predykcyjna wartość wskaźnika KOSTKOWO-ramiennego w ocenie chromania przerywanego

artykuły oryginalne

Nelson Wolosker, Ruben a Rosoky, Lívio Nakano, Márcio Basyches and Pedro Puech-Leão

RHCFAP/3004

WOLOSKER N et al. – Predykcyjna wartość wskaźnika kostno-ramiennego w ocenie chromania przerywanego. Rev. Hospital Clín. Fac. Med. S. Paulo 55(2):61-64, 2000.

podsumowanie: Celem pracy było określenie, czy wskaźnik skokowo-ramienny (ABI) może być stosowany do przewidywania rokowania u pacjenta z chromaniem przerywanym (IC).

przebadaliśmy prospektywnie 611 pacjentów w ciągu 28 miesięcy obserwacji. Przeanalizowaliśmy moc prognostyczną stosowania różnych poziomów ABI-0,30 do 0,70 przy krokach co 0,05-pod kątem specyfiki pomiaru (skojarzenie z korzystnym wynikiem po rehabilitacji wysiłkowej) i wrażliwości (skojarzenie z słabym wynikiem po rehabilitacji wysiłkowej). Odkryliśmy to używając ABI równego 0.30 jako wartość odcięcia dawała najniższy margines błędu ogółem, ale siła predykcyjna była nadal niska w odniesieniu do identyfikacji pacjentów ze złym rokowaniem po nieagresywnym leczeniu terapeutycznym. Potrzebne są dalsze badania, aby być może zidentyfikować drugi czynnik, który mógłby zwiększyć czułość testu.

deskryptory: chromanie przerywane. Czynniki ryzyka. Diagnostyka. Miażdżyca. Komplikacje.

chromanie przerywane (IC) jest wczesnym objawem klinicznym choroby okluzyjnej tętnic obwodowych (PAOD). Jego ewolucja jest stosunkowo łagodna, z poprawą u większości pacjentów, co pozwala na dłuższą tolerancję chodzenia. Dlatego ważne jest wczesne leczenie kliniczne1, 2.

jednak znaczna liczba pacjentów z IC nie poprawia się przy nieinwazyjnym leczeniu ani nie pogarsza stanu naczyń krwionośnych nawet przy odpowiednim leczeniu 3, co prowadzi do gorszej jakości życia lub nawet do ryzyka 1wykorzystania kończyny.

przed leczeniem klinicznym pożądane jest, aby wiedzieć, które czynniki mogą zidentyfikować pacjentów z negatywnym rokowaniem. W ten sposób pacjenci mogą korzystać z wczesnego leczenia chirurgicznego lub wewnątrznaczyniowego, poprawiając jakość życia i ewentualnie zmieniając naturalny przebieg choroby.

wskaźnik skokowo-ramienny (ABI) pozwala na ocenę poziomu zmian hemodynamicznych kończyn dolnych. Ponieważ ciśnienie krwi w kostce zmienia się wraz z ogólnoustrojowym ciśnieniem krwi, używamy tego wskaźnika do normalizacji wartości, dzieląc skurczowe ciśnienie krwi w kostce przez braquial skurczowe ciśnienie krwi.

wartość ta została użyta jako czynnik predykcyjny. Zaproponowano różne wartości,ale kwestionowano ich zasadność 3, 4.

celem niniejszego badania była weryfikacja wartości ABI mierzonej na początku leczenia, w celu przewidywania rokowania pacjentów z chromaniem przerywanym poddanych leczeniu clinica1, z największym marginesem błędu 1.

pacjenci i metody

543 pacjentów z IC kończyn dolnych poddawanych leczeniu klinicznemu przez medianę czasu 28,9 miesiąca poddano prospektywnym badaniom.

po przyjęciu zarejestrowano ABI wszystkich pacjentów. Ciśnienie w kończynie górnej mierzono w tętnicy promieniowej, a w obu kończynach dolnych w tętnicy grzbietowej i tylnej piszczelowej. Najwyższą wartość skurczowego ciśnienia krwi każdej nogi (w tętnicy grzbietowej lub w tętnicy piszczelowej tylnej) podzielono przez najwyższą wartość skurczowego ciśnienia krwi ramiennej (prawe lub lewe ramię).

wynik naczyniowy określono mierząc maksymalną odległość chodzenia za pomocą testu bieżni progresywnej5. Stabilizacja lub zwiększenie odległości przebytej z tolerancją ± 30 metrów uznano za korzystne (F).

wyniki pacjentów kodowano w odniesieniu do wartości ABI arbitralnie ustawionych w zakresie od 0,30 do 0,70 w krokach co 0,05.

margines błędu obliczono dla każdej ustalonej wartości ABI, uwzględniając odpowiadające im poziomy czułości i swoistości, stosując wzór:

error1 + error2 (1)

gdzie:

• error1= „fałszywie ujemny” – odsetek pacjentów należących do kategorii „poprawa”, których ABI było niższe od przyjętej wartości;

• error2 = „fałszywie dodatni” – odsetek pacjentów należących do kategorii „pogorszenie”, u których ABI było wyższe niż przyjęta wartość ABI.

wyniki

wyniki badania przedstawiono w tabelach 1-3.

Tabela 1 przedstawia wyniki pacjentów z chodzenia na odległość zgodnie z początkowymi wartościami ABI z różnymi dowolnymi wartościami odcięcia.

Tabela 2 przedstawia poziomy czułości i swoistości dla różnych wartości ABI. Stwierdziliśmy, że przy niższych wartościach ABI czułość była wyższa, a swoistość niższa.

Tabela 3 Przedstawia wartości wynikające z zastosowania wzoru 1 do każdej wartości ABI. Zauważyliśmy, że wartość odcięcia ABI wynosząca 0,30 ma najmniejsze marginesy błędu.

dyskusja

ABI jest prostą miarą umożliwiającą ocenę tempa zmian hemodynamicznych w kończynach dolnych poprzez porównanie ciśnienia występującego w tętnicach dystalnych nogi z ciśnieniem ogólnoustrojowym, Zwykle mierzonym w ramieniu.

większość pacjentów z IC poprawia ich tolerancję chodzenia; niemniej jednak u znacznej liczby (około 30%) ich stan stabilizuje się lub pogarsza. Złe rokowanie ma wiele konsekwencji, ale z reguły prowadzi do pogorszenia jakości życia6, a ponadto prowadzi do poważnych problemów społeczno-gospodarczych.

minimalny czas potrzebny do osiągnięcia zadowalających wyników terapii rehabilitacyjnej wysiłkowej wynosi około trzech do sześciu miesiąców3,7,8,9,10. W przypadku złego rokowania możliwość mniej inwazyjnego leczenia może zostać utracona z powodu niedrożności zwężenia tętnic2, 11 lub progresji istniejącej wcześniej zakrzepicy. W takich przypadkach wczesne leczenie chirurgiczne może okazać się bardziej skuteczne12 i uniknąć późniejszych rewaskularyzacji, które z pewnością będą bardziej rozległe.

upływ czasu może również spowodować utratę możliwości chirurgicznej z powodu pogorszenia stanu klinicznego i wzrostu ryzyka chirurgicznego13,14.

czynniki prognostyczne mogą być wykorzystane do identyfikacji pacjentów, którzy nie uzyskaliby pozytywnego wyniku leczenia nieinwazyjnego i do ostrzegania lekarzy o potrzebie leczenia chirurgicznego (konwencjonalnego lub wewnątrznaczyniowego) na wczesnym etapie.

w literaturze ABI jest wymieniane jako czynnik predykcyjny ewolucji naczyniowej, a także postępu klinicznego u pacjentów z IC; jednak jego moc predykcyjna jest kontrowersyjna. Ważność tego wskaźnika jest wątpliwa3, 4, a w odniesieniu do najbardziej odpowiedniej wartości odcięcia dla ABI istnieje niepewność co do wartości, poniżej której terapia rehabilitacyjna byłaby prawdopodobnie nieskuteczna12,15,16,17.

wszystkie dotychczas prowadzone prace opierają się na analizie wcześniej ustalonego wskaźnika ciśnienia sprzężonego z przebiegiem IC. W naszym badaniu staraliśmy się powiązać postęp IC w zakresie odległości spaceru z różnymi poziomami ABI, wykorzystując analizę czułości i swoistości, aby znaleźć najlepszą wartość odcięcia dla ABI. Celem jest znalezienie wartości ABI, która rozróżnia przypadki, których przebieg byłby korzystny (czułość) i te o złym rokowaniu (swoistość). Najlepszą wartością ABI byłaby ta z najmniejszym marginesem błędu dla połączonej czułości i swoistości.

niskie wartości ABI, stwierdzone na początku leczenia pozwalają na wysoką czułość i a. bardzo niska specyficzność. Zaobserwowano również konwersję (Tabela 2). Wartość predykcyjna tego wskaźnika, w takich przypadkach, staje się wątpliwa. Następnie zauważyliśmy, że aby uznać zmianę za znaczącą, dwie miary ABI muszą się różnić o 14% 18. Nie było to spotykane w naszych badaniach.

oceniając margines błędu (wzór 1), można było przeprowadzić opisaną powyżej wspólną analizę, dopasowując różne wyniki arbitralnie ustalonych wartości ABI. Zaobserwowaliśmy, że wartość ABI z NAJNIŻSZYM marginesem błędu wynosiła 0,30. Mimo jednak, że wartość ta powodowała wysoką czułość (90%), skutkowała również bardzo niską swoistością (23%).

niezdolność do wiarygodnej i prospektywnej identyfikacji pacjentów, którzy mieliby złe rokowanie po rehabilitacji wysiłkowej z wykorzystaniem wyników ABI dowolnego poziomu, podważa wartość predykcyjną ABI. Chociaż niektórzy badacze donoszą o znaczącej korelacji ABI z przebiegiem chorób naczyniowych, uważają,że praktyczna wartość ABE jako testu prognostycznego17,19 lub nieobecności3, 4.

wnioskujemy, że wartość ABI z najmniejszym marginesem błędu do przewidywania postępu naczyniowego IC kończyn dolnych wynosi 0,30. Jednak ze względu na niską specyficzność jego moc predykcyjna do identyfikacji pacjentów, którzy nie skorzystaliby z rehabilitacji wysiłkowej, jest słaba, co czyni jego zastosowanie w izolacji niewystarczającym do sformułowania protokołu leczenia IC. Być może związek ABI z innymi zmiennymi okaże się bardziej przewidywalny.

RESUMO

RHCFAP/3004

WOLOSKER N E kol. – Wartość predykcyjna wskaźnika stawu skokowego-ramienia w ewolucji pacjentów z chromaniem przestankowym. Wielebny Hosp. Clín. Fac. Med. Św. Paweł, 55(2):61-64, 2000.

celem tego badania było określenie rozwoju odległości Marsz pacjentów z chromaniem przestankowym związane z indeksem kostka-rączka (ITB), a wartość tego wskaźnika jako czynnik intelektualny dla rokowania tych pacjentów.

zauważono obiecująco rozwój 611 pacjentów w ciągu 28 miesięcy. Analizujemy wartość predykcyjną ITB na początku, używając wielu wartości cięcia — 0.30 0.70 krok 0.05-w odniesieniu do swoistości (skojarzenie z korzystnego rozwoju po leczeniu klinicznym) i wrażliwości (w odniesieniu do zdarzeń niepożądanych po leczeniu klinicznym). Znaleźliśmy ITB 0.30 jako wartość cięcia produkować mniejszy błąd, ale jego wartość predykcyjna była nadal niska, aby zidentyfikować pacjentów ze złym rokowaniem w leczeniu nieinwazyjnej procedury. Potrzebne są dalsze badania w celu ustalenia dodatkowego czynnika, który może zwiększyć czułość testu.

deskryptory: czynniki ryzyka. Chromanie przerywane. Diagnostyka. Miażdżyca. Powikłania.

1. IMPARATO AM, KIM GE, DAVIDSON T et al. – Intermittent claudication: its natural course. Surgery 1975;78(6):795-799.

2. WALSH DB, GILBERTSON JJ, ZWOLAK RM i in. – The natural history of hip artery stenoses powierzchni. J Vasc Surg 1991; 14(3):299-304.

3. O 'RIORDAIN DS & O ’ DONNELL JA-Realistyczne expectations for the patient with intermittent claudication. Br J Surg 1991;78(7):861-863.

4. GARDNER AW & POEHLMAN ET – ćwiczenia programy rehabilitacyjne w leczeniu bólu chromania. Metaanaliza. JAMA 1995;274(12): 975-80.

5. GARDNER AW, SKINNER JS, CANTWELL BW et al. – Progressive vs jednostopniowe testy bieżni do oceny chromania. Med Sci Sports Exerc 1991;23 (4): 402-8.

6. LAMMI U, KIVELA SL, NISSINEN A et al. – Predictors of disability in eldery Finnish men-a longitudinal study. J Clin 1989;42(12): 1215-1225.

7. EKROTH R, DAHLOFF AG, GUNDEVALL B et al. – Trening fizyczny pacjentów z chromaniem przerywanym: wskazania, metody i wyniki. Chirurgia 1978;84 (5): 640-643.

8. JONASON T, JONZON B, RINGQVIST I et al. – Wpływ treningu fizycznego na różne kategorie pacjentów z chromaniem przerywanym. Acta Med Scand 1979;206(4):253-258.

9. MANNARINO E, PASQUALINI L, MENNA m et al. – Wpływ treningu fizycznego na choroby naczyń obwodowych: badanie kontrolowane. Angiologia 1989;40(1): 5-10.

10. ERNST e & FIALKA V – przegląd skuteczności klinicznej terapii wysiłkowej w chromaniu przerywanym. Arch Intern Med 1993;153(20): 2357-2360.

11. WHYMAN MR, RUCKLEY CV & FOWKES FG. – Prospektywne badanie historii naturalnej zwężenia tętnicy udowej przy użyciu USG duplex. Eur J Vasc Surg 1993;7(4):444-447.

12. WILSON SE, SCHWARTZ I, WILLIAMS RA et al. – Niedrożność tętnicy udowej. Co dzieje się bez operacji. Am J Surg 1980;140(1):112-118.

13. NUNN DB-objawowa miażdżyca tętnic obwodowych u pacjentów poniżej 40 roku życia. Am Surg 1973;39(4):224-228.

14. VALENTINE RJ, MACGILLIVRAY DC, DENOBILE JW et al. – Chromanie przestankowe spowodowane miażdżycą u pacjentów w wieku czterdziestu lat i młodszych. Chirurgia 1990;107 (5): 560-565.

15. JELNES R, GAARDSTING O, HOUGAARD JENSEN K et al. – Los w chromaniu przerywanym: wynik i czynniki ryzyka. BMJ 1986;293(6555):1137-40.

16. DORMANDY JÁ & MURRAY GD. – Losy klaudykanta-studium perspektywiczne klaudykantów z 1969 roku. Eur J Vasc Surg 1991;5(2):131-133.

17. NASCHITZ JE, AMBROSIO DA & CHANG JB – intermittent claudication: predictors and outcome. Angiologia 1988;39 (1 Pkt 1): 16-22.

18. JOHNSTON KW, HOSANG MY & ANDREWS DF-odtwarzalność nieinwazyjnych pomiarów krążenia obwodowego. J Vasc Surg 1987;6 (2): 147-51.

19. JONASON t & RINGQVIST I – przewidywanie wpływu treningu na tolerancję chodzenia u pacjentów z chromaniem przerywanym. Scand J Rehab Med 1987;19(2): 47-50.