Waarom werd steriel zout Water de IV vloeistof naar keuze?

moeten artsen Ringer-lactaatoplossing (rechts) of normale zoutoplossing kiezen? Brendan Smialowski/AFP / Getty Images hide caption

toggle caption

Brendan Smialowski / AFP / Getty Images

moeten artsen Ringer-lactaatoplossing (rechts) of normale zoutoplossing kiezen?Brendan Smialowski/AFP/Getty Images

tijdens een recente wandeling door de eerste hulp waar ik werk, merkte ik het aantal patiënten op met zakken met intraveneuze vloeistoffen boven hen. Bijna iedereen had er een.

Onze ER in Boston is niet uniek. IV vloeistoffen behoren tot de meest voorkomende medische interventies wereldwijd. Verschillende soorten zijn beschikbaar, maar een genaamd normale zoutoplossing is veruit de meest populaire. In de Verenigde Staten worden jaarlijks meer dan 200 miljoen liter gebruikt.

voornamelijk een behandeling voor dehydratie, normale zoutoplossing wordt gegeven zonder een tweede gedachte voor een verscheidenheid van aandoeningen, van braken tot snelle hartslag tot licht gevoel in het hoofd.

voor een dergelijke alomtegenwoordige behandeling zou u waarschijnlijk verwachten dat zoutoplossing grondig is bestudeerd en verfijnd. Het blijkt dat dat nooit het geval was. Nu is er een heroverweging over de vraag of zoutoplossing is echt de beste manier om te gaan.

intraveneuze vloeistoffen werden uitgevonden in Engeland in de eerste decennia van de 19e eeuw voor de behandeling van cholera, die zelfs toen werd erkend als een ziekte die gedood door dehydratie. Vroege artsen wisten dat menselijk bloed zout was, en een Schotse arts genaamd Latta ontwikkelde een primitieve zoutwateroplossing om door de aderen te vervangen wat verloren was gegaan door de darmen. Het effect was” opmerkelijk”, volgens The Lancet in 1832.in de jaren 1880 wisten wetenschappers meer over de chemische basiselementen in menselijk bloed. Een fysioloog genaamd Sidney Ringer creëerde een oplossing die natrium, kalium, en chloride in concentraties gelijkend op bloed bevat. Het is nog steeds in gebruik vandaag. We noemen het Ringer ‘ s lactaatoplossing.de oplossing van Ringer bleef echter langzaam aanslaan en een eenvoudigere zoutoplossing, bekend als normale zoutoplossing, werd de de facto IV vloeistof van het begin van de 20e eeuw. Een afstammeling van Latta ‘ s Originele vloeistof, normale zoutoplossing bevat slechts twee ingrediënten — water en zout.

De oorsprong van normale zoutoplossing is getraceerd naar een studie uit 1883 van een Nederlandse wetenschapper genaamd Hamburger. Zijn werk suggereerde, ten onrechte, dat de concentratie van zouten in menselijk bloed 0,9 procent was. Hij betoogde dat een oplossing van gelijke concentratie een “normale” samenstelling voor intraveneuze vloeistoffen zou zijn, vandaar de naam.

verbazingwekkend genoeg lijkt de stijging van normale zoutoplossing als standaard IV-vloeistof uitsluitend gebaseerd te zijn op Hamburger ‘ s vroege experimenten. “Het blijft een mysterie hoe het kwam in algemeen gebruik als een intraveneuze vloeistof,” een groep van Britse artsen schreef in 2008, nota nemend van de afwezigheid van andere experimentele gegevens om het te ondersteunen. “Misschien was het te wijten aan het gemak, gemak en lage kosten van het mengen van zout met water.”

Het blijkt dat een normale zoutoplossing helemaal niet normaal is. Het gemiddelde natriumgehalte bij een gezonde patiënt is ongeveer 140 (gemeten in milli-equivalent per liter). Voor chloride is het ongeveer 100. Maar de concentratie van zowel natrium als chloride in normale zoutoplossing is 154. Dat is vrij abnormaal, vooral de chloride.

pas in de jaren tachtig begonnen onderzoekers te onderzoeken of de hogere concentraties chloride nadelige effecten zouden kunnen hebben. In 1983 toonde een wetenschapper aan dat verhoogde niveaus van chloride de bloedstroom in de nieren van de hond konden verminderen, veroorzakend schade of zelfs nierfalen. In de jaren negentig toonden wetenschappers aan dat het hoge chloridegehalte in normale zoutoplossing het bloed zuur kan maken, een verandering die allerlei biochemische processen in het lichaam kan verstoren.

maar hadden dergelijke veranderingen invloed op het lot van de patiënten?er zijn pas in de laatste tien jaar serieuze pogingen ondernomen om die vraag te beantwoorden. De eerste poging verscheen in 2012. De onderzoekers onderzochten een database van patiënten die zoutoplossing of evenwichtige oplossingen zoals Lactated Ringer ‘ s tijdens chirurgie ontvingen, en vergeleken complicaties en mortaliteit tussen de groepen. De bevindingen waren opvallend-mortaliteit was 2,7 procent hoger in die die normale zoutoplossing kregen, en complicaties kwamen ook vaker voor.

datzelfde jaar toonden Australische artsen aan dat IC-patiënten die chloriderijke vloeistoffen kregen, bijna het dubbele van het aantal nierbeschadigingen hadden vergeleken met patiënten die evenwichtige vloeistoffen kregen. In 2013 toonde een studie verhoogde mortaliteit en langere ziekenhuisverblijven onder chirurgische patiënten die normale zoutoplossing kregen. Het jaar daarop ontdekten onderzoekers bij Duke dat patiënten met sepsis een stijging van 3 procent hadden in mortaliteit bij behandeling met zoutoplossing in plaats van evenwichtige vloeistoffen.

al deze studies hadden beperkingen, en geen enkele was het soort gerandomiseerde, gecontroleerde studies die de gouden standaard vertegenwoordigen voor het blootleggen van wetenschappelijke waarheid.

maar een studie gepubliceerd deze maand in de New England Journal of Medicine kan hebben “verplaatst de naald,” volgens hoofdauteur Dr. Matthew Semler. Samen met collega ’s bij Vanderbilt bestudeerde Semler 15.000 IC-patiënten die willekeurig waren toegewezen aan normale zoutoplossing of gebalanceerde vloeistoffen zoals Ringer’ s lactaat, en vond dat degenen in de laatste groep het een beetje beter deden.

de onderzoekers maten een gecombineerde uitkomst van overlijden, noodzaak voor dialyse of aanhoudende nierproblemen. Ongeveer 14 procent van de patiënten die evenwichtige vloeistoffen kregen ervaren dit resultaat, vergeleken met ongeveer 15 procent voor degenen die zoutoplossing.

hoe belangrijk is een verschil van 1 procentpunt?

“gegeven twee oplossingen die even beschikbaar zijn, gelijk in kosten en die miljoenen volwassenen elk jaar ontvangen, is 1 procent vrij goed,” vertelde Semler me. “We zouden het geluk hebben om de sterfte met 1 procent te verbeteren met een duur medicijn, laat staan een vloeistof die $2 kost.”

hij nam een andere aanpak om het belang van de bevindingen van de studie te illustreren. “Er zijn 5 miljoen patiënten opgenomen op een intensive care in de Verenigde Staten elk jaar,” zei hij. “Voor elke 100 patiënten die worden behandeld met evenwichtige vloeistoffen in plaats van zoutoplossing, zou 1 patiënt minder overlijden, nieuwe dialyse of aanhoudende nierproblemen ervaren.”

dat is vrij goed, vooral als je bedenkt dat 125 patiënten gedurende 5 jaar bloeddrukmedicatie moeten gebruiken om een fatale beroerte te voorkomen. Of dat meer dan 1600 gezonde patiënten een jaar lang een aspirine moeten nemen om een enkele hartaanval te voorkomen.”omdat tientallen miljoenen patiënten elk jaar deze vloeistoffen ontvangen in de Verenigde Staten, heeft het verschuiven van de standaard van normale zoutoplossing naar gebalanceerde vloeistoffen het potentieel om de resultaten voor grote aantallen patiënten te veranderen,”zei hij,” veel meer dan de meeste nieuwe blockbuster drugs.”

Ik ben geneigd om zijn enthousiasme te delen. De volgende keer dat ik een patiënt IV vloeistoffen geef, denk ik dat ik naar de beller ‘ s zal reiken. Clayton Dalton is een huisarts in het Massachusetts General Hospital in Boston.