Ziekenhuis-verworven pneumonie: dekking en behandelingstoereikendheid van de huidige richtlijnen

discussie

Deze studie toonde aan dat de huidige ATS-richtlijn voor de behandeling van HAP een hoge nauwkeurigheid heeft om het causatieve micro-organisme te voorspellen (91%). In deze setting, en rekening houdend met de in vitro gevoeligheid van het pathogeen, was de adequaatheid van de ATS-behandeling eerder lager (79%). Theats-richtlijn had voornamelijk geen betrekking op zeer resistente organismen zoals P. aeruginosa, S. maltophilia en MRSA. De Trouillet classificatie toont een 83% nauwkeurigheid aan om de causale ziekteverwekker te voorkomen. Nogmaals, bij het overwegen van het bacteriële resistentieprofiel, resulteerden de behandelingsaanbevelingen in een toereikendheid van 80%. De Trouillet classificatie kon slechts een resistente stam van P. aeruginosa niet dekken. Er werden geen verschillen gevonden in mortaliteit tussen patiënten die al dan niet volgens beide aanbevelingen werden behandeld.

het verband tussen de mortaliteit van HAP en ongepaste antibioticatherapie is de laatste jaren intensief onderzocht. Hoewel in sommige studies 3, 12 geen significante verschillen werden gevonden, lieten andere een significant hogere mortaliteit zien onder patiënten die onvoldoende initiële behandeling 6, 13 kregen of die een vertraging hadden bij het starten van de behandeling 14. Bovendien is men het er algemeen over eens dat een ontoereikende behandeling verband houdt met het ontstaan van resistente pathogenen 15, 16 en met een langdurig verblijf op de intensive care 17. Ontoereikendheid van de empirische behandeling kan optreden als gevolg van de aanwezigheid van een onverwacht micro-organisme of de isolatie van een resistente stam van een verwachte ziekteverwekker. De richtlijnen zijn ontwikkeld om microbiële etiologie te voorspellen en om artsen te helpen bij het voorschrijven van initiële empirische adequate therapie. Daarom is de klinische validatie van richtlijnen in prospectieve studies zeer belangrijk.

twee studies hadden eerder de adequaatheid van de ATS-en Trouillet-classificaties met betrekking tot de voorspelling van pathogenen geëvalueerd, met controversiële resultaten. Rello et al. 18 vonden een significante variatie in de etiologie van micro-organismen geïsoleerd over drie verschillende ICU ‘ s (Sevilla en Tarragona, Spanje; Montevideo, Uruguay). Zij stelden vast dat zowel de ATS-richtlijn als de Trouillet-classificatie de aanwezigheid van zeer resistente pathogenen (Pseudomonas) bij sommige patiënten die tot lage risicogroepen behoren, niet voorspelden. Integendeel, Leroy et al. 8 vond een 100% nauwkeurigheid van de voorspelling bij het gebruik van de ATS-richtlijn om de aanwezigheid van resistente pathogenen bij patiënten met een laag risico uit te sluiten. In dit onderzoek werden zeer resistente pathogenen gevonden bij patiënten met een laag risico uit de ATS-Groep 2 en de Trouillet-groepen 1 en 2. De totale voorspellingsgraad was zeer goed voor beide classificaties. Verder onderzoek moet gericht zijn op de specifieke risicofactoren die verband houden met de aanwezigheid van onverwachte pathogenen in lage-risicocategorieën in de ATS-richtsnoeren en de Trouillet-classificatie. In dit onderzoek werden de meeste onverwachte pathogenen geïsoleerd bij patiënten die een longoperatie ondergingen.

een van de problemen van de richtlijnen bij het voorspellen van adequate initiële antibioticaregimes is de mogelijke aanwezigheid van resistentie van micro-organismen tegen antibiotica. Deze kwestie is bijvoorbeeld behandeld in de laatste ATS-richtlijnen over in de gemeenschap verworven pneumonie met betrekking tot Streptococcus pneumoniae resistent tegen antibiotica 19. De kwestie van weerstand in HAP is echter veel complexer vanwege de enorme variatie van de weerstandspatronen tussen eenheden en landen. De kennis van de risicofactoren voor specifieke resistenties is cruciaal voor de toediening van adequate empirische antibioticaregimes in HAP en VAP.

gedurende het laatste decennium was bacteriële resistentie bij ICU ‘ s een constante uitdaging voor de clinici. Sinds 1995, toen de ATS verklaring voor het beheer van HAP voor het eerst werd vrijgegeven 1, bacteriële resistentie had een aanzienlijke verspreiding 4, 20 en verschillende studies gericht op de risico ‘ s en gevolgen van infectie door resistente stammen 21, 22. In deze studie was 38% van de geïsoleerde stammen resistent en dit was de belangrijkste oorzaak van falen op beide behandelingsstrategieën. In principe waren er drie pathogenen bij betrokken: P. aeruginosa, MRSA en S. maltophilia. Betreffende P. aeruginosa, drie van de negen geïsoleerde stammen vertoonden resistentie tegen beide antibiotica gebruikt voor de behandeling, wat resulteerde in de ontoereikendheid van de behandeling. Zoals gemeld in verschillende studies, lijkt het belangrijkste etiologische organisme in HAP P. aeruginosa te zijn, geïsoleerd in 24% van de gevallen 23, wat ook geassocieerd is met een hogere mortaliteit in vergelijking met andere pathogenen 5. Lokale en periodieke surveillancestudies worden sterk aanbevolen om de antibioticapatronen van gevoeligheid van dit moeilijk te behandelen micro-organisme te bepalen.een verrassende bevinding in deze studie was dat de traditionele risicofactoren gerelateerd aan zeer resistente organismen, met name eerder gebruik van antibiotica en langdurig verblijf op de IC 2, niet altijd aanwezig waren. Twee van de acht patiënten met een vroege longontsteking en MRSA liepen bijvoorbeeld geen risico op deze specifieke ziekteverwekker. Onder deze omstandigheden moet rekening worden gehouden met de waarschijnlijkheid van verspreiding van resistente stammen in de gemeenschap. Een recente studie 24 vond een aantal infecties van de gemeenschap door MRSA, de aandacht vestigen op de verspreiding van deze ziekteverwekker buiten het ziekenhuis gebied. Het gebruik van vancomycine bij de empirische behandeling van VAP is aanbevolen in een zeer recente studie van Ibrahim et al. 25. Met behulp van deze benadering bereikten de auteurs een 90% adequaatheid in de empirische behandeling. De-escalatie therapie werd vervolgens gebruikt. Interessant is dat antibiotica werden gestopt na 7 dagen behandeling. Met deze strategie verminderden ze de antibioticaresistentie in vergelijking met een controlepopulatie. Een meer evenwichtige visie op het probleem van MRSA, in plaats van vancomycine willekeurig te geven aan alle patiënten met een vermoeden van VAP, moet voorzorgsmaatregelen bevatten voor de ontwikkeling van Enterococcus faecium resistent tegen vancomycine. In dit opzicht is de aanbeveling van de auteurs om betere modellen van voorspelling voor de aanwezigheid van MRSA-infectie te ontwikkelen en deze modellen op te nemen in lokale richtlijnen.

infectie met S. maltophilia had een iets hogere incidentie in deze studie vergeleken met andere meldingen (4,1% vergeleken met 1,7% in de gepoolde incidentie berekend door Chastre en Fagon 23). Op dit moment is trimethoprim-sulfamethoxazol (tmp‐SMZ) het antibioticum bij uitstek voor de behandeling van S. maltophilia-infecties met >90% in vitro gevoeligheid, gevolgd door ticarcillineclavulanaat of ceftazidim met 50% gevoeligheid 26. Gezien het relatieve gebrek aan middelen die een significante activiteit tegen S. maltophilia hebben, is het niet verwonderlijk dat deze ziekteverwekker vrijwel nooit wordt gedekt door de Trouillet of ATS behandelingen. In feite worden dit micro-organisme en andere Gram-negatieve bacillen die niet fermenteren niet vermeld in de lijsten van de ATS-richtlijn en de Trouillet-classificatie. Een recente studie 27, rapporteert een aantal risicofactoren voor nosocomiale pneumonie door S. maltophilia bij traumapatiënten (cefepime blootstelling, tracheostomie, pulmonale contusie en verhoogde morbiditeit) en suggereert de associatie van een middel met activiteit tegen dit micro‐organisme (bij voorkeur TMP-SMZ) wanneer deze aandoeningen aanwezig zijn. Dit probleem moet ook aan de hand van nieuwe richtsnoeren worden aangepakt.

hoewel A. fumigatus werd geïsoleerd bij vijf patiënten, slechts één geval werd opgenomen in de analyse waarin het definitief werd beschouwd als de veroorzakende ziekteverwekker. Uitsluiting van de andere gevallen is gerechtvaardigd om de volgende redenen: 1) in de meeste gevallen werd de schimmel geassocieerd met een ander organisme (E. coli en S. maltophilia), waarmee rekening werd gehouden bij de evaluatie van de behandeling; 2) Er werd geen specifiek serumantigeen van A. fumigatus gedetecteerd; en 3) deze patiënten waren immunocompetent en hadden geen eerder gebruik van corticoïden, een traditionele risicofactor die geassocieerd wordt met schimmelinfectie. De ATS-richtsnoeren en de classificatie van Trouillet hebben echter geen betrekking op het probleem van Aspergillus en ook deze kwestie zou in toekomstige richtsnoeren moeten worden behandeld.

Er werden geen verschillen in mortaliteit of morbiditeit gevonden bij het vergelijken van patiënten die al dan niet volgens de richtlijnen werden behandeld, en dit is waarschijnlijk te wijten aan een relatief kleine steekproefgrootte. Het is ook belangrijk op te merken dat er geen patiënten uit de ATS-Groep 1 waren, en deze conclusies dienen niet tot deze groep te worden uitgebreid. Andere studies naar buiten de gemeenschap verworven pneumonie 28 hebben aangetoond dat de toepassing van richtlijnen (in dit geval uit de ATS, 1993) resulteerde in een lagere mortaliteit. In een recente studie resulteerde het toepassen van een specifiek behandelingsprotocol voor VAP in een lagere morbiditeit 25. Hoewel de ATS-richtlijn en de Trouillet-classificatie in een hoog percentage van de gevallen de etiologische micro-organismen van pneumonie voldoende voorspellen, is een mogelijke beperking om deze resultaten te veralgemenen de variabiliteit van de lokale antimicrobiële resistentieprofielen tussen verschillende ICU ‘ s die de klinische werkzaamheid van deze aanbevelingen kunnen verminderen.de huidige classificaties voor empirische antibioticabehandeling van in het ziekenhuis verworven pneumonie (American Thoracic Society en Trouillet) toonden een goed vermogen om de betrokken ziekteverwekker te voorspellen. Echter, gezien het resistentiepatroon van geïsoleerde pathogenen, toonden beide classificaties een vrij lagere behandelingstoereikendheid aan; de belangrijkste reden was het niet behandelen van zeer resistente stammen. Aanvullende parameters, zoals lokale microbiële epidemiologie en nauwkeurigere modellen voor de voorspelling van resistentie, MOETEN in overweging worden genomen om de dekking en adequaatheid van de antibioticabehandeling te verbeteren. De toekomstige richtlijnen zouden de rol van andere micro-organismen zoals Stenotrophomonas maltophilia en Aspergillus sp moeten aanpakken.