Optionen für die Beendigung des zweiten Trimesters
Dr. Perry ist Fellow für Familienplanung an der University of Illinois Hospital and Health Sciences System, Chicago.
Dr. Harwood ist Direktor des Residency-Programms am Cedars-Sinai Medical Center, Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Los Angeles, Kalifornien.
Kein Autor hat einen Interessenkonflikt in Bezug auf den Inhalt dieses Artikels zu melden.Ungefähr 1,2 Millionen induzierte Abtreibungen werden jedes Jahr in den Vereinigten Staaten durchgeführt; 8% treten im zweiten Trimester der Schwangerschaft auf und 1.3% treten in der 21. Schwangerschaftswoche oder später auf (Abbildung).1 Der medizinische Fortschritt hat Verfahren mit hoher Morbidität (wie intraamniotische hypertonische Kochsalzlösung und Hysterotomie) durch sicherere und wirksamere Methoden ersetzt, einschließlich Dilatation und Evakuierung (D&E) und medizinische Abtreibung (Arbeitseinleitung). Obwohl moderne Abtreibungsmethoden im zweiten Trimester insgesamt eine geringe Morbidität aufweisen, sind die Risiken einer Abtreibung im zweiten Trimester höher als im ersten Trimester und steigen mit fortschreitendem Gestationsalter an.1
Abtreibung im zweiten Trimester verursacht auch höhere finanzielle Kosten für Einzelpersonen, medizinische Einrichtungen und die Gesellschaft. Abtreibung im zweiten Trimester bleibt trotz höherer Risiken und Kosten im Vergleich zu Verfahren im ersten Trimester aufgrund von Fortschritten in der vorgeburtlichen Diagnose ein notwendiges Verfahren; verringerter Zugang zu rechtzeitiger, früher Abtreibungspflege; und medizinische Komplikationen der Schwangerschaft im zweiten Trimester.
Beratung
Die Beratung zu medizinischen und chirurgischen Optionen für die Beendigung des zweiten Trimesters ist von grundlegender Bedeutung, um die Patientenautonomie zu erhalten und die Entscheidungsfindung der Patienten zu unterstützen.2 Im Vergleich zum medizinischen Abbruch durch Wehen ist der chirurgische D&E im Allgemeinen ein kürzerer Vorgang, der unter tieferer Anästhesie durchgeführt wird, und meistens eine ambulante Operation. Medizinische Abtreibung wird normalerweise auf einer Arbeits- und Entbindungseinheit durchgeführt, kann im Timing unvorhersehbar sein und ermöglicht den Kontakt mit dem Fötus, wenn der Patient dies wünscht. Bei der Wahl zwischen diesen 2 Methoden wählen die meisten Frauen D&E, auch bei anomalen Schwangerschaften.2
Die überwiegende Mehrheit der Frauen hat nach einer Abtreibung keine langfristigen psychischen Folgen, aber die kurzfristige Trauer kann beträchtlich sein, insbesondere für diejenigen, die sich für einen Schwangerschaftsabbruch entscheiden.3 Ressourcen für die Beratung sollten vor und nach der Abtreibung zur Verfügung gestellt werden. Kliniker sollten sich wohl fühlen, wenn sie nicht-direktive Beratung für Schwangerschaftsoptionen (Abtreibung, Adoption, Elternschaft) sowie die Risiken und Vorteile beider Abtreibungsverfahren anbieten, mit einem Verständnis für besondere Umstände, die eine gegenüber der anderen bevorzugen können. Postabortale Empfängnisverhütung hat den Nutzen für die öffentliche Gesundheit, wiederholte Abtreibungen zu verringern.4 Empfängnisverhütungsoptionen sollten vor dem Eingriff besprochen werden, wie hier beschrieben.
Behandlungsmöglichkeiten
Dilatation und Evakuierung (D&E). In den Vereinigten Staaten treten 95% der Abtreibungen im zweiten Trimester durch D&E auf.1 D&E beinhaltet die Vorbereitung des Gebärmutterhalses mit osmotischen Dilatatoren oder pharmakologischen Mitteln, um sicher eine Dilatation zu erreichen, die für den Durchgang einer Pinzette in die Gebärmutterhöhle ausreichend ist, um die Produkte der Empfängnis zu entfernen. Die zervikale Vorbereitung kann je nach Gestationsalter und klinischem Szenario über Stunden oder mehrere Tage erfolgen.
Es wurde gezeigt, dass osmotische Dilatatoren das Risiko von Gebärmutterhalskrebs reduzieren.5 In den USA sind zwei Arten von osmotischen Dilatatoren erhältlich: Laminaria, die aus dehydriertem Laminaria japonica und L hergestellt werden. digitata-Algen und Dilapan-S, ein synthetisches Hydrogel auf Polyacrylatbasis. Entweder kann in den Gebärmutterhalskanal eingeführt werden, und im Laufe von Stunden absorbieren zervikale Feuchtigkeit und im Durchmesser zu erhöhen. Dilapan erreicht den maximalen Durchmesser nach 6 Stunden, während Laminaria nach der Platzierung 12 bis 24 Stunden lang weiter expandiert. Obwohl jeder Dilapan über $ 2 mehr kostet als Laminaria ($ 5.58 vs $ 3.25), wird ungefähr die Hälfte der Anzahl benötigt, um die gleiche Menge an zervikaler Dilatation zu erreichen, die von Laminaria bereitgestellt wird.6,7 Ein Cochrane Review von 2010 fand keine Überlegenheit eines Typs von osmotischen Dilatatoren gegenüber dem anderen.8 Es gibt keine veröffentlichten Richtlinien zur Anzahl der benötigten osmotischen Dilatatoren oder zur Zeit, die für die Vorbereitung des Gebärmutterhalses benötigt wird, obwohl empfohlen wird, mit zunehmendem Gestationsalter eine größere Anzahl von Dilatatoren für eine längere Zeit zu verwenden.9
Die Zervixpräparation kann auch unter Verwendung von pharmakologischen Wirkstoffen erreicht werden, nämlich dem Prostaglandin E1-Analogon Misoprostol, das im zweiten Trimester ähnliche Zervixreifeeigenschaften aufweist wie bei einer Langzeitschwangerschaft.10 Obgleich osmotische Dilatatoren gezeigt worden sind, um einen größeren Grad der Ausdehnung als misoprostol zu produzieren, sind die Verfahrenszeiten und die Raten der Komplikation im frühen zweiten Trimester (14-16 wk) gleichwertig.8 Zu den Vorteilen der Zervixpräparation mit Misoprostol im Vergleich zu osmotischen Dilatatoren gehören die Vermeidung eines zusätzlichen Verfahrens, geringere Kosten, kein geschulter Anbieter und eine schnellere Wirkung.Die Richtlinien der Society of Family Planning (SFP) besagen, dass Misoprostol anstelle von osmotischen Dilatatoren bei Schwangerschaften unter 16 Wochen mit geringem Risiko für Gebärmutterhals- oder Gebärmutterverletzungen angewendet werden kann. Misoprostol kann auch als Ergänzung zu osmotischen Dilatatoren bei Patienten über 19 Schwangerschaftswochen in Betracht gezogen werden, da es die Notwendigkeit einer zusätzlichen mechanischen Dilatation verringern kann.9 Obwohl es veröffentlichte Studien zu verschiedenen Protokollen gibt, besteht kein Konsens über den optimalen Zeitpunkt, den optimalen Weg und die optimale Dosierung von Misoprostol als Zusatz zu osmotischen Dilatatoren.
Das D&E-Verfahren wird am häufigsten unter mäßiger („bewusster“) Sedierung durchgeführt, kann jedoch unter minimaler Sedierung bis hin zur Vollnarkose oder Lokal- oder Regionalanästhesie durchgeführt werden. Zum Zeitpunkt der Operation werden die Dilatatoren entfernt und die Produkte der Empfängnis mit einer Kombination aus Pinzette und Absaugung entfernt. Intraoperativer Ultraschall (U / S) verringert die Rate der Uterusperforation, zumindest in der Trainingsumgebung.11 Prophylaktische Antibiotika reduzieren das Infektionsrisiko bei Aborten im ersten Trimester, und SFP empfiehlt eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe vor allen chirurgischen Aborten im ersten und zweiten Trimester.12 Ein wirksames Regime ist 100 mg Doxycyclin vor der Abtreibung und 200 mg nach der Abtreibung.13 Die Induktion des fetalen Ablebens wird vor der Abtreibung nicht routinemäßig empfohlen, da das Risiko einer Schädigung der Mutter erhöht ist und keine nachgewiesenen Vorteile vorliegen.14
Arbeitseinleitung. Die Weheninduktion im zweiten Trimester ist die Stimulation von Uteruskontraktionen, um den Fötus und die Plazenta mit medizinischen Mitteln zu vertreiben. Die Dosierung von Misoprostol zur Einleitung der Wehen variiert je nach Trimester. Im zweiten Trimester sind im Vergleich zu Schwangerschaften höhere Dosen erforderlich. Die SFP-Richtlinien empfehlen 400 mcg Misoprostol alle 3 Stunden als die effizienteste Dosis, die Nebenwirkungen begrenzt.15 Vaginale und sublinguale Verabreichungswege sind wirksamer als orale, und begrenzte Beweise unterstützen die bukkale Verabreichung.15-18 Eine randomisierte Studie verwendete 400 mcg bukkales Misoprostol als Wiederholungsdosis nach einer vaginalen Beladungsdosis; Im Vergleich zu wiederholten vaginalen Dosen von Misoprostol hatte dieses Regime die gleichen Induktions- bis Abtreibungszeiten.18
Die Zugabe von Mifepriston zum Misoprostol-Regime zur Induktion erhöht die Wirksamkeit und verringert die Induktionszeit bis zum Abbruch. Mifepriston ist ein synthetisches Steroid, das kompetitiv an Progesteronrezeptoren bindet und auch die myometriale Empfindlichkeit gegenüber Misoprostol zu erhöhen scheint.19 Die Verabreichung von Mifepriston 24 bis 48 Stunden vor Misoprostol verringert die mittleren Induktionszeiten um bis zu 45%, und es wurde vorgeschlagen, dass die Verwendung von zusätzlichem Mifepriston die Induktion zu einem Tagesverfahren machen könnte.20
Vergleichende Risiken von D&E versus Arbeitseinleitung
Abtreibung im zweiten Trimester durch medizinische oder chirurgische Mittel ist sicher und hat eine niedrigere Sterblichkeitsrate als die einer fortgesetzten Schwangerschaft.21 Ein Cochrane Review ergab, dass größere und kleinere Komplikationen bei D&E im Vergleich zur Geburtseinleitung seltener auftraten (Odds Ratio 0, 12).22 Eine randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich der 2 Methoden war bisher nicht durchführbar, zum Teil, weil Frauen die Wahl gegenüber der Randomisierung bevorzugen.23
Komplikationen von D&E umfassen zervikale Platzwunde (0% -1%), Uterusperforation (0,25% -0,4%), Blutung (0,85% -2,1%), Infektion und zurückgehaltene Produkte der Empfängnis.9,24 Morbidität von D&E nimmt mit zunehmendem Gestationsalter zu. D&E erhöht nicht das Risiko einer Frühgeburt bei zukünftigen Schwangerschaften.9,25 Die häufigste Komplikation einer medizinischen Abtreibung im zweiten Trimester ist die Plazentarückhaltung, die schätzungsweise 15% bis 50% beträgt.15 Die SFP-Richtlinien empfehlen keine routinemäßige Plazentaentfernung nach einem vordefinierten Zeitraum, und ein erwartungsvolles Management für bis zu 4 Stunden hat keine schwerwiegenden Nebenwirkungen.15,26 Andere Komplikationen einer medizinischen Abtreibung sind Blutungen, die eine Transfusion erfordern (<1%), Infektionen (2,6%) und fehlgeschlagene Abtreibungen.27
Überlegungen zur Behandlung
Mehrere häufige Erkrankungen können den Eingriffsplan oder die Vorbereitung beeinflussen, einschließlich vorheriger Kaiserschnitt, abnormaler Plazentation, zunehmendem Gestationsalter und Fettleibigkeit. Eine oder mehrere vorherige Kaiserschnitt-Lieferungen ist keine Kontraindikation für chirurgische oder medizinische Beendigung oder Misoprostol als Ergänzung zu osmotischen Dilatator Platzierung verwendet. Eine Geschichte von 2 oder mehr vorherigen Kaiserschnitt Lieferungen erhöht das Risiko von chirurgischen und medizinischen Abtreibung im zweiten Trimester. In einer retrospektiven Überprüfung von fast 3000 D&Es war eine Vorgeschichte von 2 oder mehr Kaiserschnittgeburten mit einer 7,4-fach erhöhten Wahrscheinlichkeit einer schweren Komplikation verbunden, aber kein Anstieg war mit einem früheren Kaiserschnitt verbunden.28 Eine Metaanalyse schätzte das Risiko einer Uterusruptur im Zusammenhang mit der Einleitung der Wehen nach einer Kaiserschnittgeburt auf 0, 4%.29
Bei Schwangerschaften, die durch Plazenta previa oder Accreta kompliziert sind, wird ein chirurgischer Abbruch gegenüber der Einleitung der Wehen empfohlen. Placenta accreta birgt im zweiten Trimester ähnliche Risiken wie in einer Langzeitschwangerschaft und kann mit massiven Blutungen einhergehen. Wir empfehlen eine detaillierte präoperative Planung und Vorbereitung auf mögliche Blutungen, einschließlich invasiver Eingriffe, wenn der Verdacht auf eine abnormale Plazentation besteht. Andere spezielle Überlegungen für die Abtreibung im zweiten Trimester sind in der Tabelle beschrieben.28-33
Nachsorge und Empfängnisverhütung
Die Pflege nach der Abtreibung sollte Bewertungen des emotionalen Wohlbefindens, der körperlichen Genesung und zukünftiger gebärfähiger Pläne umfassen. Follow-up in 1 bis 4 Wochen wird als angemessen angesehen, ist jedoch nicht evidenzbasiert.34 Da der Eisprung jedoch bereits 3 Wochen nach der Abtreibung auftreten kann, sollte die Empfängnisverhütung so bald wie möglich nach dem Abbruch eingeleitet werden, es sei denn, eine Schwangerschaft ist gewünscht.35 Kombinierte hormonelle Methoden, Gestagen-Pillen und Injektionen können sofort eingeleitet werden und haben eine US-medizinische Zulassungskriterien Kategorie I Bewertung (keine Einschränkung) für die Verwendung nach dem zweiten Trimester Abtreibung.36
Viele Forschungen zur Empfängnisverhütung nach der Abtreibung konzentrierten sich auf die sofortige Platzierung eines Intrauterinpessars (IUP) nach der Abtreibung. (Siehe „Leveraging long-acting reversible contraceptives (LARCs)“ in der Dezember-Ausgabe 2012 von Contemporary OB / GYN.) Die US-amerikanischen medizinischen Zulassungskriterien für die Verwendung von Verhütungsmitteln besagen, dass die Vorteile der IUP-Platzierung nach Abtreibung im zweiten Trimester im Allgemeinen die Risiken überwiegen.36 Das Hauptrisiko einer IUP-Platzierung im zweiten Trimester ist eine erhöhte Ausstoßungsrate im Vergleich zur Intervallplatzierung, die durch Verwendung von U / S verringert werden kann Anleitung.37,38 Das Risiko einer Perforation und Infektion wird bei sofortiger Platzierung nicht erhöht.37 Die korrekte fundale Positionierung kann durch die Verwendung von intraprozeduralen U / S sichergestellt werden.36 Patienten, die nach Beendigung einer anomalen Schwangerschaft wieder schwanger werden möchten, können von einer Vorkonzeptionsberatung mit einem genetischen Berater oder einem Spezialisten für mütterlich-fetale Medizin profitieren.
Zusammenfassung
D&E und Arbeitseinleitung sind sichere und wirksame moderne Methoden der Abtreibung im zweiten Trimester. Wenn wir Patienten beide Optionen anbieten, wählen die meisten Frauen D&E anstelle der Weheninduktion. Ärzte, die in D&E-Verfahren geschult sind, sind entscheidend für die rechtzeitige und sichere Versorgung unserer Patienten.
Um ein PDF dieses Handouts zur Patientenaufklärung herunterzuladen, gehen Sie zu www.contemporaryobgyn.net/after_D_and_E.pdf
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