Periartikuläre Dextrose-Prolotherapie statt intraartikulärer Injektion zur Schmerz- und Funktionsverbesserung bei Kniearthrose

Einleitung

Osteoarthritis (OA) ist eine degenerative Erkrankung, die sich hauptsächlich in schmerzhaften Gelenken, Gelenksteifigkeit und verminderter Funktion äußert.1. OA ist derzeit eine der Hauptursachen für Behinderungen bei Erwachsenen,2 und immer mehr Erwachsene haben behindernde OA, die ihre Lebensqualität ernsthaft beeinträchtigen.3 Obwohl die genauen Ursachen der Schmerzen und Behinderungen nicht klar sind, wurden verschiedene Schmerzgeneratoren in der Gelenkkapsel, den Bändern, der Synovia, dem Knochen, dem lateralen Meniskus sowie den periartikulären Bändern und Sehnen in Verbindung gebracht.4 Aktuelle Behandlungen von Knie-OA umfassen Arzneimittel, Physiotherapie und intraartikuläre Injektion von Steroiden oder Hyaluronsäure.

Die Prolotherapie ist eine neuartige Alternative zur totalen Knieendoprothetik (TKA).5 Es beinhaltet die Injektion von Materialien in oder außerhalb des Gelenkraums, um die Reparatur und funktionelle Wiederherstellung von Weichteilen im Gelenk einzuleiten. Intraartikuläre Prolotherapiemittel können die Proliferation und Regeneration von geschädigtem Knorpelgewebe initiieren. Dextrose war nützlich bei der Prolotherapie von Kniegelenken und angrenzenden Kompartimenten. Andere traditionelle Verbindungen, die für die Prolotherapie der Knie-OA verwendet werden, wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), plättchenreiches Plasma und Botulinumtoxin Typ A, sind weniger wirksam.6 Bei Patienten mit symptomatischer Knie-OA und Laxheit des vorderen Kreuzbandes führten intermittierende Dextrose-Injektionen zu einer signifikanten Verbesserung der Laxheit, der Schmerzen, der Schwellung und des Bewegungsumfangs des vorderen Kreuzbandes (ACL).7,8

Mehrere Forschungslinien unterstützen die Verwendung einer intraartikulären Knieinjektion zur Intervention bei Arthritis.9 Die intraartikuläre Injektion ist jedoch bei vielen Klinikern aufgrund der Einführung von Nadeln in die Gelenkkapsel und möglicher Nebenwirkungen immer noch umstritten. Obwohl jüngste Berichte über periartikuläre Injektionen gezeigt haben heilende Wirkungen auf Gelenkgelenke oder angrenzende Strukturen,10 Modifikationen der Techniken können die Auswirkungen auf die Knie-OA verstärken. Neurofasziale (periartikuläre) Prolotherapie beinhaltet Injektionen um periartikuläre sensorische Nerven und insbesondere ihre Punkte der faszialen Penetration, wo sie die subkutane Ebene erreichen.

In dieser Studie haben wir den periartikulären und den intraartikulären Injektionseffekt auf die Schmerzlinderung und die Verbesserung der Behinderungswerte von Knie-OA bewertet und verglichen.

Ziel

Wir haben versucht, die Wirkung der periartikulären versus intraartikulären Prolotherapie auf Schmerzen und Behinderungen bei Patienten mit Knie-OA zu vergleichen.

Methoden

Die Studie wurde von der Ethikkommission der Shahid Beheshti University of Medical Sciences überprüft und genehmigt. Alle in dieser Studie durchgeführten Verfahren entsprachen den ethischen Standards des institutionellen und / oder nationalen Forschungsausschusses. Informationen über die Studie wurden umfassend sowohl mündlich als auch schriftlich an alle Patienten oder ihre Begleitpersonen weitergegeben Erwachsener. Sie gaben Einverständniserklärung schriftlich vor der Aufnahme in die Studie. Die klinische Studiennummer für diese Studie lautet IRCT2015102713364N3.

Patientenauswahl

In einer randomisierten klinischen Studie wurden 104 Patienten mit chronischer Knie-OA als Probanden in die Studie aufgenommen. Die Probanden wurden basierend auf Zufallszahlen, die jedem Patienten von einem Computer zugewiesen wurden, in zwei Gruppen eingeteilt. In einer Gruppe wurde eine intraartikuläre Dextroseprolotherapie und in der anderen Gruppe eine periartikuläre Dextroseprolotherapie durchgeführt. Die Ärzte, die die Arzneimittellösungen injizierten, und diejenigen, die Patienten in Follow-up-Besuchen bewerteten, waren unterschiedlich und blind für die Themengruppen. Alle demografischen Variablen einschließlich Alter, Geschlecht und Body-Mass-Index (BMI) wurden gemessen und in angegebenen Datenblättern aufgezeichnet.

Einschlusskriterien waren Patienten mit chronischer OA über 50 Jahre, Grad 2 oder höher der OA, dokumentiert durch radiologische Studien, Morgensteifigkeit von <30 Minuten und 3 Monate ohne Ansprechen auf konservative Therapie. Ausschlusskriterien waren schwere Grunderkrankung, Koagulopathie, rheumatologische Erkrankungen in der Vorgeschichte, Diabetes oder Kortikosteroidtherapie in der Vorgeschichte, Prolotherapie oder intraartikuläre Injektion im vergangenen Jahr und Indikation für chirurgische Endoprothetik.

Periartikuläre Injektion

Alle Analgetika wurden 48 Stunden vor dem Eingriff und bis zu 2 Wochen nach dem Eingriff abgesetzt. In der intraartikulären Gruppe wurden 8 ml 10% Dextrose und 2 ml 2% Lidocain durch einen infra-patellaren Ansatz mit einer 23G-Nadel injiziert. Die Injektion wurde 1 und 2 Wochen nach der ersten Injektion wiederholt. In der periartikulären Gruppe wurden 5 ml 1% Lidocain und 5 ml 20% Dextrose in einer Spritze gemischt und 2,5 ml der Lösung subkutan an 4 Punkten um das Knie injiziert (Abbildung 1A), wo die periartikulären Nerven die Gelenkkapsel verlassen (Abbildung 1A). Zwei Punkte befanden sich am oberen lateralen und medialen Teil des Kniegelenks, ein Punkt an einer Linie medial zum Knie und ein Punkt am Kopf der Fibula. Die Injektion erfolgte fächerweise durch 2,5 ml Arzneimittellösung (5 ml 1% Lidocain und 5 ml 20% Dextrose) an jeder Stelle mit einer 23G-Nadel. Die Injektionen wurden 1 und 2 Wochen nach der ersten Injektion wiederholt. Alle Injektionen wurden vom selben Arzt durchgeführt.

Abbildung 1 Punkte der periartikulären Injektion um das Knie (blaue Punkte) und Gelenknerven des linken Knies (rote Punkte linien). Anmerkungen: (A) Akupunkturpunkte periartikulärer Injektionen bei Kniearthrose in Bezug auf die anteroposteriore (B) und laterale (C) Ansicht.

Messung von Schmerzen und Behinderungen

Nach den Injektionen wurden die Patienten nach 1, 2, 3, 4 und 5 Monaten für Nachuntersuchungen vorgesehen. Bei jedem Besuch wurde die visuelle Analogskala (VAS) für Schmerzen mit einem Bereich von 0-100 gemessen. Der Behindertenindex wurde mit dem WOMAC-Score (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) bei jedem Besuch, dem Bewegungsumfang und der Patientenzufriedenheit gemessen. Im WOMAC-Score wird die Schwierigkeitsskala für verschiedene Bewegungen anhand der folgenden Skala klassifiziert: 0= keine, 1= leicht, 2= mäßig, 3= sehr und 4= extrem schwierig.

Statistische Analyse

Statistische Berechnungen wurden mit SPSS 22 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) durchgeführt. Die parametrischen Variablen wurden als Mittelwert ± SD dargestellt und durch einen Student-t–Test oder einen Mann-Whitney-Test analysiert; nichtparametrische Variablen wurden durch Chi-Quadrat oder Fisher-Exact-Test analysiert, wobei p< 0,05 als statistisch signifikant angesehen wurde. Die Stichprobengröße wurde unter Verwendung der Stichprobengrößenrechnersoftware mit einem 95% -Konfidenzintervall, p = 0,05 und einer Potenz von 80% geschätzt.

Ergebnisse

In dieser Studie wurden 110 Patienten aufgenommen, aber 5 Patienten in der periartikulären Gruppe und 1 Patient in der intraartikulären Gruppe wurden ausgeschlossen, und 104 Patienten blieben bis zum Ende der Studie. Alter, Geschlecht, Gewicht, Größe und BMI der Patienten unterschieden sich zwischen zwei Gruppen nicht signifikant (Tabelle 1).

Tabelle 1 Demografische Variablen der Patienten in beiden Gruppen Hinweis: Die Daten , Mittelwert ± SD oder n (%). Abkürzung: BMI, body mass index.

Pain score

The VAS score was significantly lower in the periarticular group compared with the intra-articular group at 2 (p=0.001), 3 (p=0.001), 4 (p=0.001), and 5 months (p=0.001), but not at 1 month (p=0.22; Figure 2).

Figure 2 Pain score (VAS) in the periarticular and intra-articular injection groups. Abbreviation: VAS, visual analog scale.

WOMAC Score

Verschiedene Aspekte des WOMAC-Scores wurden zwischen den beiden Gruppen mittels Varianzanalyse (ANOVA) und Bonferroni-Tests verglichen. Die Schwierigkeit, aus dem Sitzen aufzustehen, war sowohl in der periartikulären als auch in der intraartikulären Gruppe 5 Monate nach der Injektion signifikant verbessert (p<0,05). Die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen waren jedoch zu keinem Zeitpunkt signifikant (Abbildung 3). Der morgendliche (erwachende) Steifigkeitswert war sowohl in der periartikulären als auch in der intraartikulären Gruppe ab dem 1-monatigen Besuch signifikant verbessert (p<0.05), unterschied sich jedoch zu keinem Zeitpunkt während der Studie signifikant zwischen peri- und intraartikulären Gruppen (Abbildung 3).

Abbildung 3 Vergleich der Dauer der ansteigenden Steifigkeit und der Dauer der erwachenden Steifigkeit in den periartikulären und intraartikulären Injektionsgruppen. Anmerkungen: Y-Achsen in Wahrscheinlichkeit, gemessen mit dem Mann–Whitney U-Test.

Die Schmerzperiode, die Gelenkverriegelung und die Gelenkbeschränkung wurden in beiden Gruppen bei jedem der 1-5-monatigen Besuche verbessert; Die Gelenkverriegelung war jedoch in der intraartikulären Gruppe im Vergleich zur periartikulären Gruppe stärker verbessert. Die Schmerzen verbesserten sich signifikant in der periartikulären Gruppe von 3,7 ± 0,8 beim ersten Besuch auf 1,8 ± 0,9 beim 5. Besuch und in der intraartikulären Gruppe von 3,6± 0,4 beim ersten Besuch auf 2,8±0.5 beim 5. Besuch. Die Schmerzperioden waren in der periartikulären Gruppe im Vergleich zur intraartikulären Gruppe zu allen Zeitpunkten signifikant niedriger. Der Joint Locking Score war in der periartikulären Gruppe zu allen Zeitpunkten signifikant höher als in der intraartikulären Gruppe (p<0.05). Der Joint Limitation Score war zu allen Zeitpunkten in der periartikulären Gruppe signifikant niedriger als in der intraartikulären Gruppe (p<0,05; Abbildung 4).

Abbildung 4 Vergleich der Schmerzperiode und der Gelenkverriegelung und -begrenzung in den periartikulären und intraartikulären Injektionsgruppen. Anmerkungen: Y-Achsen in Wahrscheinlichkeit, gemessen mit dem Mann–Whitney U-Test.

Schwierigkeiten beim normalen Gehen, Treppensteigen, gewöhnlichen Aktivitäten und zugrunde liegenden Schmerzwerten wurden in beiden Gruppen von den 1- bis 5-Monats-Besuchen verbessert. Die Gehschwierigkeiten unterschieden sich zu keinem Zeitpunkt signifikant zwischen den peri- und intraartikulären Behandlungsgruppen, einschließlich der Zeitpunkte 4 (p = 0, 54) und 5 (p = 0, 66) Monate. Obwohl sich die Schwierigkeit beim Treppensteigen auch zwischen den peri- und intraartikulären Gruppen zu keinem Zeitpunkt signifikant unterschied (p>0,05), waren die Probleme mit gewöhnlichen Aktivitäten in der periartikulären Gruppe signifikant geringer als in der intraartikulären Gruppe zu allen Zeitpunkten (p<0,05). Der mittlere Schmerz im Zusammenhang mit dem Liegen war in der periartikulären Gruppe signifikant höher als in der intraartikulären Gruppe zu allen Zeitpunkten (p<0,05; Abbildung 5).

Abbildung 5 Vergleich von Schwierigkeiten beim Gehen, Treppensteigen, gewöhnlichen Aktivitätsproblemen und Liegeschmerzen im periartikulären und intraartikulären Bereich -Gelenkinjektionsgruppen. Anmerkungen: Y-Achsen in Wahrscheinlichkeit, gemessen mit dem Mann–Whitney U-Test.

Schwierigkeiten beim Gehen auf einer ebenen glatten Oberfläche, Treppensteigen sowie Sitz- und Stehschmerzen wurden in beiden Gruppen während der 1-5-monatigen Besuche verbessert. Die Schwierigkeit, auf einer ebenen Fläche zu gehen, war in der periartikulären Gruppe im Vergleich zur intraartikulären Gruppe zu allen Zeitpunkten signifikant höher (p<0, 05). Die Schwierigkeit beim Treppensteigen war nach 2 (p = 0, 008) und 3 Monaten (p = 0, 011) in der periartikulären Gruppe im Vergleich zur intraartikulären Gruppe signifikant höher, jedoch nicht nach 4 (p = 0.163) und 5 (p=0,078) Monate. Sitz- und Stehschmerzen waren in der periartikulären Gruppe im Vergleich zur intraartikulären Gruppe zu allen Zeitpunkten signifikant höher (p<0,05; Abbildung 6). Schmerzen beim Gehen auf ebenen Flächen, Treppensteigen, Sitzen und Stehen waren in beiden Gruppen während aller Nachbeobachtungszeitpunkte signifikant verbessert (Abbildung 6).

Abbildung 6 Vergleich von Gehen auf glatter Oberfläche, Treppensteigen, Sitzschmerzen und Stehschmerzen im periartikulären Bereich und intraartikuläre Injektionsgruppen. Anmerkungen: Y-Achsen in Wahrscheinlichkeit, gemessen mit dem Mann–Whitney U-Test.

Diskussion

In unserer Studie zeigte die Prolotherapie mit Dextrose periartikuläre Injektionen um das Kniegelenk zeigten eine Verringerung der Schmerzen und Behinderungen der Knie-OA vergleichbar mit denen im Zusammenhang mit intraartikulären Injektionen. Sowohl peri- als auch intraartikuläre Prolotherapiepatienten zeigten nach 5-monatiger Nachbeobachtung reduzierte Schmerzen und Behinderungen der Knie-OA. Interessanterweise hatte die periartikuläre Prolotherapie in mancher Hinsicht bessere Auswirkungen auf die Schmerzwerte (VAS) und die Behinderungswerte (WOMAC).

Die periartikuläre Prolotherapie zeigte im Vergleich zu intraartikulären Injektionen überlegene Effekte auf die Heilung von Knieschwäche und WOMAC-Score. Der Schmerzwert war signifikant niedriger bei 1-, 2-, 3-, 4-, und 5-Monats-Besuche in der periartikulären Gruppe im Vergleich zur intraartikulären Gruppe. Periartikuläre Injektionen wurden in einigen kürzlich Berichte für analgetische Wirkung nach TKA.11 Periartikuläre Injektionen können die Anforderungen an eine patientenkontrollierte Analgesie erheblich reduzieren und die Patientenzufriedenheit nach TKA verbessern.12 Abgesehen von diesen Berichten in TKA zeigte die periartikuläre Injektion in einer anderen kürzlich durchgeführten Studie adjuvante Wirkungen auf die intraartikuläre Prolotherapie. Die periartikuläre Injektion von Lidocain-Corticosteroid verbesserte die klinische Wirksamkeit von intraartikulärer Hyaluronsäure allein bei Patienten mit Knie-OA und kann als nützliche Zusatzbehandlungsmodalität angesehen werden.13 Andererseits wurden in früheren Studien keine intraartikulären Injektionen berichtet. Intraartikuläre Injektionen von Hyaluronsäure haben im Vergleich zur intraartikulären Placebo-Injektion nur geringe Auswirkungen. Eine systematische Überprüfung hat ergeben, dass die intraartikulären Wirkungen möglicherweise überschätzt wurden.14

Die Rückkehr der Kniefunktion ist ebenfalls ein wichtiger Bestandteil jeder Behandlungsmethode für Knie-OA. Die periartikuläre Prolotherapie in unserer Studie zeigte Heilungseffekte in vielen Aspekten der Kniefunktion, die ausgeprägter waren als bei der intraartikulären Prolotherapie. Dieser heilende Effekt wurde besonders bei aktiven Bewegungen beobachtet, einschließlich Gehen auf ebenen Flächen und Auf- und Absteigen von Treppen. Die genauen molekularen Ziele, die für die Wirkung der periartikulären Prolotherapie verantwortlich sind, müssen noch geklärt werden. Periartikuläre Injektionen um das Kniegelenk entzünden die Entzündungsreaktion in der Nähe der Gelenkkapsel. Die Infiltration von Entzündungszellen und Zytokinen in den periartikulären Bereich kann die Durchblutung des Kapselgelenks verbessern, die Ernährung des Knorpelgewebes erhöhen und die Regeneration verbessern. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass hypertonische Dextrose die Heilung von chronisch verletztem peri- und intraartikulärem Gewebe stimuliert durch Erhöhung entzündlicher Zytokine.15 Andere mögliche Mechanismen, die vorgeschlagen wurden, umfassen die Stimulierung der Freisetzung von Wachstumsfaktoren, die die Heilung von Weichgewebe begünstigen, und positive neuronale Effekte.16,17 Die Volumenausdehnung des lokalen Gewebes kann auch Auswirkungen auf Gewebeebene haben.18

Ein weiterer vorgeschlagener Mechanismus für die periartikuläre Prolotherapie ist die neurale Prolotherapie (NPT), die auf der Behandlung neurogener Entzündungen und neuronaler Schäden basiert, die mit der Hypothese von Pybus et al., 19, die die Faser C beschrieben, zusammenhängen Übertragung tiefer Schmerzsignale von Kniegelenk, Bändern und Sehnen, wie es oft bei OA zu sehen ist. Antegrade Nervenübertragung verursacht Schmerzwahrnehmung im Gehirn, während die umgekehrten Nervenimpulse zu den Blutgefäßen wandern, wo Substanz P und Calcitonin-Gen-verwandtes Peptid (CGRP) freigesetzt werden, was zu Schwellungen und Schmerzen führt. Zwei Jahrzehnte später verwendete Lyftogt20 das gleiche Konzept und behandelte Gelenkschmerzen und Schwellungen bei OA, indem es neurogene Entzündungen mit Dextrose-Prolotherapie hemmte.20 NPT wird in wöchentlichen Abständen direkt unter der Haut in der Nähe der subkutanen Nerven verabreicht.21

Die Injektionsstellen wurden auf der Grundlage des Hilton’schen Gesetzes und der zuvor eingeführten Injektionspunkte für chronische Verfassungsverletzungen (CCI) ausgewählt (Abbildung 1A).22 Gemäß Akupunkturstellen, die in den Abbildungen 1B und C für Kniearthrose dargestellt sind, werden die Triggerpunkte für die Injektion von Dextrose ausgewählt. Diese Triggerpunkte werden in der Akupunktur als Hauptpunkte der Schmerzkontrolle bei Knie-OA akzeptiert. Die Vorstellung, dass diese Akupunkturstellen die heilende Wirkung im Kapselknorpel beinhalten, ist hypothetisch und dies ist eine der ersten Studien, die über die Anwendung dieser Methode berichten.

Intraartikuläre Injektionen und Punktionen der Gelenkkapsel waren aufgrund von Bedenken hinsichtlich Nebenwirkungen und Infektionsrisiken Gegenstand laufender Debatten über das Management von Knie-OA. Hämarthrose und Schmerzen nach der Injektion sind weitere mögliche Nebenwirkungen. Die periartikuläre Methode vermeidet die Kapselinjektion und ihre Nebenwirkungen, was eine zusätzliche Modalität für die Schmerztherapie bei Knie-OA darstellt. Zu den Einschränkungen dieser Studie gehörte die Notwendigkeit, die Zustimmung des Patienten einzuholen, sowie die Notwendigkeit einer längeren Zeit für die Nachsorge und die Einhaltung der Nachuntersuchungen durch die Patienten. Sowohl VAS- als auch WOMAC-Scores sind subjektive Skalen und hängen von individuellen Wahrnehmungen ab und sind daher keine objektive Messung, die eine Einschränkung der Studie darstellen könnte.

Fazit

Die periartikuläre Prolotherapie verbessert einige Aspekte der Schmerzen und Behinderungen der Knie-OA signifikant, vergleichbar mit intraartikulären Injektionen. Darüber hinaus vermeiden periartikuläre Injektionen Risiken, die intraartikulären Injektionen innewohnen. Zukünftige Studien könnten bestimmen, ob es synergistische Effekte der Prolotherapie nach intra- und periartikulären Injektionen zu verschiedenen Zeitpunkten gibt.

Offenlegung

Die Autoren melden keine Interessenkonflikte in dieser Arbeit.