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G&H Was sind die häufigsten Indikationen für eine Fäkaltransplantation?
LJB Die häufigste Indikation für eine Stuhltransplantation ist eine rezidivierende Clostridium difficile-Infektion. Die Fäkaltransplantation wird auch zur Behandlung anderer Magen-Darm-Erkrankungen sowie bestimmter Nicht-Magen-Darm-Erkrankungen getestet.
G&H Wie häufig ist eine Stuhltransplantation zur Behandlung einer C. difficile-Infektion?
Die LJB-Fäkaltransplantation wird üblicherweise nicht bei C. difficile-Infektionen durchgeführt, aber das Interesse an diesem Verfahren nimmt rapide zu. Ich erhalte jetzt ungefähr 5-8 Telefonanrufe oder E-Mails pro Woche von Patienten oder Ärzten, die etwas über eine Stuhltransplantation wissen möchten. Weltweit wurden etwa 450 Fälle von Fäkaltransplantationen zur Behandlung von C. difficile-Infektionen gemeldet.
G&H Wann wurde eine Stuhltransplantation zur Behandlung einer C. difficile-Infektion eingeführt?
LJB Ich habe 1999 meine erste Stuhltransplantation durchgeführt, aber das Verfahren ist seit langem verfügbar. Die erste Stuhltransplantation beim Menschen wurde 1958 durchgeführt und wird seit mehr als 100 Jahren bei Tieren durchgeführt. Zum Beispiel führen Tierärzte eine Fäkaltransplantation durch, um Pferde mit Durchfall zu behandeln, indem sie Stuhl von gesunden Pferden in das Rektum der kranken Tiere infundieren, und sie verabreichen Kühen und Alpakas Pansenflüssigkeit, um eine Vielzahl von Zuständen zu behandeln. Die letztere Anwendung wird als Transfaunation bezeichnet.
G&H Warum wird eine Stuhltransplantation zur Behandlung einer C. difficile-Infektion eingesetzt?
Die LJB-Fäkaltransplantation wird als Behandlung für eine C. difficile-Infektion versucht, weil sie konzeptionell sinnvoll ist. Ärzte beginnen zu erkennen, dass einer der Gründe, warum eine C. difficile-Infektion auftreten und wiederkehren kann, darin besteht, dass Antibiotika die Darmflora der Patienten stören, die jetzt als Mikrobiom bezeichnet wird. Wenn das Mikrobiom ungünstig verändert wird, befinden sich die Patienten in einem Zustand der Dysbiose, und die Gemeinschaft lebender Organismen im Darm kann den Wirt nicht mehr vor einer C. difficile-Infektion schützen. Durch die Wiedereinführung einer gesunden Bakterienvielfalt kann die Fäkaltransplantation die Kolonisationsresistenz wiederherstellen, um zu verhindern, dass C. difficile Fuß fasst und zu einem dominanten Organismus in der Darmumgebung wird.
G&H Welche Patienten sind die besten Kandidaten für eine Stuhltransplantation?
LJB Die Patienten, die diese Behandlung am häufigsten erhalten, sind diejenigen, die mindestens 3 Rezidive einer C. difficile-Infektion hatten und alle konventionellen Therapien, einschließlich eines gepulsten, sich verjüngenden Vancomycin-Regimes, versagt haben.Trotzdem denke ich, dass das Behandlungsspektrum erweitert werden sollte, um alle Patienten einzubeziehen, die aufgrund einer C. difficile-Infektion schwer krank sind, auch wenn die aktuelle Infektion ihre erste Episode ist. Einige dieser schwerkranken Patienten könnten eine fulminante Kolitis entwickeln, eine Kolektomie erfordern oder sogar sterben; solche Komplikationen könnten wahrscheinlich verhindert werden, wenn Ärzte bei diesen Patienten früher eine Stuhltransplantation durchführen würden.Die dritte Gruppe von Patienten, bei denen eine Stuhltransplantation in Betracht gezogen werden könnte, obwohl diese Indikation viel umstrittener ist, ist jeder Patient mit C. difficile-Infektion, unabhängig von der Anzahl der Rezidive oder der Schwere der Infektion. In einer Präsentation auf der Jahrestagung 2011 des American College of Gastroenterology (ACG) berichtete eine Gruppe von Forschern (einschließlich mir) über 77 Patienten aus 5 geografisch unterschiedlichen medizinischen Zentren, die sich mindestens 3 Monate zuvor einer Stuhltransplantation unterzogen hatten. Diese Patienten hatten mindestens 3 Monate an einer C. difficile-Infektion gelitten, wobei die durchschnittliche Dauer der Symptome 11 Monate betrug, und sie hatten durchschnittlich 5 vorherige konventionelle Behandlungen versagt. Auf die Frage nach ihrer Einstellung zur Stuhltransplantation als Behandlungsoption gaben 97% an, dass sie sich erneut für eine Stuhltransplantation entscheiden würden, wenn sie ein erneutes Wiederauftreten einer C. difficile-Infektion erleiden würden, und 53% der Patienten gaben an, dass sie eine Stuhltransplantation als Erstlinientherapie anstelle einer Antibiotikatherapie bevorzugen würden.
G&H Bei welchen Patienten ist eine Stuhltransplantation kontraindiziert?
LJB Derzeit glaube ich nicht, dass es Patienten gibt, bei denen eine Stuhltransplantation kontraindiziert ist. Ich habe mehrere Stuhltransplantationen bei immungeschwächten Patienten ohne Nebenwirkungen durchgeführt. Die Stuhltransplantationstherapie ist eine sichere, hochwirksame und einfache Technik, die nur sehr wenige Nachteile hat.
G&H Was haben veröffentlichte Studien in Bezug auf die Wirksamkeit der Stuhltransplantation gezeigt?
LJB Es gibt mindestens 27 veröffentlichte Fallserien, die sich mit der Wirksamkeit der Stuhltransplantation bei der Behandlung von C. difficile-Infektionen befassen. In den meisten Fällen handelt es sich bei diesen Studien um kleine Fallserien oder Einzelfallberichte, aber alle diese Berichte zeigen ähnliche Ergebnisse: Im Durchschnitt ergibt eine Stuhltransplantation eine Heilungsrate von 91-93%. In der Studie, die meine Mitautoren und ich auf dem ACG—Treffen 2011 vorgestellt haben – der einzigen Langzeitstudie und der einzigen bisher durchgeführten multizentrischen Studie — haben wir 2 Arten von Heilungsraten definiert. Die primäre Heilungsrate war definiert als Abklingen der Symptome ohne Rezidiv innerhalb von 90 Tagen nach der Stuhltransplantation. Die primäre Heilungsrate in unserer Studie betrug 91%. Die sekundäre Heilungsrate beschrieb das Abklingen der Symptome, wenn die Patienten nach einer Stuhltransplantation einen einzigen Vancomycin-Kurs erhielten, mit oder ohne eine zweite Stuhltransplantation. Unsere sekundäre Heilungsrate betrug 98%.Ich glaube, dass Patienten nach ihren Fäkaltransplantationen auf Vancomycin ansprachen, weil sie jetzt eine ausreichende Bakterienvielfalt hatten, um C. difficile in Schach zu halten, sobald Vancomycin die C. difficile-Belastung senkte. Vanco-Mycin ist ein grampositives antimikrobielles Breitbandmittel, das sowohl C. difficile als auch andere Bakterien abtötet. Daher kann die Behandlung mit Vancomycin allein das gleiche veränderte Darmmikrobiom aufrechterhalten, das die ursprüngliche Krankheit verursacht hat. Nach einer Stuhltransplantation ist das Darmmikrobiom jedoch widerstandsfähig genug, um einer Vancomycin-Therapie standzuhalten.
G&H Gibt es potenzielle Risiken einer Stuhltransplantation, die Kliniker berücksichtigen müssen?Daher gelten die mit der Koloskopie verbundenen Risiken auch für die Stuhltransplantation, aber diese Risiken sind gering und Endoskopikern bekannt. Ansonsten gab es keine signifikanten Nebenwirkungen, die definitiv auf eine Stuhltransplantation zurückzuführen waren. In der Studie, die wir auf der ACG-Tagung 2011 vorstellten, stellten wir fest, dass 4 der 77 Patienten in unserer Studie nach ihrer Stuhltransplantation eine Art Immunerkrankung entwickelten. Es gab 1 Fall von peripherer Neuropathie, 1 Fall von Sjögren-Syndrom, 1 Fall von rheumatoider Arthritis und 1 Fall von idiopathischer thrombozytopenischer Purpura. Während diese unerwünschten Ereignisse berücksichtigt werden, weiß ich nicht, ob sie definitiv auf eine Stuhltransplantation zurückzuführen sind.
G&H Akzeptieren Patienten typischerweise eine Stuhltransplantation als Behandlungsoption?
LJB Ja, das tun sie. Alle Patienten, die mich bezüglich einer Stuhltransplantation anrufen, haben dieses Verfahren auf der Grundlage ihrer eigenen Forschung entdeckt und fordern es ausdrücklich an. Patienten, die nichts über eine Stuhltransplantation wissen — zum Beispiel Patienten, die ich in einem Krankenhaus behandle — sind auch sehr empfänglich für die Idee, sobald sie ihnen präsentiert wird. Wenn ich eine Stuhltransplantation als Behandlungsoption vorschlage und erkläre, warum ich dieses Verfahren durchführen möchte — nämlich um eine gesunde Bakterienpopulation im Darm wiederherzustellen — reagieren die Patienten in der Regel mit Interesse und sind im Allgemeinen positiv, wenn sie es versuchen. Sie reagieren normalerweise nicht mit Ekel.
G&H Wie werden Spender für die Stuhltransplantation ausgewählt?
LJB Anstatt Spender direkt anzuwerben, informiere ich Patienten über die Kriterien, die ein Spender erfüllen muss, und Patienten finden dann ihren eigenen Spender. Es spielt keine Rolle, ob der Spender jemand ist, der mit dem Empfänger (dh einem Ehepartner oder Partner), einem Verwandten ersten Grades oder sogar einem völlig Fremden vertraut ist. Solange der Spender die folgenden Kriterien erfüllt, kann er für das Verfahren in Betracht gezogen werden.
Bei der Auswahl eines Spenders für die Stuhltransplantation müssen Kliniker sicherstellen, dass der Stuhl keine Infektionserreger enthält, die auf den Patienten übertragen werden könnten. Daher werden potenzielle Spender ausgeschlossen, wenn sie eine HIV-Infektion, eine Hepatitis-B-Virusinfektion oder eine Hepatitis-C-Virusinfektion oder eine bekannte Exposition gegenüber diesen Viren innerhalb des Vorjahres bekannt haben. Aus dem gleichen Grund schließen die Spendenkriterien Personen aus, die an risikoreichen sexuellen Verhaltensweisen teilnehmen oder illegale Drogen konsumieren, Personen, die innerhalb der letzten 6 Monate ein Tattoo oder Piercing hatten oder kürzlich inhaftiert waren, und Personen, die in Gebiete gereist sind der Welt, in der endemischer Durchfall vorherrscht.In Bezug auf gastroenterologische Kriterien sollten Kliniker potenzielle Spender mit entzündlichen Darmerkrankungen, Reizdarmsyndrom, chronischer Verstopfung oder chronischem Durchfall oder einer Vorgeschichte von gastrointestinaler Malignität oder bekannter gastrointestinaler Polyposis ausschließen. Um Faktoren zu berücksichtigen, die die Zusammensetzung der Darmmikrobiota beeinflussen, werden potenzielle Spender ausgeschlossen, wenn sie in den letzten 3 Monaten Antibiotika erhalten haben oder derzeit wichtige Immunsuppressiva oder systemische Antineoplastika erhalten. Schließlich schließen die Kriterien auch Personen mit metabolischem Syndrom, systemischer Autoimmunität, atopischen Erkrankungen oder chronischem Schmerzsyndrom aus.
G&H Gibt es irgendwelche Hindernisse, die die Akzeptanz der Fäkaltransplantation einschränken könnten?
LJB Je nachdem, wo das Verfahren durchgeführt wird, ist ein potenzielles Hindernis die Genehmigung durch ein Institutional Review Board (IRB). Einige Endoskopiezentren und Krankenhäuser betrachten die Stuhltransplantation als experimentelles Verfahren, In diesem Fall kann das Krankenhaus oder das Endoskopiezentrum eine IRB-Genehmigung erfordern.
G&H Wie kann dieses Problem behoben werden?
Die LJB-Zulassung der Stuhltransplantation durch die US-amerikanische Food and Drug Administration wird dieses Hindernis weitgehend beseitigen. Meine Kollegin Colleen Kelly und ich sind derzeit dabei, eine IND-Zulassung (Investigational New Drug) für den Stuhl zu erhalten, um eine kontrollierte Studie zur Stuhltransplantation zur Behandlung von C. difficile-Infektionen durchzuführen. Sobald diese IND-Zulassung erteilt wurde und die Studie von den National Institutes of Health genehmigt und finanziert wurde, glaube ich, dass wir zeigen können, dass die Stuhltransplantation ein hochwirksames Mittel zur Kontrolle der C. difficile-Infektion ist. Die Verfügbarkeit solcher Daten sollte dazu beitragen, den Weg für die routinemäßige Anwendung der Stuhltransplantation zu ebnen.
G&H Welche weiteren Untersuchungen sind in Bezug auf die Stuhltransplantation erforderlich?
Die LJB-Fäkaltransplantation wurde hauptsächlich zur Behandlung von C eingesetzt. studien sind jedoch erforderlich, um festzustellen, ob eine Stuhltransplantation eine wirksame Behandlung für andere Krankheiten ist. Kliniker haben begrenzte Erfahrung mit Fäkaltransplantation für eine Vielzahl von gastroenterologischen Erkrankungen—einschließlich Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Reizdarmsyndrom und idiopathische Verstopfung —und Studien werden jetzt in diesen Bereichen durchgeführt. Ich kenne Fallserien, Fallberichte und mehrere nicht gemeldete Fälle, in denen Fäkaltherapie zur Behandlung von nicht-gastrointestinalen Erkrankungen eingesetzt wurde, darunter Insulinresistenz, metabolisches Syndrom, krankhafte Adipositas, Parkinson-Krankheit, amyotrophische Lateralsklerose und Autismus. Die weitere Forschung in diesen Bereichen ist ebenfalls sehr wichtig, und die Behandlung dieser Erkrankungen scheint eine Richtung zu sein, in die die Fäkaltherapie geht.
Darüber hinaus sind Studien erforderlich, um genauer zu bestimmen, warum eine Stuhltransplantation eine wirksame Therapie für eine C. difficile-Infektion ist. Stuhl ist ein sehr kompliziertes Produkt, das aus Millionen lebender Organismen und ihren Stoffwechselprodukten besteht, und wahrscheinlich werden nur wenige dieser Komponenten benötigt, um eine C. difficile-Infektion zu behandeln. Mikrobiomforschung wird daher durchgeführt, um genau zu bestimmen, welche der Organismen und Produkte im Stuhl für die C. difficile-Therapie benötigt werden; Derzeit deuten Studien darauf hin, dass Organismen in den Firmicutes und Bacteroidetes Phyla wichtig sind.
Sobald der geeignete Organismus identifiziert werden kann, wäre eine Stuhltransplantation für die Behandlung von C nicht mehr erforderlich. difficile-Infektion, da den Patienten der Heilorganismus isoliert verabreicht werden konnte. Meine Vorhersage ist, dass bestimmte Organismen zur Behandlung bestimmter Krankheiten eingesetzt werden, was das gesamte Paradigma für die Behandlung von Krankheiten verändern könnte. Anstatt Antibiotika zu verwenden, um Organismen abzutöten, könnten wir bestimmte lebende Organismen zur Behandlung von Krankheiten verwenden.
G&H Denken Sie insgesamt, dass die Stuhltransplantation in den nächsten Jahren häufiger werden wird?
LJB Absolut. Ich denke, das ganze Konzept der mikro-biomischen Therapie wird die Art und Weise beeinflussen, wie wir viele Krankheiten behandeln. Derzeit besteht eine solche Therapie aus einer Stuhltransplantation, aber in Zukunft glaube ich, dass kommerzielle Produkte für die mikrobiomische Therapie den Stuhl ersetzen werden.