rakowiak olbrzymi wątroby: Rzadki guz o korzystnym rokowaniu
Streszczenie
pierwotne rakowiaki wątroby są rzadkimi nowotworami, które są często diagnozowane w stadium lokalnie zaawansowanym. Ich pierwotny charakter można ustalić dopiero po dokładnych badaniach i długoterminowych działaniach następczych w celu wykluczenia innego pierwotnego pochodzenia. Podobnie jak w przypadku wtórnych nowotworów neuroendokrynnych wątroby, chirurgiczna resekcja pozostaje podstawą terapii. Pomimo ich dużych rozmiarów i często centralnej lokalizacji resekcja wątroby jest często wykonalna, oferując długoterminowe przeżycie i wyleczenie większości pacjentów. U wybranych pacjentów transplantacja wątroby wydaje się być dobrym wskazaniem dla nowotworów nie podatnych na resekcję wątroby. Dlatego też uzasadnione jest agresywne podejście chirurgiczne. Zgłaszamy duży i niezwykle szybko rosnący rakowiak wątroby, który pojawił się tylko nieznacznie resekcyjny u pacjenta, który pozostaje wolny od choroby cztery lata po operacji.
1. Wprowadzenie
z mniej niż 100 doniesieniami w literaturze niewiele wiadomo o pierwotnych rakowiakach wątroby. Często występują jako Duże centralnie położone masy wątroby, cechy, które mogą zniechęcać do prób resekcji. Dane są ograniczone na temat wyniku leczenia chirurgicznego, ale guzy te wydają się być związane z korzystnym rokowaniem, uzasadniając agresywne podejście chirurgiczne. Prezentowany tutaj jest pacjent z gigantycznym rakowiaka pierwotnego wątroby, który pojawił się tylko nieznacznie resekcji, który pozostaje wolny od choroby cztery lata po resekcji chirurgicznej.
2. Opis przypadku
52-letnia kobieta skarżyła się na zmęczenie i okresową gorączkę trwającą jeden rok. Nie było historii niewydolności wątroby, hematemesis, zaczerwienienie, lub biegunka. Miała wcześniej wycięcie wyrostka robaczkowego. USG jamy brzusznej wykazało niejednorodne 8 cm ogniskowe uszkodzenie wątroby w prawym płacie. CT wzmocnione kontrastem wykonane miesiąc później wykazały stałą 15 cm masę wątroby z rdzeniem hipodensyjnym, który sugerował atypowy naczyniak. Pacjent przyszedł do naszej uwagi dwa miesiące po wstępnym USG z wyczuwalną hepatomegalią. MR wykazał hiperwaskularną pojedynczą zmianę wątroby mierzącą 20 cm (ryc. 1). Nowotwór złośliwy był dodatkowo podejrzewany przez badanie FDG-PET wykazujące zwiększony wychwyt. Wyniki badań laboratoryjnych wykazały prawidłową czynność wątroby, a serologia wirusowego zapalenia wątroby typu B I C była ujemna. Markery nowotworowe w surowicy, w tym CEA, AFP, CA 12,5, CA 19,9 i NSE były w normie, podczas gdy Chromogranina A była umiarkowanie podwyższona. 24-godzinne wydalanie 5-HIAA z moczem było prawidłowe. Tomografia klatki piersiowej nie wykazała żadnych oznak nowotworu. W gastroskopii i kolonoskopii nie stwierdzono guza pierwotnego. Laparoskopia wykazała, że prawy płat wątroby był całkowicie zajęty przez polilobulowaną twardą białą masę. Lewy płat okazał się zdrowy, a biopsja wątroby to potwierdziła. W Porta hepatis nie stwierdzono osadów nowotworowych powierzchniowych serosal i limfadenopatii. Differential diagnosis included hepatocellular carcinoma, cholangiocellular carcinoma, hypervascularized metastasis, angiosarcoma, hemangiopericytoma, and a neuroendocrine tumor.
Transverse section of arterial phase of magnetic resonance: large right liver lobe tumor exhibiting early peripheral enhancement and a central cystic component.
podczas laparotomii przeprowadzono dokładne badanie jamy brzusznej, jelita cienkiego i krezki przed przystąpieniem do przedłużonej prawej hepatektomii. Wycięta próbka ważyła 2,2 kg i była prawie całkowicie zajęta przez 22 cm stałą masę z dużym centralnym elementem torbielowatym. Mikroskopowo guz wykazywał beleczkowaty i pseudoglandularny wzór oraz silnie naczyniowy zręb. Komórki nowotworowe były jednolite i wykazywały rzadkie mitozy (<1 na mm3). W badaniu immunohistochemicznym komórki nowotworowe zabarwione dodatnio przeciwciałami chromograniny a i synaptofizyny i były ujemne na obecność przeciwciał hepatocytów, AFP i CD56. Stwierdzono 10% reaktywności jądrowej Ki-67. Stwierdzono intensywną ekspresję receptorów somatostatyny podtypów I I II, ale nie podtypu V.
ostateczną diagnozą był dobrze zróżnicowany niesekretujący guz neuroendokrynny. Dalsze badania, w tym In111-DTPA-oktreotyd scan, EUS trzustki, tarczycy US i TC-scyntygrafia i badanie baru jelita cienkiego nie udało się znaleźć pierwotnego guza neuroendokrynnego. Przegląd patologii poprzedniej wyrostka robaczkowego również nie był istotny. Pooperacyjne badania przesiewowe pod kątem nawrotu i wykrycia możliwego guza pierwotnego obejmowały badanie MR jamy brzusznej, prześwietlenie klatki piersiowej i oznaczenie chromograniny w surowicy co 6 miesięcy. Oktreotyd i FDG-PET są planowane co roku. Po 48 miesiącach obserwacji pacjent nie wykazuje objawów nawrotu wątroby lub pojawienia się guza pierwotnego lub wtórnego guza pozawątrobowego. Jest bezobjawowa i w pełni sprawna.
3. Dyskusja
rakowiaki znane również jako dobrze zróżnicowane nowotwory neuroendokrynne (NET) pochodzą z komórek neuroektodermalnych, które są rozproszone w całym przewodzie pokarmowym, ale znajdują się również w narządach takich jak nadnercza, oskrzela, grasica, tarczyca i zwoje przyramienne. 54% rakowiaków występuje w przewodzie pokarmowym, głównie w wyrostku i jelicie cienkim (16,7% i 44,7% resp.), ale także w odbytnicy (19,6%), okrężnicy (10,6%) i żołądku (7,2%). Rakowiaki występują również w płucach (30,1%), trzustce (2,3%), narządach płciowych (1,2%), drogach żółciowych (1.1%) oraz głowa i szyja (0,4%). W Stanach Zjednoczonych częstość występowania rakowiaków wynosi 6,25 przypadków na 100000 rocznie .
System klasyfikacji nowotworów rakowiaków i neuroendokrynnych trzustki z 2010 r.uwzględnia liczbę mitoz na 10 mikroskopowych pól o dużej mocy lub procent komórek nowotworowych, które pozytywnie immunolabelują antygen Ki-67. Środki te odzwierciedlają szybkość proliferacji i korelują z rokowaniem. Rakowiaki dzielą się na trzy typy: (1) dobrze zróżnicowane nowotwory o niskim stopniu złośliwości, o rozwoju powolnym i dobrym rokowaniu, (2) umiarkowanie zróżnicowane lub średnie nowotwory oraz (3) słabo zróżnicowane lub wysokie nowotwory nabłonkowe o złym rokowaniu (Tabela 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Per 2 mm2; **percentage of tumor cells that immunolabel positively for Ki-67 antigen. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
zgłaszano mniej niż 100 pacjentów z pierwotnymi rakowiakami wątroby (phct), głównie jako pojedyncze przypadki . Dwie największe serie obejmują 11 i 8 pacjentów . Guz występuje głównie w średnim wieku (średnio 49,8 lat) z niewielką przewagą kobiet (58,5%). Rakowiaki zazwyczaj rosną powoli i stają się klinicznie oczywiste tylko w zaawansowanym stadium. Do objawów należą bóle brzucha (44%), masa brzucha (14.3%) i zmęczenie (7,1%). Zespół rakowiaka, charakteryzujący się zaczerwienieniem, bólem brzucha, biegunką, świszczącym oddechem i niewydolnością prawego serca, występuje u zaledwie 16,7% pacjentów. Zespoły Cushinga i Zollingera-Ellisona występują odpowiednio u 2,4% i 6% pacjentów. Dlatego większość Phct nie wydzielają, chociaż kilka badań faktycznie oceniało wydzielanie serotoniny, histaminy, bradykininy, gastryny, wazoaktywnego peptydu jelitowego, insuliny, glukagonu lub prostaglandyn w krążeniu ogólnoustrojowym. Najczęściej wydzielanymi hormonami były gastryna (10,1%) i Chromogranina A (7,2%) .
ustalenie, że rakowiak wątroby jest złożem pierwotnym, a nie wtórnym jest trudne. Pojedynczy duży centralnie położony guz sugeruje guza pierwotnego, podczas gdy neuroendokrynne przerzuty do wątroby występują zwykle jako liczne rozproszone masy wątroby . Trzustka jest najczęstszym miejscem pierwotnym (35%) przerzutów neuroendokrynnych do wątroby . Jednak u 11-14% pacjentów z rakowiakami wątroby nie występuje pierwotny guz. Dokładne badania przedoperacyjne i śródoperacyjne są wymagane przed zakończeniem pierwotnego rakowiaka wątroby . Należą do nich tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, CT lub MR enterocliza, scyntygrafia somatostatyny, tomografia PET, gastroskopia, kolonoskopia, ultrasonografia endoskopowa trzustki, bronchoskopia, endoskopia kapsułek wideo lub enteroskopia balonowa i eksploracja operacyjna. U pacjentów, którzy wcześniej przeszli wycięcie wyrostka robaczkowego, należy dokonać przeglądu raportu patologii w celu wykluczenia guza pierwotnego. Nawet wtedy, gdy po dokładnym badaniu pierwotny guz nie jest zidentyfikowany, długoterminowa ponowna ocena z konwencjonalnym obrazowaniem, skanem oktreotydu i ewentualnie skanem PET jest przydatna do wykrycia małego pierwotnego guza, który początkowo mógł zostać przeoczony.
najlepszą praktyką w przypadku nowotworów neuroendokrynnych z przerzutami do wątroby pozostaje chirurgiczna resekcja zarówno guza pierwotnego, jak i przerzutów do wątroby w miarę możliwości. Ostatnie publikacje wskazują na przewagę agresywnej operacji wątroby w przypadku miejscowo zaawansowanej i przerzutowej sieci pod względem czasu trwania i jakości życia . Chirurgiczna resekcja nawet wydaje się być korzystna dla pacjentów z dodatnim marginesem resekcji . Badanie Mayo Clinic na wtórnej siatce wątroby nie wykazało różnicy w przeżywalności pomiędzy pacjentami z całkowitą resekcją a pacjentami z 90% resekcją wtórnych naczyń wątroby. Autorzy uznali, że resekcja może być wskazana, jeśli pierwotny guz i co najmniej 90% przerzutowego obciążenia nowotworu do wątroby mogą być wycięte lub ablowane . Raporty wskazują na 5-letnie wskaźniki przeżycia w zakresie 47-92% po wycięciu przerzutów netto do wątroby. Kontrastuje to z 20-30% 5-letnim przeżyciem w historycznych kontrolach, które nie zostały poddane resekcji wątroby . Jednak nawroty, głównie w wątrobie, pozostają wysokie (78%-84%), występujące po medianie 19 miesięcy . Niedawno zaproponowano przeszczepienie wątroby (LT) u wybranych pacjentów, którzy nie byli podatni na częściową resekcję wątroby. Wstępne wyniki były rozczarowujące ze względu na brak selekcji pacjentów. Uważa się, że nowotwory niezakarcynowe, rakowiaki niezakarcynowe, nowotwory o wysokim stopniu złośliwości lub nowotwory nie odprowadzane przez żyłę wrotną są związane z gorszymi wynikami . Retrospektywna analiza United Network for Organ Sharing database on LT przeprowadzona w Stanach Zjednoczonych w latach 1988-2008 obejmowała 150 pacjentów z przerzutami NET, u których ogólny wskaźnik przeżycia 1 -, 3 – i 5-letniego wynosił odpowiednio 81%, 65% i 49%. Rakowiaki i rakotwórcze guzy miały podobne rokowania. LT dla NET zapewniało podobne przeżycie jak LT dla raka wątrobowokomórkowego (HCC), dobrze ugruntowane i akceptowane leczenie HCC. Nawroty nowotworu dla siatki przerzutowej wynosiły 31%, co jest wyższe niż nawrót nowotworu dla HCC (10-15%).
ponieważ istnieją tylko sporadyczne doniesienia, nie ma obecnie ustalonych standardów leczenia PHCT. Pierwotne rakowiaki wątroby są związane z szybkością resekcji 70%, 74-78% 5-letnim wskaźnikiem przeżycia i 18% 5-letnim wskaźnikiem nawrotów . W związku z tym można oczekiwać lepszego długoterminowego przeżycia wolnego od choroby po resekcji PHCT niż po resekcji sieci innego pochodzenia pierwotnego. Pooperacyjne pobieranie płynów w jamie brzusznej i powikłania związane z wątrobą (niewydolność lub zakrzepica żyły wrotnej) miały negatywny wpływ na całkowite przeżycie w jednej serii . Dane dotyczące LT dla PHCT są jeszcze rzadsze. Zgłoszono pięciu pacjentów, w tym 2 mężczyzn i 3 kobiety w wieku od 35 do 50 lat. Czterech pacjentów żyje i jest wolnych od choroby po 38, 45, 95 i 120 miesiącach. U jednego pacjenta wystąpił nawrót wątroby i krezki po 54 miesiącach. Na podstawie tego niewielkiego zbioru danych wydaje się, że PHCT leczone LT może mieć lepsze rokowanie niż przerzuty NET do wątroby leczone LT .
u pacjentów z chorobą nieoperacyjną istnieje wiele opcji paliatywnych, ale dane na ten temat są bardzo ograniczone. Układowa choroba 5-fluorouracylu w dół U 1 z 3 pacjentów . Embolizacja tętnicy wątrobowej może być również skuteczne, ponieważ rakowiaki wątroby czerpią ich dopływ naczyń z tętnicy wątrobowej . Oktreotyd, analog somatostatyny, może skutecznie łagodzić objawy wynikające z wydzielania hormonów, ale może również mieć bezpośrednie działanie antyproliferacyjne . Ukierunkowane na ITR-90 radionuklidy w połączeniu z oktreotydem wykazały również pewne działanie terapeutyczne .
podsumowując, pierwotne rakowiaki wątroby są rzadkie, a ich pierwotny charakter można ustalić dopiero po dokładnych badaniach i długotrwałej obserwacji w celu wykluczenia innego pierwotnego pochodzenia. Ich duże rozmiary i często Centralna sytuacja w wątrobie nie powinny zniechęcać chirurgów do próby resekcji, ponieważ można oczekiwać długotrwałego przeżycia i wyleczenia. U wybranych pacjentów nie poddających się częściowej resekcji wątroby można rozważyć przeszczepienie wątroby.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.