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Diskussion
Das primäre Ziel der Umfrage war es, die tatsächliche klinische Praxis von RSI bei erwachsenen und pädiatrischen Patienten zu bewerten. Unsere Ergebnisse bestätigten die signifikante Heterogenität sowohl in den Komponenten von RSI als auch in der RSI-Praxis zwischen Erwachsenen und pädiatrischen Patienten. Obwohl die Mehrheit der Befragten RSI bei Patienten mit Aspirationsrisiko anwandte, variierte die Anzahl der Befragten, die dies in verschiedenen Situationen nicht taten, zwischen 5,4 und 11,4% bei erwachsenen RSI bzw. zwischen 9,0 und 11,4% bei pädiatrischen RSI. Dies könnte als gefährliche Praxis angesehen werden, da die Lungenaspiration nach wie vor die häufigste Todesursache im Zusammenhang mit einer Narkose ist.7 In der Mehrzahl dieser gemeldeten Fälle wurden Risikofaktoren für eine Lungenaspiration nicht identifiziert, und daher wurde keine RSI durchgeführt.8 Derzeit ist RSI bei Patienten mit einer der folgenden Erkrankungen indiziert: nicht geröstetes, aktives Erbrechen, Subileus, Ileus, eingeschränkte schützende Kehlkopfreflexe und gastrointestinale Obstruktion. Darüber hinaus sollte RSI bei schwangeren Frauen nach dem dritten Trimester und während der Wehen durchgeführt werden.9 Auf der Grundlage zuvor veröffentlichter Daten könnte der Point-of-Care-Magenultraschall für die Messung des verbleibenden Magenvolumens (des Antralbereichs) vielversprechend sein für die weitere Identifizierung von Risikopatienten.10,11Die Head-Up-Position ist mit einer Erhöhung der funktionellen Restkapazität, einer verbesserten Präoxygenierung und einer längeren Zeit bis zur Entsättigung verbunden.12-14 Diese Anpassung kann die Morbidität und das Auftreten von Entsättigung leicht verringern. In unserer Umfrage wurde die Head-Up-Position von 60,1% der Befragten bei Erwachsenen und von 44,0% bei pädiatrischen Patienten bevorzugt. In zuvor veröffentlichten Studien wurde die Head-Up-Position von 76 bis 84% der Befragten bevorzugt.15–17obwohl qualitativ hochwertige evidenzbasierte Daten noch fehlen, sollte die Head-up-Position für den RSI empfohlen werden.9
Eine Vorsauerstoffzufuhr mit 100% O2 unter Verwendung einer eng anliegenden Gesichtsmaske für 3 bis 5 min mit oder ohne kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck kann die Sauerstoffreserve signifikant erhöhen. Das Risiko der Atelektasebildung wird durch die Erhöhung der Patientensicherheit aufgewogen. Die Mehrheit der Befragten präoxygenierte Patienten mit einer eng anliegenden Maske mit 100% O2 für 3 min (Erwachsene 61.7%/Kinder 56,6% oder für 5 min 19,9%/19,1%). Die Präoxygenierung mit einer eng anliegenden Gesichtsmaske gilt als Standardbestandteil der Narkoseinduktion. In den letzten Jahren wurden High-Flow-Nasensauerstoffkanülen (HFNC) als potenzielles Upgrade der Standard-Präoxygenierung getestet (um die Zeit bis zur Entsättigung während der Apnoe zu verlängern), aber die Ergebnisse sind widersprüchlich.17-19
Es liegen nur begrenzte Daten über die Notwendigkeit einer Magensonde vor Einleitung der Narkose vor. Das Einführen der Magensonde vor der Induktion kann die Evakuierung des Mageninhalts ermöglichen und daher zu einer Verringerung des Regurgitations- / Aspirationsrisikos führen. Wenn jedoch die Magensonde während der Einleitung der Anästhesie in situ belassen wird, wird der untere ösophageale Schließmuskel beeinträchtigt, was zu einem Regurgitationsrisiko führt. In einer anderen Umfrage führten 65% der Befragten bei Patienten mit Dünndarmverschluss vor der Narkoseinduktion eine Magensonde ein und ließen sie während der Induktion an Ort und Stelle.16 Die Mehrheit der Befragten in unserer Umfrage führte die Magensonde für RSI bei Erwachsenen ein (eingesetzt und an Ort und Stelle belassen, 27,7%; eingesetzt mit Mageninhalt Evakuierung und Entfernung vor RSI in 20,8%). Evidenzbasierte Daten spezifizieren nicht das korrekte Magensondenmanagement bei RSI. Dennoch sollte immer überlegt werden, ob die Magensonde das damit verbundene Risiko reduzieren kann. Insgesamt gaben 38,3% der Befragten an, dass für RSI keine Magensonde erforderlich ist, dies kann jedoch bei Patienten mit Darmverschluss (z. B. Ileus) ein Risiko darstellen.
Heutzutage ist einer der umstrittensten Teile des RSI das Sellick-Manöver (Krikoiddruck). Die richtige Technik für das Sellick-Manöver ist die Anwendung eines Drucks von 10 N auf den Ringknorpel vor der Narkoseinduktion und eine weitere Erhöhung des Drucks auf 30 N nach der Induktion.12 Die veröffentlichten Daten zeigen eine große Variation der Praxis bei der Anwendung des Sellick-Manövers. Das Sellick-Manöver wird während des RSI bei 70 bis 100% der Patienten angewendet.15,16,20 In Anbetracht der pädiatrischen Population wird das Sellick-Manöver seltener angewendet (58,6% bei Säuglingen im Vergleich zu 95% bei Säuglingen).3% bei Schulkindern).6 Die Kontroverse um das Sellick-Manöver spiegelt sich auch in unseren Ergebnissen wider: 38,5% / 23,5% führten während des RSI immer ein Sellick-Manöver durch, während 37,4% / 54,2% während des RSI nie ein Sellick-Manöver durchführten (Erwachsene / Kinder). Darüber hinaus wird das Sellick-Manöver häufig falsch angewendet, beispielsweise wird es in 71% erst nach Einleitung der Narkose angewendet.20 Andererseits kann ein Sellick-Manöver die laryngoskopische Sicht verschlechtern und eine Intubation erschweren oder unmöglich machen. Die Wirksamkeit und Sicherheit des Sellick-Manövers wurde noch nie in einer gut konzipierten, ausreichend ausgestatteten, randomisierten kontrollierten Studie nachgewiesen. Die kürzlich veröffentlichte IRIS-Versuche21 war die erste randomisierte, doppelblinde Nicht-Minderwertigkeitsstudie, in der ein Scheinmanöver von Sellick mit dem Krikoiddruck verglichen wurde. Die Ergebnisse konnten die Nichtunterlegenheit zwischen Sham Sellick-Manöver und krikoidem Druck nicht beweisen, aber die Studie war zu schwach. Die Lungenaspiration war zwischen den Gruppen vergleichbar (0,6% im Sellick-Manöver versus 0.5% in der Scheingruppe), aber mit höherer Inzidenz von Cormack Lehane Grad 3 und 4 (10 versus 5%, P < 0,001) und einer längeren Intubationszeit (Intubationszeit >30 s, 47 versus 40%, P < 0,001) in der Sellick-Manövriergruppe.21 Die Ergebnisse der IRIS-Studie gaben Anlass zu weiteren Bedenken hinsichtlich der Sicherheit und Wirksamkeit des Sellick-Manövers in der klinischen Praxis. Obwohl die Debatte über das Sellick-Manöver in der Anästhesiologie noch nicht abgeschlossen ist, gibt es mehrere nationale Richtlinien, die das Sellick-Manöver nicht mehr als Teil des RSI in der klinischen Praxis empfehlen.22
Opioide wurden nicht als Teil des klassischen RSI betrachtet. Opioide während RSI reduzieren jedoch die kardiovaskuläre Reaktion auf Laryngoskopie und können die Dosis des Induktionsmittels reduzieren.12 Derzeit verwenden bis zu 92% der Ärzte Opioide während der RSI.23 Dies stimmt mit den Ergebnissen unserer Umfrage überein, bei der Opioide während des RSI in 66.0% / 54 verabreicht wurden.9% der Fälle und manchmal in 19,6%/25,7% der Fälle (Erwachsene/Kinder) verabreicht. Die Gesamtanwendung von Opioiden bei RSI betrug 85,6% bei Erwachsenen und 80,5% bei pädiatrischen Patienten.
Beim klassischen RSI war Thiopenton in Kombination mit Suxamethonium das Mittel der Wahl zur Narkoseinduktion. Das hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten geändert. Im Jahr 2001 wurde Thiopenton noch in 88% der RSI4 verwendet, aber jetzt ist Propofol das Medikament der Wahl für die Induktion der Anästhesie für RSI.15 Diese Veränderung zeigt sich auch in unserer Umfrage: Propofol war das Mittel der Wahl für RSI bei hämodynamisch stabilen Patienten in 90,6% / 82.8% der Fälle (Erwachsene/Kinder).
Derzeit gibt es zwei Medikamente (Ketamin, Etomidat), die während der Einleitung der Anästhesie bei hämodynamisch instabilen Patienten oder bei Patienten mit einem hohen Risiko für Hypotonie als sicherer gelten. Etomidat ist mit der Unterdrückung der Kortikosteroidsynthese nach Verabreichung verbunden und kann bei Patienten mit Sepsis oder septischem Schock gefährlich sein. Im Gegensatz zu anderen intravenösen Anästhetika kann Ketamin sogar zu einer Erhöhung des Blutdrucks und der Herzfrequenz führen. Die Mehrheit der Befragten wählte Ketamin 42,3% / 58.4% (Erwachsene/pädiatrische Patienten) und Etomidat 37,9%/16,8% bei hämodynamisch instabilen RSI-Patienten. Propofol oder Thiopenton wurden in 29,5%/29,7% und 8,4% /8,5% (Erwachsene/Kinder) der Fälle ausgewählt. Da diese Medikamente jedoch zu einer weiteren Verschlechterung des Kreislaufstatus führen können, halten viele sie bei hämodynamisch instabilen Patienten für gefährlich.
Suxamethonium ist Teil der klassischen RSI-Technik, aber Rocuronium (1,2 mg kg−1)24 bietet vergleichbare Intubationsbedingungen. Weltweit bleibt Suxamethonium das Medikament der ersten Wahl zur Induktion neuromuskulärer Blockaden während RSI. Die Verfügbarkeit von Betamadex, einem selektiven Gegenmittel gegen Rocuronium, hat jedoch die Verwendung von Rocuronium für RSI in den letzten Jahren erhöht. In unserer Umfrage blieb Suxamethonium das Medikament der Wahl für RSI bei Erwachsenen, wobei 56% der Befragten es bevorzugten, verglichen mit 49,3%, die Rocuronium verwendeten. Diese Situation war bei pädiatrischen Patienten umgekehrt, wo 54,7% der Befragten Rocuronium und 48,3% Suxamethonium verwendeten. Dies könnte durch die Angst vor einer malignen Hyperthermie bei Kindern oder durch die Verfügbarkeit von Sugammadex zur schnellen Umkehrung von Rocuronium und die zusätzliche Möglichkeit erklärt werden, die Inzidenz einer verbleibenden neuromuskulären Blockade postoperativ zu minimieren. 1992 veröffentlichte die Food and Drug Administration (FDA) eine Warnung vor schwerwiegenden Nebenwirkungen und tödlichen Fällen von maligner Hyperthermie nach Verabreichung von Suxamethonium.25 Suxamethonium bei Kindern sollte für die Behandlung von Laryngospasmus und für RSI reserviert werden. In Anbetracht der schwerwiegenden Nebenwirkungen ist die Rolle von Suxamethonium bei pädiatrischer RSI umstritten. Nur eine Minderheit der Befragten überwachte den Beginn einer neuromuskulären Blockade (Erwachsene / Kinder, manchmal 32,9% / 28,6%, immer 14,0% / 11,2%). Dies könnte ein möglicher Bereich für Verbesserungen sein. Die Mehrzahl der Aspirationsepisoden während des RSI wurde mit Versuchen in Verbindung gebracht, die Luftröhre während einer leichten Anästhesie vor Beginn der neuromuskulären Blockade zu intubieren.26
Das Grundprinzip des klassischen RSI ist die Vermeidung einer manuellen Beatmung, wodurch das Risiko einer Luftinsufflation in den Magen minimiert und das Risiko einer Aspiration / Regurgitation verringert wird. Diese Praxis ist jedoch mit einem Risiko für Hypoxämie und kardiovaskuläre Komplikationen verbunden.3,4 Manuelle oder mechanisch kontrollierte Beatmung mit einem begrenzten Inspirationsdruck (≤12-15 cmH2O) kann zu einer wirksamen Beatmung und Sauerstoffversorgung ohne Insufflation des Magens führen und kann nach den veröffentlichten Daten als gut verträglich angesehen werden.27-29 Die Einbeziehung einer solchen druckbegrenzten Beatmung in den RSI-Algorithmus wird als ‚kontrollierter RSI‘ oder ‚modifizierter RSI‘ beschrieben. Eine solche kontrollierte RSI wurde von 67 bis 85% der Ärzte angewendet (hauptsächlich bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz und bei pädiatrischen Patienten).8,30
Die Standardversorgung für Patienten mit Aspirationsrisiko besteht darin, die Atemwege für die Vollnarkose mit einem gefesselten Trachealtubus zu sichern. In der Vergangenheit wurde bei Kindern unter 8 Jahren wegen der Angst vor einem Stridor nach der Extubation ein nicht gefesselter Schlauch verwendet.31 Die modernen Trachealtuben mit Manschette für Kinder (z. B. MicroCuff) gelten jedoch als gut verträglich und können den Bedarf an Tubenaustausch erheblich reduzieren. Darüber hinaus reduziert die ideale Abdichtung das Risiko von Regurgitation / Aspiration.32,33 Durch die Verbesserung der Atemwegsabdichtung erleichtern Manschettenschläuche die Messung des endgezeitlichen CO2 und ermöglichen eine Überdruckbeatmung mit höheren Inspirationsdrücken. Die neuen Trachealtuben mit Manschetten können bei allen pädiatrischen Patienten sicher eingesetzt werden, auch auf der Intensivstation. Die einzige Sicherheitsvoraussetzung ist die Notwendigkeit, den intrazellulären Druck auf 20 cmH2O oder weniger zu messen und zu begrenzen; Dies minimiert das Risiko von Schleimhautschäden und Komplikationen der Atemwege nach der Extubation.34 Die Mehrheit der Befragten (40,8%) in unserer Umfrage verwendete Trachealtuben mit Handschellen für pädiatrische RSI, obwohl 30,6% bei Neugeborenen keine Handschellen verwendeten. Diese letztere Praxis könnte durch einen Mangel an unterstützenden Daten und den geringen Innendurchmesser der Manschettenröhrchen für Neugeborene erklärt werden.Mehrere Umfragen in den letzten Jahrzehnten haben die Praxis von RSI bewertet und eine große Variation in der klinischen Praxis aufgedeckt.6,8,15,16,20,23,30 Jedoch verglich nur eine Minderheit dieser Umfragen die RSI-Praxis bei Erwachsenen und Kindern, und keiner von ihnen folgte die Bildung von Leitlinien. Die Ergebnisse unserer Umfrage bestätigten die Fortsetzung einer breiten Variation in der klinischen Praxis bei der Durchführung von RSI und enthüllten mehrere potenziell gefährliche Aspekte.
Eine mögliche Einschränkung der Umfrage ist die geringe Rücklaufquote, da nur 21% der ESA-Mitglieder auf die Umfrage geantwortet haben, so dass die Praxis der verbleibenden 79% unbekannt ist. Eine weitere mögliche Einschränkung ist die Zusammensetzung der Befragten (26,9% der Befragten aus fünf europäischen Ländern). Andererseits betrachten wir die Daten aus 56 Ländern auf der ganzen Welt als Stärke der Umfrage.
Zusammenfassend bestätigten die Ergebnisse der Umfrage große Variationen des RSI in der klinischen Praxis. Nach 50 Jahren RSI ohne evidenzbasierten nachgewiesenen Nutzen (oder Schaden) besteht ein dringender Bedarf an internationaler RSI-Leitlinienbildung, um die Sicherheit unserer Patienten zu verbessern.