensie, interventies en beeldvorming, interventies en structurele hartziekten, Mitralisregurgitatie

: Aortic Valve, Aortic Valve Stenosis, Bioprosthesis, Comorbidity, Constriction, Pathologic, Heart Failure, Hemodynamics, Hypertension, Pulmonary, Mitral Valve, Mitral Valve Annuloplasty, Mitral Valve Stenosis, Mitral Valve Insufficiency, Myocardial Infarction, Pericardium, Stents, Stroke, Surgeons, Tomography, Transcatheter Aortic Valve Replacement

< Back to Listings