Odma Naprężeniowa: Postępowanie w nagłych wypadkach chirurgicznych

Siamak Milanchi, dyrektor chirurgii ogólnej

Department of Surgery

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, CA

Daniel R. Margulies, Dyrektor ds. urazów

Department of Surgery

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, CA

/ P >

Mikołaj N. Nissen, Mdasystent dyrektor chirurgiczny

Center for Liver Disease and Transplantation

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, CA

asystent kliniczny profesor chirurgii

David Geffen School Of Medicine

University of California Los Angeles

Los Angeles, CA

odma otrzewnowa (TP) to nagromadzenie wolnego powietrza pod ciśnieniem w przestrzeni otrzewnej. Występuje rzadko i zwykle następuje perforacja lub operacje obejmujące przewód pokarmowy. Stan ten jest nagły wypadek chirurgiczny i może doprowadzić do śmierci, jeśli nie adresowane niezwłocznie. Dekompresja igłowa jest natychmiastowym leczeniem z wyboru, a następnie w większości przypadków chirurgicznym. Autorzy zgłaszają przypadek TP, który był zarządzany w ich Centrum Medycznym. W latach 1949-2005 przeszukiwano również literaturę Medline i dokonywano przeglądu opublikowanych przypadków.

nagromadzenie wolnego powietrza wewnątrz jamy brzusznej pod ciśnieniem jest znane jako odma naprężeniowa (TP). Chociaż ten stan jest rzadki, zwykle występuje po perforacji przewodu pokarmowego lub operacji, 1 i czasami znajduje się w obecności odmy lub podczas wentylacji z dodatnim ciśnieniem.2 pacjenci mają napięty i rozdęty brzuch i mają zapaść hemodynamiczną i niewydolność oddechową. Zgłaszamy przypadek TP u pacjenta, który był leczony w naszej placówce i omawiamy etiologię, diagnozę i postępowanie w tym rzadkim nagłym przypadku chirurgicznym.

opis przypadku

do naszej kliniki została przyjęta 62-letnia kobieta z bólem w górnej części brzucha w wywiadzie o nieznanej etiologii na endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego i ultrasonografię endoskopową. Wcześniej przeszła ultrasonografię i tomografię komputerową (CT) skanowanie brzucha, które wykazało normalny pęcherzyk żółciowy, dróg żółciowych i trzustki. Skan kwasu hydroksy-iminodioctowego ujawnił dyskinezę pęcherzyka żółciowego ze słabym wyrzutem. Celem ultrasonografii endoskopowej była ocena pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych i trzustki pod kątem ewentualnego zapalenia trzustki lub kamieni żółciowych oraz uzyskanie próbki żółci do oceny kamicy żółciowej.

pacjentowi poddano sedację dożylną, a ultrasonografię endoskopową wykonano za pomocą dwunastoskopu o średnicy 11,3 mm z boku, endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną (ERCP). Po zabiegu u pacjenta nagle wystąpiła niewydolność oddechowa i doszło do niedotlenienia i niedociśnienia. Rozpoczęto resuscytację krążeniowo-oddechową (resuscytację krążeniowo-oddechową), a pacjent został zaintubowany.

badanie fizykalne ujawniło masywnie rozdęty i napięty brzuch, który był tympaniczny i hiper-rezonansowy do perkusji. Dźwięki oddechu były zmniejszone po obu stronach w wyniku osłuchiwania, a także stwierdzono znaczną odporność na wentylację i wysokie szczytowe ciśnienie wdechowe. W przedniej ścianie klatki piersiowej i szyi stwierdzono podskórne powietrze. Zdjęcia RTG klatki piersiowej i brzucha wykazały dużą ilość powietrza w jamie otrzewnej i pod przeponą (ryc. 1). Powietrze wyparło jelita i popchnęło przeponę do góry, powodując małą objętość płuc bez odmy.

natychmiastową dekompresję jamy otrzewnowej przeprowadzono stosując igłę do paracentezy pod kontrolą USG. Stan kliniczny pacjenta natychmiast się poprawił. Jej ciśnienie krwi, dotlenienie i obustronne dźwięki oddechu poprawiły się, a jej szczytowe ciśnienie wdechowe zmniejszyło się.

pacjent został zabrany na salę operacyjną na laparoskopię. Chociaż początkowo nie stwierdzono urazu i śródoperacyjna endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego wykazała prawidłowy przełyk i żołądek, insuflacja dwunastnicy ujawniła powietrze emanujące z dwunastnicy w pobliżu porta hepatis. Przeprowadzono laparotomię, która wykazała 1-cm perforację w bocznym aspekcie drugiej części dwunastnicy, 5 cm dystalną do odźwiernika (ryc. 2). Perforacja została naprawiona i nie odnotowano żadnych innych obrażeń. Chociaż pęcherzyka żółciowego wydawało się normalne, cholecystektomii przeprowadzono ze względu na pacjenta w wywiadzie objawów brzucha i dyskinezy pęcherzyka żółciowego. Po 2 dniach badania radiologiczne klatki piersiowej wykazały obustronne odmy średniej wielkości (20% prawej strony i 15% lewej strony), które leczono poprzez umieszczenie rurek klatki piersiowej, które następnie usunięto.

uważamy, że nasz pacjent najprawdopodobniej miał małe lub przednie odmy, które początkowo nie były widoczne na zdjęciach klatki piersiowej, a później stały się większe. Pacjent został wypisany do domu w dobrym stanie w dniu pooperacyjnym 12. Histopatologia pęcherzyka żółciowego wykazała łagodne przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego bez kamieni żółciowych.

dyskusja

pierwszy przypadek TP został zgłoszony przez Conole 'a i D’ Angelo w 1952 roku, u pacjenta, u którego rozwinęła się ta choroba po wycięciu uchyłka gardła.3 TP charakteryzuje się szybko rosnącym ciśnieniem w jamie brzusznej. Ten stan jest rzadki, a jego częstość występowania jest nieznana. Różnica między prostą odmą otrzewnową a TP polega na obecności napięcia w przestrzeni otrzewnowej, które może mieć śmiertelne konsekwencje hemodynamiczne i oddechowe (ryc. 3). Jedną z takich konsekwencji jest zmniejszenie powrotu żylnego do serca z powodu kompresji żyły głównej dolnej, co powoduje niedociśnienie i może prowadzić do wstrząsu u osób starszych i z chorobami układu krążenia. Inną możliwą konsekwencją jest niewydolność oddechowa wtórna do podniesienia przepony, która zmniejsza objętość płuc, zmniejsza wentylację i może powodować lub nasilać niewydolność oddechową u pacjentów z chorobami układu krążenia lub układu oddechowego. TP może powodować kompresję aorty, żyły głównej dolnej i naczyń krezkowych, co może powodować niedokrwienie jelit lub, bardzo rzadko, niedokrwienie lub przekrwienie żył kończyn dolnych.4 Massive TP może nawet spowodować niedrożność aorty.5

podobnie jak w przypadku odmy naprężeniowej, TP występuje, gdy powietrze wchodzi, ale nie może uciec z przestrzeni otrzewnowej, zwiększając w ten sposób ciśnienie dootrzewnowe (mechanizm zaworowy). Nie wiadomo, dlaczego te same sytuacje, które powodują TP u niektórych pacjentów, prowadzą do prostej odmy otrzewnowej u innych.

etiologia TP ma kilka etiologii (tabela).

perforacja przewodu pokarmowego

—perforacja przewodu pokarmowego jest najczęstszą etiologią TP. Endoskopia górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego, ERCP lub inne Oprzyrządowanie przewodu pokarmowego, uraz brzucha lub wrzód trawienny może prowadzić do perforacji przewodu pokarmowego.U pacjentów zwykle podczas endoskopii lub krótko po niej dochodzi do zapaści hemodynamicznej lub niewydolności oddechowej. Powietrze wdmuchiwane podczas endoskopii wchodzi do jamy otrzewnej przez perforację żołądka lub jelit, która została spowodowana przez endoskopie. Powietrze jest uwięzione i gromadzi się w jamie otrzewnej, zwiększając ciśnienie dootrzewnowe.

perforacja przełyku po oprzyrządowaniu przełyku do zwężenia,6 perforacja żołądka i perforacja dwunastnicy (zarówno jatrogenna, jak i od owrzodzenia dwunastnicy) spowodowały TP. Stan ten zgłaszano również po ERCP wtórnie do perforacji dwunastnicy lub dróg żółciowych.4

Perforacja okrężnicy i jelita ślepego wtórna do kolonoskopii również doprowadziła do TP. Odnotowano jeden raport o tym stanie po nadużyciu przemysłowej wysokociśnieniowej pompy sprężonego powietrza, która została wprowadzona do odbytnicy i spowodowała pęknięcie esicy.

TP można zaobserwować po redukcji powietrza w leczeniu wgłobienia. Może również pojawić się po nieumyślnej perforacji przewodu pokarmowego z intubacji przełyku podczas resuscytacji, która może uszkodzić przełyk lub żołądek. Zgłoszono przypadek nieprawidłowego podania tlenu przez nos, powodującego TP z powodu pęknięcia żołądka.8

tępy uraz brzucha

—Perforacja pustych wnętrzności spowodowana urazem jest rzadką etiologią TP. U pacjentów z urazem, stan może być wtórne do odmy opłucnej, barotrauma, Wentylacja mechaniczna, lub perforacji przewodu pokarmowego. Przepukliny przeponowe zwiększają ryzyko TP u pacjentów z odmą, ponieważ ułatwiają przepływ powietrza z klatki piersiowej do jamy otrzewnej.

operacje przewodu pokarmowego

—stwierdzono, że operacje przewodu pokarmowego powodują TP, ze stanem obserwowanym po laparotomii,zamknięciu kolostomii,9 przezskórnej endoskopowej gastrojejunostomii, 10 zespoleniu okrężnicy i naprawie wrodzonej przepukliny przeponowej.

odma opłucnowa i barotrauma

—TP występuje u pacjentów, którzy doznali urazu tchawicy w wyniku urazu lub laryngektomii. Może to być również spowodowane przez barotraumę u pacjentów wentylowanych, szczególnie tych wentylowanych z wysokim ciśnieniem inflacyjnym i dodatnim ciśnieniem wydechowym.2

TP jest rzadkim, ale znanym powikłaniem barotraumy wtórnym do urazów w płucach powstałych podczas eksplozji. TP przypisywane barotraumie zwykle towarzyszą obustronne odmy, rozległe podskórne powietrze i pneumomediastinum. TP jest często związane z odmy, ponieważ może powodować lub może być spowodowane przez ten stan.

laparoskopia

—u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub płuc wywołana odma otrzewnowa do laparoskopii może mieć szkodliwe konsekwencje hemodynamiczne i oddechowe, nawet przy ciśnieniu dootrzewnowym tak niskim, jak 15 mm Hg.

niedrożność przewodu pokarmowego

—odnotowano kilka przypadków TP spowodowanych niedrożnością przewodu pokarmowego.12 przypadki te polegały na perforacji jelita bliższego niedrożności, co skutkowało wydaleniem powietrza do jamy otrzewnowej. Zaobserwowano, że TP występuje z volvulus jelita grubego. Donoszono, że niedokrwienne zapalenie okrężnicy i rozedma żołądka powodują TP.

Inne etiologie

—odnotowano również kilka przypadków spontanicznej TP; uważamy jednak, że większość z tych przypadków jest wtórna do perforacji przewodu pokarmowego lub odmy. Devine i współpracownicy zgłosili przypadek TP o nieznanej etiologii po wymiotach u 69-letniej kobiety.14 u tego pacjenta stwierdzono zapaść hemodynamiczną i oddechową oraz sinicę nóg bez pulsu. Dekompresja jamy otrzewnej cewnikiem 14-gauge natychmiast odwróciła niedociśnienie i tachykardię i przywróciła krążenie w nogach.

diagnoza diagnoza TP może stanowić dylemat. W typowych przypadkach diagnozę można postawić klinicznie na podstawie historii pacjenta i badania fizykalnego. Zdjęcia RTG klatki piersiowej lub jamy brzusznej są diagnostyczne i powinny być wykonane, jeśli pacjent jest wystarczająco stabilny. Badania radiograficzne wykazują dużą ilość powietrza w jamie otrzewnej i pod przeponą, przesuwając jelita i popychając przeponę w górę, powodując niskie objętości płuc. Odma opłucnowa może być obserwowana, w zależności od etiologii TP. Ultrasonografia może być diagnostyczna, choć czasami nie odróżnia powietrza dożerowego (np. megakolon) od wolnego powietrza dootrzewnowego. Dalsze badania diagnostyczne nie są uzasadnione, ponieważ pacjenci ci są zwykle w stanie krytycznym, a niepotrzebne badania opóźniają leczenie.

leczenie

leczenie TP to dekompresja, którą należy wykonać niezwłocznie. Dekompresja zapewnia natychmiastowe złagodzenie objawów hemodynamicznych i układu oddechowego, poprawiając stan kliniczny pacjenta. Dekompresja igły za pomocą dużego otworu angiocath lub cewnika może tymczasowo złagodzić ciśnienie. Użyliśmy igły do paracentezy i zdekompresowaliśmy jamę otrzewnową naszego pacjenta pod kierunkiem ultrasonograficznym; jednak wytyczne ultrasonograficzne generalnie nie są konieczne. Można bezpiecznie stosować naczynioruchę z dużym otworem lub cewnik wprowadzony do przedniej ściany brzucha, a leczenie nie powinno być opóźniane w celu uzyskania ultradźwięku. Inne sposoby dekompresji brzucha obejmują minilaparotomię (na przykład diagnostyczne płukanie otrzewnej) przy łóżku lub po prostu dokonywanie nacięcie w przedniej ścianie brzucha i penetracji otrzewnej ciemieniowej. Zaletą minilaparotomii jest to, że pozwala uniknąć uszkodzenia jelita w przypadkach, w których nie można wykonać radiografii lub ultrasonografii i nie można dokonać ostatecznej diagnozy TP w porównaniu z powietrzem dożłowodowym.

zwykle zaleca się laparotomię w celu identyfikacji i naprawy możliwych miejsc perforacji, w zależności od etiologii TP. Jeśli stan jest spowodowany endoskopią przewodu pokarmowego lub urazem brzucha, laparotomia jest uzasadniona w celu naprawy perforacji jelita. W przypadkach, gdy pacjent ma odmę opłucnową, należy umieścić rurkę w klatce piersiowej. Jeśli stan jest spowodowany przez odmę opłucnową, a stan kliniczny pacjenta poprawia się po dekompresji jamy otrzewnej i umieszczeniu rurki klatki piersiowej, laparotomia może być opóźniona. Należy obserwować pacjentów i wykonać laparotomię w przypadku wystąpienia objawów otrzewnowych. W przypadkach spontanicznej TP ostateczne leczenie zależy od możliwej etiologii i innych związanych z tym stwierdzeń. Jeśli istnieje podejrzenie perforacji jelita, interwencja chirurgiczna jest obowiązkowa.

w doświadczonych rękach laparoskopia zamiast laparotomii może być stosowana do naprawy perforacji jelita. Laparoskopia ma tę zaletę, że jest mniej inwazyjna, a w przypadku podejrzanego uszkodzenia jelita może potwierdzić lub wykluczyć uraz.

wniosek

TP jest rzadkim wydarzeniem, które ma głębokie i szkodliwe konsekwencje hemodynamiczne i oddechowe. Jeśli stan nie zostanie zdiagnozowany i leczony natychmiast, może to spowodować śmierć. Wysoki wskaźnik podejrzenia jest wymagane do zdiagnozowania TP, a warunek powinien być brany pod uwagę u każdego niewyrównanego pacjenta z masywną wzdęciem brzucha. TP jest pierwszą diagnozą różnicową u każdego pacjenta z zapaścią sercowo-naczyniową lub płucną w trakcie lub wkrótce po endoskopii.

odróżnienie TP od megakolonu (powietrze dootrzewnowe w porównaniu z powietrzem dootrzewnowym) może być trudne. Badania radiologiczne mogą różnicować te dwa stany i powinny być wykonywane, jeśli pacjent jest wystarczająco stabilny, ponieważ dekompresja igłowa może przedziurawić okrężnicę u pacjenta z megacolon, który nie ma TP.

dekompresja igłowa jest początkowym leczeniem z wyboru dla TP i powinna być następująca laparotomia lub umieszczenie rurki w klatce piersiowej, w zależności od przypadku. Laparoskopia, w doświadczonych rękach, należy rozważyć opcję, a także obserwując pacjenta. Badania diagnostyczne nie powinny opóźniać diagnozy i leczenia, ponieważ natychmiastowe leczenie może uratować życie pacjenta.

pacjenci z TP są bardziej narażeni na odmę opłucnową. Odma mała lub przednia nie może być wykryta na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej; w związku z tym powtórzenie zdjęć radiologicznych lub tomografii komputerowej klatki piersiowej może być konieczne do wykrycia odmy.

resuscytacja

1. Ortega-Carnicer J, Ruiz-Lorenzo F, Ceres F. odma otrzewnowa wywołana perforacją żołądka. . 2002; 54(2):215-216.

Acta Anestezjol Belg.

2. Canivet JL, Yans T, Piret s, et al. Odma otrzewna wywołana barotraumą. 2003;54(3):233-236.

Am J Surg

3. Conole F, D ’ Angelo A. resekcja uchyłka gardłowego z samoistnym rozwojem odmy naprężeniowej. . 1952;83(4):580-583.

Gut

4. Pascu M, Hanke B, Wiedenmann B, et al. Powikłanie makroglobulinemii Waldenströma po ERCP. . 2004; 53(12):1793.

5. Olinde AJ, Carpenter D, Maher JM. Odma naprężeniowa. Przyczyną ostrej niedrożności aorty. Arch. 1983;118(11): 1347-1350.

Chang Gung Med J

6. Luo CC, Kong MS, Chao HC i in. Odma otrzewnowa napięta po instrumentalnej perforacji niedrożnego przełyku u niemowlęcia. . 2003;26(10):768-771.

Yonsei Med J

7. Kim SJ, Ahn SI, Hong KC, et al. Pneumatyczne pęknięcie okrężnicy, któremu towarzyszy pneumoperitoneum naprężeniowe. . 2000; 41(4):533-535.

8. Rockahr GJ. Pęknięcie żołądka i naprężenie odmy otrzewnej po nieprawidłowym podaniu tlenu przez nos. Z Arztl Fortbild (Jena). 1980;74(8):376-378.

Tijdschr Gastroenterol

9. Bender J. napięcie pneumoperitoneum po resekcji odbytu praeternaturalis. . 1974;17(4):253-258.

J Pediatr Gastroenterol Nutr

10. Kealey WD, McCallion WA, Boston VE. Odma otrzewnowa: potencjalnie zagrażające życiu powikłanie przezskórnej endoskopowej gastrojejunostomii. . 1996;22(3):334-335.

Anesth Analg

11. Diaz JH. Odma naprężeniowa-odma opłucnowa podczas naprawy wrodzonej przepukliny przeponowej. . 1987; 66(6):577-580.

Hepatogastrol rzeczywisty

12. Hector A. Pneumoperitoneum pod napięciem w zapaleniu otrzewnej z powodu perforacji przewodu pokarmowego(apropos 15 przypadków). . 1968;4(4):153-163.

J Med Assoc Ga

13. Knight AM. Rozedma płuc zapalenie błony śluzowej żołądka i spontaniczne napięcie odmy otrzewnowej. . 1961;50:55-58.

w języku angielskim, miód

14. Devine J.F., McCarter z TG Jr. Obrazy w medycynie klinicznej: napięte zapalenie otrzewnej. . 2001;344(26):1985.