białko S
niedobór białka
białko S jest zależną od witaminy K glikoproteiną osocza (635 aminokwasów; Mr, 70 kDa), która jest syntetyzowana głównie w wątrobie, ale także w komórkach śródbłonka, megakariocytach i komórkach Leydiga jąder.362 białko S jest nieenzymatycznym kofaktorem aktywowanego białka C-pośredniczącej inaktywacji czynnika VIIIa i czynnika Va. Ponadto białko s może aktywować niezależne od białka C działanie przeciwzakrzepowe poprzez bezpośrednie wiązanie i hamowanie czynnika VIIIa w kompleksie tenazy oraz czynnika Va i czynnika Xa w kompleksie protrombinazy. N-terminal cząsteczki składa się z domeny Gla, domeny aminokwasowej pierścienia aromatycznego, regionu wrażliwego na trombinę i czterech domen podobnych do naskórkowego czynnika wzrostu, podczas gdy koniec C zawiera domenę globulinopodobną wiążącą hormony płciowe, a nie domenę proteazy serynowej. Około 60% do 70% całkowitego stężenia białka w osoczu krąży niekowalencyjnie w 1 : 1 Stechiometria do białka regulatorowego dopełniacza, białka wiążącego C4B (c4bpß+) i jest nieaktywna. Pozostała część krąży w postaci wolnego białka s (stężenie w osoczu, 150 nmol/L) z okresem półtrwania w osoczu wynoszącym 96 godzin.
Gen białka S (PROS1) znajduje się na krótkim ramieniu chromosomu 3 (3p11.1-3p11.2) i składa się z 15 eksonów obejmujących 80 kb. Ponadto istnieje pseudogen białka S (PSß) o 96,5% homologii do PSa, który znajduje się w obrębie 4 centymetrów PROS1. Wrodzony niedobór białka S jest dziedziczony jako zaburzenie autosomalne dominujące o zmiennej penetracji. Częstość występowania niedoboru białka S w normalnej populacji wynosi około 200 na 100 000 (patrz tabela 14-3).
na podstawie całkowitego i wolnego stężenia antygenu s białka osocza niedobór białka początkowo podzielono na trzy fenotypy; wszystkie trzy miały zmniejszoną aktywność białka S. Niedobór białka S typu i składał się ze zmniejszonego poziomu antygenu całkowitego i wolnego białka s,363,364 typ II składał się z normalnego poziomu antygenu całkowitego i wolnego białka S, A Typ III składał się z normalnego poziomu antygenu całkowitego białka S, ale zmniejszonego antygenu wolnego białka S. Jednakże mutacje zostały zidentyfikowane tylko u 44% osób z fenotypem typu III, co zwiększa możliwość, że niektóre z tych przypadków reprezentują nabyte nieprawidłowości.365 366 nowsze badania pokazują, że wielu pacjentów z niedoborem typu III ma taką samą defekt molekularny jak niedobór typu I i że związany z wiekiem wzrost C4BPß+, ale nie białka S, prowadzi do fenotypu typu III.265 362 około dwie trzecie pacjentów z niedoborem białka S MA fenotyp typu I, a jedna trzecia ma fenotyp typu III; fenotyp typu II jest dość rzadki. Jednakże, ponieważ większość laboratoriów wcześniej przesiewano pod kątem niedoboru białka S za pomocą testu wolnego antygenu białka s, a także z powodu niezdolności do zmierzenia wszystkich działań przeciwzakrzepowych białka s, prawdziwa częstość występowania niedoboru białka S typu II jest nieznana.
testy aktywności białka w osoczu (np. kofaktora aktywowanego białka C) to zmodyfikowane testy oparte na APTT lub PT, w których poziomy białka S u pacjenta są wprost proporcjonalne do aktywności kofaktora białka w wydłużeniu czasu krzepnięcia za pośrednictwem aktywowanego białka C. W teście funkcjonalnego białka S opartym na APTT osocze pacjenta rozcieńcza się w osoczu z niedoborem białka S, dodaje się stałą ilość aktywowanego białka C i czynnika Va oraz mierzy się czas krzepnięcia. Testy oparte na PT są wykonywane podobnie, lub natywne białko C pacjenta może zostać przekształcone do aktywowanego białka C przez dodanie Protac. Testy wczesnej generacji wykazały fałszywie niskie wartości aktywności białka S w obecności aktywowanej oporności białka C, mutacji czynnika V Leidena lub zwiększonej aktywności czynnika II (protrombiny), VII lub VIII. Ponadto, wydłużenie początkowego APTT wywołane heparyną lub lekiem przeciwzakrzepowym tocznia sprawia, że wyniki testu są niezrozumiałe. Nowsze wersje testów są mniej podatne na takie zakłócenia ze względu na większe rozcieńczenie osocza pacjenta w osoczu z niedoborem białka S, dodanie zwiększonej ilości czynnika Va i włączenie bromku heksadimetryny (Polibrenu) w celu zneutralizowania jakiegokolwiek efektu heparyny. Jednakże zwiększona aktywność czynnika VIII (jak to ma miejsce w przypadku ostrej zakrzepicy lub jakiejkolwiek innej przyczyny reakcji ostrej fazy) nadal może powodować fałszywie niską aktywność białka w testach opartych na APTT.
wczesne testy stężenia białka S w osoczu zazwyczaj mierzą całkowity antygen białka S metodą ELISA. Stężenia wolnego antygenu białka s mierzono w supernatancie osocza po wytrąceniu kompleksów białkowych wiążących białko s–C4b z 3,75% glikolem polietylenowym 6000. Nowsze testy mierzą wolny antygen białka S bezpośrednio i bez potrzeby wytrącania glikolu polietylenowego za pomocą testu ELISA przeciwciała monoklonalnego, który jest specyficzny dla wolnego antygenu białka S.
testy na aktywność białka S lub poziom antygenu wolnego białka S mogą być użyte do wstępnego badania niedoboru białka S.Badanie przesiewowe aktywności białka S może zidentyfikować niedobór białka S typu II, który mógłby zostać pominięty przez test wolnego antygenu białka S. Jednakże testy aktywności białka S nadal podlegają potencjalnym zakłóceniom i powinny być stosowane z ostrożnością jako badania wstępne. Niski poziom aktywności białka S należy potwierdzić za pomocą testu na obecność wolnego antygenu białka S. Jeżeli początkowy wynik badania białka S jest niski przy zastosowaniu jednej z metod, ustalenie należy potwierdzić na innej pobranej próbce po upewnieniu się, że wszystkie potencjalne nabyte przyczyny niedoboru białka S zostały wykluczone lub skorygowane. W retrospektywnym badaniu kohortowym z udziałem członków rodziny z niedoborem białka s, tylko krewni z poziomem wolnego białka s poniżej 5. percentyla (a zwłaszcza poniżej 2,5. percentyla) byli narażeni na zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej.367 granica ta była znacznie poniżej dolnej granicy normalnego zakresu odniesienia. Rutynowe badanie całkowitego poziomu antygenu białka S jest niepotrzebne, ale może być użyteczne, jeśli poziom wolnego antygenu białka S i/lub aktywność białka S są niskie.
poziom białka u noworodków wynosi około 35% normalnego poziomu u dorosłych i wzrasta do poziomu u dorosłych około 1 roku życia.Stężenie białka S jest zwykle niższe u kobiet przed menopauzą niż u kobiet po menopauzie, a stężenie wzrasta wraz z wiekiem zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Poziomy są zmniejszone przez niedobór witaminy K, doustne (antagoniści witaminy K) leki przeciwzakrzepowe, choroby wątroby, ostrą zakrzepicę,sepsę 368, ICF/DIC, zakażenie HIV,leczenie 369 i L-asparaginazą, a u kobiet przez doustne stosowanie antykoncepcji, ciążę i terapię estrogenową. Chociaż całkowite pomiary antygenu białka S są na ogół zwiększone u osób z zespołem nerczycowym, stężenie wolnego antygenu białka S i aktywność białka S mogą być zmniejszone z powodu utraty wolnego białka S w moczu i zwiększenia stężenia białka wiążącego C4b.U pacjentów, którzy osiągnęli stabilny stan przeciwzakrzepowy podczas stosowania warfaryny, podejrzenie wrodzonego niedoboru białka S może być zwiększone, gdy aktywność białka S jest niezgodnie zmniejszona w porównaniu z aktywnością czynnika II (protrombiny), zymogenu zależnego od witaminy K o podobnym okresie półtrwania w osoczu. Jednak ostateczna diagnoza wymaga powtarzanych pomiarów po tym, jak pacjent zaprzestał przyjmowania warfaryny przez co najmniej 4 do 6 tygodni, a najlepiej dłużej. Jeśli nie jest możliwe odstawienie warfaryny z powodu ciężkości skazy zakrzepowej, takie badania można wykonać podczas leczenia heparyną, która nie zmienia stężenia wolnego antygenu S białka. Badania rodzinne mogą być również przydatne w potwierdzaniu diagnozy wrodzonego niedoboru białka S. Częstość występowania i względne ryzyko zarówno pierwszego życia (incydentu), jak i nawracającej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przedstawiono w tabeli 14-3.