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DISKUSSION
Die Prävalenz der Endometriose bei Frauen im gebärfähigen Alter liegt nach verschiedenen Studien zwischen 5 und 15%. Die Verteilung zwischen den verschiedenen Stadien wurde wie folgt festgestellt: Stadium I, 32,5%; II, 9,3%, III, 1,1%; IV, 2,3% in einer Studie. In unserer Studie wurde bei 41% der Frauen eine Endometriose im Stadium III / IV festgestellt. Dies kann daran liegen, dass die Studie in einem tertiären Überweisungszentrum durchgeführt wurde. Die Prävalenz in der unfruchtbaren Bevölkerung liegt bei 20-48%. In unserer Studie 21.9% der Frauen litten an Unfruchtbarkeit.Die klinische Manifestation der Endometriose ist vielfältig und die meisten Studien haben widersprüchliche Ergebnisse zwischen Art und Ort der endometriotischen Läsionen, Krankheitsstadium und Häufigkeit und Schwere der Beckensymptome gezeigt. Dysmenorrhoe, das Symptom, das am häufigsten von Frauen mit Endometriose berichtet wird, wurde variabel mit frühen, papulösen und atypischen Implantaten, fortgeschrittenen Krankheitsstadien und AFS-Klassifizierungswerten assoziiert, jedoch nicht mit dem Stadium. Die einzige starke Assoziation, die von den meisten Forschern beobachtet wird, besteht zwischen tiefen hinteren Sackgassenläsionen und Dyspareunie. In unserer vorliegenden Studie waren sekundäre Dysmenorrhoe, Schmerzen im Unterbauch und Dyspareunie die drei häufigsten Symptome. Diese Patienten mit schwerer Dyspareunie und Dysmenorrhoe hatten tiefe infiltrierende Läsionen in POD und Adhäsionen und Fibrose der uterosakralen Bänder. Patienten mit Uterus-, Blasen- oder Darmendometriose hatten niedrige Werte, aber eine ausgedehnte Erkrankung bei der Laparoskopie. Die niedrigen Werte waren auf einen Mangel an Peritonealerkrankungen zurückzuführen.Die Diagnose und Behandlung der Endometriose durch Laparoskopie erfordert einen Chirurgen mit Fachkenntnissen in der laparoskopischen Chirurgie, da Endometriose sowohl mit klassischen Läsionen als auch mit nicht klassischem Aussehen auftreten kann. Bei vielen Patienten können bei der Erstuntersuchung nur Fibrosen oder Adhäsionen beobachtet werden, und die Diagnose einer Endometriose kann völlig übersehen werden. Zum Beispiel kann es eine endometriotische Ansammlung im rektovaginalen Septum geben, die als Adhäsionen von Rektum zu POD und Fibrose von uterosakralen Bändern auftreten kann. Wenn keine ausgedehnte Adhäsiolyse durchgeführt und fibrotische Läsionen herausgeschnitten werden, kann man die Läsion übersehen und dem Patienten keine vollständige Symptomlinderung bieten. In solchen Situationen bietet die Laparoskopie mit ihren Vorteilen einer guten Visualisierung der Beckenanatomie und Vergrößerung ein ideales Setup. Dies hilft, nicht-klassische Läsionen zu identifizieren und die Läsionen an Blase, Darm, Harnleitern und POD klar zu visualisieren. Außerdem gibt es eine minimale Gewebehandhabung und -trocknung sowie eine präzise Hämostase während der Laparoskopie. Somit sind die Chancen von Adhäsionen postoperativ geringer. Minimales Nähen und kleine Schnitte am Bauch führen zu minimalen postoperativen Schmerzen und einer schnelleren Genesung des Patienten.
Im Vergleich dazu ist die Visualisierung bei der Laparotomie aufgrund des begrenzten Raums und des Vorhandenseins des Recto-Sigmoids unzureichend. Auch bei der Laparotomie können kleinere Läsionen nicht sichtbar gemacht und somit nicht behandelt werden. Diese Patienten haben möglicherweise keine symptomatische Linderung oder eine höhere Rezidivwahrscheinlichkeit. Eine medizinische Therapie kann auch Patienten mit Endometriose angeboten werden, aber die Nachteile sind vielfältig. Dazu gehören hypoöstrogene Wirkungen und das Wiederauftreten der Endometriose, sobald die Therapie abgebrochen wird. Auch die Medikamente müssen täglich und länger eingenommen werden und sind daher für den Patienten unbequem. Eine Operation hingegen bietet eine vollständige Resektion endometriotischer Läsionen und damit eine vollständige Linderung der Symptome. Dies kann entweder bei Laparotomie oder durch Laparoskopie erfolgen.
In der vorliegenden Studie bleibt die Laparoskopie die Modalität der Wahl für Diagnose, Staging sowie Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Endometriose.
Ziel der chirurgischen Behandlung bei schwerer Endometriose ist es, alle offensichtlichen endometriotischen Erkrankungen so weit wie möglich aus dem Becken zu entfernen, um dem Patienten ein beschwerdefreies Leben zu ermöglichen. Die chirurgische Behandlung bei schwerer Endometriose variiert je nach Alter, Fruchtbarkeitsstatus, Symptomatik und Wünschen des Patienten. Somit kann eine Vielzahl von Verfahren durchgeführt werden, wie in der Studie gezeigt. Unfruchtbarkeit erfordert auch bei schwerer Endometriose besondere Sorgfalt, und der Chirurg darf nicht sehr aggressiv sein, um die Eierstockreserve bei solchen Patienten zu schonen. Solche Patienten werden sofort zu ART-Verfahren geschickt. In der vorliegenden Studie und vielen anderen Studien wurde gezeigt, dass die Schwangerschaftsraten in den ersten 6 Monaten nach der Operation am höchsten sind. Es ist zu betonen, dass die chirurgische Behandlung einer schweren Endometriose einen geplanten Mehrebenenaufwand erfordert. Für ein besseres Patientenmanagement sollte bei Bedarf die Hilfe eines erfahrenen Kolorektalchirurgen und Urologen in Anspruch genommen werden.Eine besondere Erwähnung verdient hier auch die Endometriose des urologischen Systems, da es sich um eine seltene und stille Erkrankung handelt, die zu Nierenversagen führen kann. Die Beteiligung von Blase, Harnleiter, Niere und Harnröhre beträgt 85, 10, 4 bzw. 2%. Nur ein hoher Verdachtsindex und bildgebende Untersuchungen wie Nieren-USG und IVP können bei der Diagnose helfen. Die ureterische Endometriose ist in der Regel extrinsisch, da die Harnleiter in der Nähe der uterosakralen Bänder liegen und daher an der Fibrose der uterosakralen Bänder beteiligt sein können. Jüngste Studien legen nahe, dass die laparoskopische Ureterolyse bei den meisten Patienten mit Ureterendometriose eine wirksame Behandlungsoption sein kann. Erfolgreiche Anwendung der laparoskopischen Chirurgie, auch für Verfahren, die traditionell Laparotomie erforderlich gemacht haben, wurde berichtet. Umfangreiche Erfahrung mit endourologischen Techniken ist Voraussetzung für den Erfolg. Bei Patienten wird ein systematisches Ureter-Stenting vor der chirurgischen Dissektion der Beckenwand empfohlen. Unsere Studie berichtete von zwei solchen Fällen. Ein Fall war ein 19-jähriges unverheiratetes Mädchen mit einer Vorgeschichte einer früheren linken Nephrektomie wegen schwerer Hydronephrose mit Dysmenorrhoe, Schmerzen in der rechten Flanke und Masse in der rechten Fossa iliaca. IVP zeigte rechte Hydronephrose und bei der Laparoskopie wurde ein rechter Ureterknoten gesehen, der den Ureter mit rechtem Endometriom verengte. Beide wurden herausgeschnitten und der Patient ist jetzt schmerzfrei mit normalen Nierenfunktionen.Der zweite Fall betraf eine 30-jährige Frau mit rezidivierender Endometriose, bei der eine ausgedehnte Peritonealendometriose mit einem großen Endometriom festgestellt wurde. Die Blase haftete an der Eierstockmasse und konnte nicht getrennt werden. Bei der Zystoskopie wurde ein 2 cm langer endometriotischer Knoten in der Blasenschleimhaut gefunden . Der Patient lehnte jedoch die Zystostomie und Exzision des Knotens ab und erhielt eine langfristige medizinische Suppressionstherapie.
Blasenendometriose
Die vorliegende Studie berichtet über keine größeren Komplikationen, weder früh noch verzögert postoperativ bei den Patienten. Eine Patientin wurde in eine Laparotomie umgewandelt, da sie eine ausgedehnte Endometriose des Rektums hatte und eine offene Operation mit Exzision der Läsion als bessere Option angesehen wurde. Dies war ein Fall von 35-jährigen Patienten mit primärer Unfruchtbarkeit, die mit Dysmenorrhoe, Dyspareunie und Dyschezia vorgestellt. Bei der Laparoskopie wurde POD mit uterosakraler Infiltration ausgelöscht. Bei der Adhäsiolyse erstreckte sich die Krankheit im Rektum bis zum Muscularis. Der Fall wurde dann in eine Laparotomie umgewandelt, bei der eine Rektumresektion in voller Dicke mit Reparatur durchgeführt wurde. Obwohl der Fall durch Laparotomie durchgeführt wurde, haben wir die Verfügbarkeit von kreisförmigen Heftern laparoskopisch und ein erfahrener kolorektaler Chirurg kann solche Verfahren laparoskopisch durchführen.Daraus kann geschlossen werden, dass die chirurgische Behandlung der schweren Endometriose durch Laparoskopie die Behandlung der Wahl ist, jetzt mit der Verfügbarkeit von Fachwissen und präzisen chirurgischen Geräten. Bei verschiedenen klinischen Darstellungen, einem Risiko eines erneuten Auftretens und einer Beteiligung lebenswichtiger Organe an einer zunehmenden jüngeren Bevölkerung, ist eine Laparotomie unnötig und unangebracht. Die Laparoskopie in fachkundiger Hand bietet auch bei umfangreicher Gewebebeteiligung optimale Ergebnisse und sollte die erste Option sein.