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Diskussion

Die beiden beschriebenen Patienten mit BMS wiesen erhöhte Serumspiegel von Anti-VZV-IgM-Antikörpern und ein günstiges Ansprechen auf die Behandlung mit antiviralen Mitteln auf. Zuvor beschrieben wir eine 65-jährige Frau mit einer 6-monatigen BMS-Vorgeschichte, deren Speichel 3,4 × 108 Kopien HSV-1-DNA pro ml enthielt und bei der eine antivirale Behandlung zu einer vollständigen Auflösung der Schmerzen und zum Verschwinden der HSV-1-DNA im Speichel führte.3 Während keiner unserer Patienten hier VZV-DNA oder HSV-1-DNA im Speichel hatte, hatten beide Serum-Anti-VZV-IgG-Antikörper, ein Hinweis auf eine frühere Exposition gegenüber VZV. Der diagnostische Wert des Anti-VZV-IgG-Antikörpers ist nützlich, wenn er im Laufe der Zeit um das Vierfache oder mehr erhöht wird. Im Gegensatz dazu hatten unsere beiden Patienten erhöhte Konzentrationen von Anti-VZV-IgM-Antikörpern, die sich normalerweise 7-10 Tage nach der akuten Infektion entwickeln, nach 2-3 Wochen auf maximale Werte ansteigen und nach etwa 3 Monaten auf nicht nachweisbare Werte abfallen. Während das Vorhandensein von virusspezifischen IgM-Antikörpern auf eine aktuelle oder kürzlich aufgetretene Primärinfektion hindeutet, sind IgM-spezifische Antikörperreaktionen nicht auf eine Primärinfektion beschränkt und können durch Reaktivierung latenter Infektionen (z. B. Zoster- oder rezidivierende HSV-Infektion) entstehen. Wichtig ist, dass antivirale IgM-Antikörper bestehen bleiben können, wenn die Infektion chronisch wird.4 Insgesamt zeigt der Nachweis von Anti-VZV-IgG-Antikörpern eine frühere Exposition gegenüber VZV an, die typischerweise während Varizellen (Windpocken) auftritt, während der erhöhte Anti-VZV-IgM-Antikörper bei beiden Patienten mit BMS höchstwahrscheinlich die Reaktivierung von latentem VZV widerspiegelt.

Alphaherpesviren als Ursache chronischer, orofazialer Schmerzen sind nicht überraschend, da VZV in >90% und HSV in >70% der menschlichen trigeminusganglionären Neuronen latent ist.5-9 Die Reaktivierung des Virus durch Trigeminusganglien kann Schmerzen im Gesicht und im Mund mit oder ohne den damit verbundenen Ausschlag von Herpes zoster oder Herpes labialis verursachen. Ein bemerkenswerter Fall von VZV-Trigeminusganglionitis ohne Hautausschlag betraf einen 39-jährigen immunkompetenten Mann, der drei Episoden von Zoster mit linker Oberkieferverteilung mit Schmerzen hatte, die nach Behandlung mit antiviralen Mitteln abklangen; 2 Jahre später traten Schmerzen mit linker Oberkieferverteilung ohne Zosterausschlag wieder auf und hielten 3 Monate an, bis er an schwerer hypertensiver Kardiomyopathie starb.10 Die Immunhistochemie ergab VZV-Antigen, jedoch kein HSV-Antigen in Trigeminusnervenwurzeln und in der Adventitia und Wand einer Meningealarterie mit entsprechender Entzündung in den Ganglien und Trigeminusnervenwurzeln. Ein weiterer Fall einer chronischen VZV-Ganglionitis ohne Hautausschlag betraf eine 45-jährige immunkompetente Frau mit Taubheitsgefühl im rechten Gesicht und Schmerzen in der Oberkieferabteilung des rechten Trigeminusnervs von 13 Monaten Dauer; die Bildgebung des Gehirns ergab eine homogen wachsende Masse in der rechten Gasserschen Fossa, und die Untersuchung der ausgeschnittenen Ganglienmasse ergab eine Entzündung und ein VZV-Antigen, jedoch kein HSV-Antigen im Ganglion und im Trigeminusnerv.11 Insgesamt verursachte eine chronische produktive Virusinfektion bei diesen beiden immunkompetenten Patienten die anhaltenden Schmerzen im Oberkieferbereich ohne Hautausschlag.

Obwohl die VZV-Reaktivierung bei unseren beiden Patienten nicht auf ein bestimmtes Ereignis zurückgeführt werden kann, ist zu beachten, dass sie sich vor dem Auftreten von Mundschmerzen zahnärztlichen Eingriffen unterzogen hatten. Während ein Trauma der VZV-Reaktivierung nicht so oft vorausgeht wie bei der HSV-Reaktivierung, gibt es einen Bericht von zwei Patienten, bei denen operativ induzierte kontralaterale homologe dermatomale Verteilung Zoster innerhalb von 3-4 Wochen.12 Unsere beiden Patienten erhielten auch innerhalb eines Jahres nach Beginn der BMS einen Zoster-Impfstoff, aber es scheint unwahrscheinlich, dass die Immunisierung zu ihrem Zustand beigetragen hat, da keiner von mehr als 19 000 Erwachsenen, die in der Gürtelrose-Präventionsstudie einen Zoster-Impfstoff erhielten, BMS entwickelte.13

Schließlich beschreibt die International Headache Society BMS als intraorales Brennen, für das keine zahnärztliche oder medizinische Ursache gefunden werden kann, mit den folgenden diagnostischen Kriterien: (1) täglicher Schmerz im Mund, der den größten Teil des Tages anhält; (2) Mundschleimhaut von normalem Aussehen; und (3) Fehlen von lokalen und systemischen Erkrankungen. Beide unserer Patienten erfüllten diese klinischen Kriterien für BMS und hatten bei weiterer Beurteilung Anti-VZV-IgM-Antikörper in ihrem Serum und sprachen positiv auf antivirale Mittel an, wenn auch über einen längeren Zeitraum als unser früherer Patient mit BMS verursacht durch HSV-1. Kliniker sollten erkennen, dass das Fehlen einer Verbesserung innerhalb der ersten 2 Wochen der antiviralen Therapie bei Patienten mit bestätigter VZV-Infektion bei BMS die Notwendigkeit einer längeren antiviralen Behandlung impliziert. Angesichts dieser Fälle und eines früheren Berichts, dass Alphaherpesviren BMS verursachen können,3 sollte die aktualisierte Klassifikation der primären BMS der International Headache Society den Ausschluss einer Alphaherpesvirus-Infektion beinhalten.

Insgesamt empfehlen wir, dass die Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf BMS Folgendes umfasst: (1) Beurteilung des Serum-Anti-VZV-, Anti-HSV-1- und Anti-HSV-2-IgM-Antikörpers; und (2) PCR-Analyse von Speichel durch PCR oder einen Mundabstrich auf das Vorhandensein von VZV-, HSV-1- und HSV-2-DNA. Die Diagnose von Alphaherpesviren als Ursache von BMS ist unerlässlich, da diese Infektionen mit antiviralen Mitteln behandelt werden können.