Orthostatische Hypertonie: Wenn Druckreflexe überkompensieren

Zusammenfassung und Einleitung

Zusammenfassung

Orthostatische Hypertonie — ein Anstieg des Blutdrucks bei aufrechter Haltung — ist ein unterschätztes und wenig untersuchtes klinisches Phänomen. Derzeit gibt es keine allgemein anerkannte Definition der klinischen orthostatischen Hypertonie, Die aktuellen Definitionen sind im Rahmen bestimmter Studien anwendbar. Es wird angenommen, dass die zugrunde liegende Pathophysiologie die Aktivierung des sympathischen Nervensystems beinhaltet, aber die tatsächliche Ätiologie ist schlecht verstanden. Orthostatische Hypertonie wird in Verbindung mit einer Vielzahl anderer klinischer Zustände beobachtet, einschließlich essentieller Hypertonie, Dysautonomie und Typ-2-Diabetes mellitus. Orthostatische Hypertonie wurde mit einem erhöhten Auftreten einer stillen zerebrovaskulären Ischämie und möglicherweise mit einer Neuropathie bei Typ-2-Diabetes in Verbindung gebracht. Die Einschätzung der wahren Inzidenz orthostatischer Hypertonie, die Aufklärung der zugrunde liegenden Pathophysiologie und das Verständnis potenziell wirksamer Behandlungsansätze und der damit verbundenen Risiken und Vorteile könnten daher von großer klinischer Bedeutung sein. Orthostatische Hypertonie ist ein Aspekt der Hypertonie, der einer weiteren gezielten Untersuchung bedarf.

Einleitung

Es ist seit langem bekannt, dass bei gesunden Personen geringfügige Schwankungen des Blutdrucks von Minute zu Minute auftreten und dass viele Faktoren diese Schwankungen beeinflussen. Am einfachsten zu beobachten ist vielleicht der Einfluss der Haltung. Die Annahme einer aufrechten Haltung aus einer liegenden Position führt zu einer geringen, aber messbaren Abnahme des systolischen Blutdrucks (SBP), die hauptsächlich auf eine Umverteilung des Blutvolumens in Unterbauch, Gesäß und Beine unter dem Einfluss der Schwerkraft zurückzuführen ist. Bei den meisten Menschen ist dieser Blutdruckabfall sehr gering und vergänglich, da eine ganze Reihe von Reaktionsmechanismen sofort aktiviert werden, um den Blutdruck aufrechtzuerhalten. Chef unter diesen Reaktionen ist die Baroreflex-Konstellation, in denen Stretch-Rezeptoren in der Halsschlagader im Nacken und großen Gefäßen und Strukturen im Thorax, schnell Sinn sinkt der arterielle Druck und zentrale Thoraxvolumen und auslösen eine koordinierte Erhöhung der Aktivität des sympathischen Nervensystems, Abnahme der Aktivität des parasympathischen Nervensystems und Modulation von Kaskaden von Hormonen. Diese Wege konvergieren, um den Blutdruck bei einem normalen Menschen durch eine Vielzahl von Körperhaltungen zu stabilisieren. Probleme treten auf, wenn einer dieser Wege unangemessen reagiert. Das Ergebnis kann klinische Bedeutung in Gegenwart oder Abwesenheit von offensichtlichen Symptomen haben.

Der Einfluss der Körperposition auf den Blutdruck bei normalen Personen beruht auf Störungen, die durch die Schwerkraft bei der Annahme einer aufrechten Haltung hervorgerufen werden. Die resultierende Abnahme des effektiven Plasmavolumens geht einher mit einer leichten Abnahme des SBP, einem leichten Anstieg des diastolischen Blutdrucks (DBP), einer erhöhten Herzfrequenz und einem Anstieg der zirkulierenden Spiegel von Noradrenalin, Adrenalin, aktivem Plasmarenin, Aldosteron und Vasopressin. Darüber hinaus sind die Raten der Natriumreabsorption und der Kaliumausscheidung auf der Ebene der Niere erhöht, ohne dass sich die Plasmaosmolarität ändert. Diese Reaktionen spiegeln in erster Linie die koordinierte Aktivierung des sympathischen Nervensystems und eine Abnahme der Aktivität des parasympathischen Nervensystems wider, die beide durch den Baroreflexweg vermittelt werden.

Wenn der Blutdruck in einer klinischen Umgebung gemessen wird, kann der Messwert durch den Fokus und die Erwartung der Person beeinflusst werden, die die Bestimmung vornimmt. Wenn der Prüfer für den wahren Blutdruck blind ist (z. B. wenn ein Random-Zero-Blutdruckmessgerät verwendet wird), werden häufig größere Druckausschläge gemeldet. Sowohl orthostatische Hypotonie als auch orthostatische Hypertonie treten häufiger auf, wenn der Druck von einem verblindeten Beobachter gemessen wird. Da die blinde Aufzeichnung des Blutdrucks in einem klinischen Umfeld selten eingesetzt wird, kann es daher zu einer weit verbreiteten Unterberichterstattung über beide Arten von orthostatischen Blutdruckänderungen kommen.

Das vielleicht bekannteste klinische Syndrom, an dem der Baroreflex-Reaktionsweg beteiligt ist, ist die orthostatische Hypotonie. Dieses Thema wurde an anderer Stelle ausführlich behandelt und wird hier nur kurz diskutiert. Orthostatische Hypotonie tritt auf, wenn die Änderung des Blutdrucks bei Annahme einer aufrechten Haltung ineffektiv kompensiert wird. Der objektive physikalische Befund ist ein Blutdruckabfall von 20/10 mmHg. Orthostatische Hypotonie ist klinisch wichtig, wenn der Blutdruckabfall von Symptomen einer zerebralen Hypoperfusion begleitet wird, einschließlich Schwindel oder Benommenheit, Sehstörungen, Kopf- und Nackenbeschwerden, Müdigkeit und offener Synkope. Die dramatischsten Beispiele für orthostatische Hypotonie werden bei Syndromen beobachtet, bei denen der Effektorarm des Baroreflexes, nämlich das autonome Nervensystem, versagt. Diese Syndrome umfassen reines autonomes Versagen und multiple Systematrophie (Shy-Drager-Syndrom). Es ist auch bemerkenswert, dass eine Vielzahl von pharmakologischen Wirkstoffen, insbesondere Antidepressiva und Antihypertensiva, iatrogene orthostatische Hypotonie verursachen können und zunächst ausgeschlossen werden müssen, wenn eine Differentialdiagnose für orthostatische Hypotonie in Betracht gezogen wird.

Zwei weitere Bedingungen sind hier erwähnenswert, da sie später diskutiert werden. Ein Baroreflexversagen, bei dem der afferente Eingang in die Blutdruckkontrollzentren des Hirnstamms verloren geht und das häufig mit einem Phäochromozytom verwechselt wird, kann eine Komponente einer orthostatischen Hypotonie darstellen. Im Gegensatz zu reinem autonomen Versagen oder multipler Systematrophie sind episodische Tachykardie und labile Hypertonie jedoch herausragende Merkmale bei Baroreflexversagen. Das posturale Tachykardie-Syndrom (POTS) weist auch klinisch Symptome einer zerebralen Hypoperfusion auf. Interessanterweise beinhaltet diese Störung jedoch häufiger entweder keine Blutdruckänderung oder eine orthostatische Hypertonie von leichter Schwere.