PMC
Diskussion
Aneurysmen weisen häufig subtile und unspezifische Anzeichen auf, die Diagnose von Aneurysmen ist jedoch aufgrund der katastrophalen Komplikationen, die auftreten können, von entscheidender Bedeutung. AAA-Ruptur hat eine Sterblichkeitsrate von 81% (3), und Eingriffe wie die Reparatur endovaskulärer Aneurysmen oder offene Operationen werden durchgeführt, um einen Bruch zu verhindern, wenn das Risiko eines Bruchs signifikant ist (5).Die Pathogenese von AAA ist ein multifaktorieller Prozess mit zugrunde liegenden genetischen, entzündlichen und autoimmunen Komponenten (7, 8). Nachdem sich ein Aneurysma gebildet hat, wurden viele Faktoren identifiziert, die mit einem höheren Rupturrisiko verbunden sind, einschließlich des maximalen Durchmessers des Aneurysmas, der Anstiegsrate des Aneurysmas Größe, Bluthochdruck, Alter, Raucheranamnese, COPD, Bronchiektasen und Familienanamnese von Aneurysmen (9-11).
Unter diesen Faktoren bleibt der maximale AAA-Durchmesser das am weitesten verbreitete Kriterium, um das Risiko eines AAA-Bruchs vorherzusagen (5, 11). Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Größe des Aneurysmas und dem Risiko einer Ruptur, obwohl die Größe allein kein ausreichender Prädiktor ist. Andere Parameter, einschließlich der AAA-Expansionsrate, der intraluminalen Thrombusdicke und der Wandspannung, spielen alle eine Rolle (5). Selbst bei asymptomatischen unrupturierten Aneurysmen ist eine Reparatur des Aneurysmas indiziert, wenn das Aneurysma bei Patienten mit einem akzeptablen chirurgischen Risiko 5,5 cm überschreitet (1).
In den letzten Jahren hat sich Ultraschall zu einer zunehmend nützlichen Modalität für die Ersterkennung und Größenmessung von AAA entwickelt und es wurde gezeigt, dass er eine Empfindlichkeit von 98,9% und eine Spezifität von 99% aufweist (6, 12). Für Patienten, bei denen AAA vermutet wird, ist Ultraschall der bevorzugte anfängliche Bildgebungstest und kann am Krankenbett durchgeführt werden (5, 6). Obwohl Ultraschall zur Identifizierung von Aneurysmen nützlich ist, ist er nur begrenzt in der Lage, Merkmale eines bevorstehenden Bruchs zu charakterisieren. In einigen Fällen kann die Nützlichkeit von Ultraschall durch den Körperhabitus des Patienten eingeschränkt sein, oder Darmgas kann die Visualisierung der Bauchaorta verdecken (13).Im Allgemeinen ist CT mit IV-Kontrast die bevorzugte Bildgebungsmodalität, wenn eine AAA im Ultraschall identifiziert wurde oder wenn der Patient schwere Symptome, eine pulsierende Bauchmasse oder signifikante Risikofaktoren für AAA aufweist (5). CT kann Bruch, Merkmale eines bevorstehenden Bruchs oder eine alternative Diagnose für die Symptome des Patienten aufdecken.
Bei der Verabreichung von IV-Kontrast zeigen Aneurysmen oft ein großes Lumen mit Thrombus, der die Wände des Aneurysmas auskleidet. Es wird angenommen, dass der Wandthrombus vor einem Bruch schützt, und ein dünnerer Wandthrombus ist mit einem höheren Bruchrisiko verbunden (14). Bei drohender Ruptur kann das kontrastverstärkte Blut in den Thrombus eindringen, der das Aneurysma auskleidet. Diese fokale Fissurierung stellt einen Blutstrang dar, der in den instabilen Thrombus (10) extrudiert.
Wenn Blut über den muralen Thrombus hinausgeht, kann es sich entlang des intimalen Randes der Aorta bewegen und die Peripherie des organisierten Thrombus durchdringen (15). Dies erzeugt das Zeichen ‚hyperattenuating crescent‘, wie in Abb. 1. Das hyperattenuierende Halbmondzeichen hat eine Sensitivität von 77% und eine Spezifität von 93% für Ruptur, Pseudoaneurysma oder intramurales Hämatom zum Zeitpunkt der Operation (16).
Nach dem Durchgang durch den Wandthrombus kann Blut durch die Gefäßwand austreten. Kleine Lecks können ohne offenen Bruch und Exsudation auftreten. Kleine Aortenlecks können als Flüssigkeit oder Hämatom im Abdomen gesehen werden. Oft sind diese Ansammlungen innerhalb des Psoas-Muskels zu sehen oder verdecken die vordere Oberfläche des Psoas (17).
Bei drohendem Bruch ist ein sofortiges Eingreifen erforderlich. Emergente Konsultation mit einem Gefäßchirurgen ist erforderlich, um einen Plan für die endgültige Therapie zu erstellen. Die Blutdruckkontrolle ist wichtig für die Stabilisierung von unrupturierten Aneurysmen (5). Im Falle einer Aneurysma-Ruptur wurde anekdotisch gezeigt, dass eine blutdrucksenkende Hämostase die Patientenergebnisse verbessert (18). Obwohl nicht intuitiv, sollten Ärzte in Betracht ziehen, die Wiederbelebung der Flüssigkeit zu verschieben, wenn der Patient bei Bewusstsein ist und der systolische Druck mindestens 50-70 mmHg beträgt (19). Reanimation mit großen Flüssigkeitsmengen kann zu einer schnellen Exsudation in die Bauchhöhle führen. Größere Anforderungen an das Transfusionsvolumen sowie große retroperitoneale Hämatome wurden mit einem erhöhten Risiko für ein abdominales Kompartmentsyndrom in Verbindung gebracht, das durch intraabdominale Hypertonie und Multiorganfunktionsstörungen gekennzeichnet ist (20).