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Hypertensive Notfälle werden diagnostiziert, wenn ein systolischer Blutdruck über 180 mmHg oder ein diastolischer Blutdruck über 120 mmHg bei akutem Zielorganschaden vorliegt (1-6). Hypertensive Dringlichkeiten werden diagnostiziert, wenn bei einer ansonsten stabilen Person ein systolischer Blutdruck von mehr als 180 mmHg oder ein diastolischer Blutdruck von mehr als 120 mmHg vorliegt, ohne dass klinische oder laboratorische Hinweise auf eine akute Schädigung des Zielorgans vorliegen (1-6). Diese Personen benötigen eine Intensivierung ihrer blutdrucksenkenden medikamentösen Therapie.
Zu den Patienten mit hypertensiven Notfällen gehören Patienten mit dissektierendem Aortenaneurysma, akutem Lungenödem, akutem Myokardinfarkt, instabiler Angina pectoris, akutem Nierenversagen, akuter intrakranieller Blutung, akutem ischämischem Schlaganfall, hypertensiver Enzephalopathie, Eklampsie oder Präeklampsie, perioperativer Hypertonie, einer Phäochromozytomkrise und einer sympathomimetischen hypertensiven Krise, die durch die Verwendung von Kokain, Amphetaminen, Phencyclidin oder Monoaminoxidasehemmern oder durch abruptes Absetzen von Clonidin verursacht wird oder andere Sympatholytika (1-6). Diese Patienten benötigen wirksame und schnell wirkende Medikamente, die intravenös verabreicht werden, um den erhöhten Blutdruck sicher zu senken, die Funktion der Zielorgane zu schützen, die Symptome zu lindern, Komplikationen zu reduzieren und die klinischen Ergebnisse zu verbessern (1-6). Die 1-Jahres-Mortalitätsinzidenz hypertensiver Notfälle beträgt mehr als 79%, und das mediane Überleben beträgt 10,4 Monate, wenn diese Personen nicht mit einer blutdrucksenkenden medikamentösen Therapie behandelt werden (7).
Das Medikament der Wahl bei der Behandlung der akuten Aortendissektion ist intravenöses Esmolol (1,5). Die Beladungsdosis beträgt 500-1.000 mcg / kg / min, verabreicht über 1 min, gefolgt von einer Infusionsrate von 50 mcg / kg / min. Die maximale Infusionsrate beträgt 200 mcg. Bei Patienten mit akuter Aortendissektion ist eine schnelle und sofortige Blutdrucksenkung innerhalb von 5 bis 10 Minuten erforderlich. Das Zielblutdruckziel bei diesen Patienten ist ein systolischer Blutdruck unter 120 mmHg. Wenn der Blutdruck nach der Betablockade erhöht bleibt, kann ein Vasodilatator wie intravenöses Nitroglycerin oder Nitroprussid verabreicht werden.
Die Medikamente der Wahl bei der Behandlung eines hypertensiven Notfalls mit akutem Lungenödem sind intravenöses Nitroglycerin, Clevidipin oder Nitroprussid (1,2,5). Betablocker sind bei der Behandlung von akuten Lungenödemen kontraindiziert. Mit Ausnahme einer akuten Aortendissektion sollte der Blutdruck bei Patienten mit hypertensiven Notfällen innerhalb von Minuten auf 1 h um etwa 20% bis 25% und dann allmählich auf 160/100 mmHg innerhalb der nächsten 2 bis 6 h und dann vorsichtig auf normal gesenkt werden in den nächsten 24 bis 48 h (1). Die anfängliche Infusionsrate von intravenösem Nitroglycerin beträgt 5 mcg / min. Die maximale Infusionsrate beträgt 20 mcg / min. Die anfängliche Infusionsrate von intravenösem Natriumnitroprussid beträgt 0,3 bis 0,5 mcg / kg / min. Die maximale Infusionsrate beträgt 10 mcg/kg / min. Die anfängliche Infusionsrate von intravenösem Clevidipin beträgt 1-2 mg/ h. Die maximale Infusionsrate beträgt 32 mg/h.
Patienten mit akutem Myokardinfarkt oder instabiler Angina pectoris und schwerer Hypertonie sollten mit intravenösem Esmolol behandelt werden (8). Bei Bedarf kann auch intravenöses Nitroglycerin verabreicht werden (8). Der Zielblutdruck liegt bei hämodynamisch stabilen Patienten mit akutem Myokardinfarkt oder instabiler Angina pectoris unter 140/90 mmHg (8). Ein Blutdruck von weniger als 130/80 mmHg bei Entlassung aus dem Krankenhaus sollte in Betracht gezogen werden (8). Bei der Senkung des Blutdrucks bei diesen Patienten ist Vorsicht geboten, um eine Senkung des diastolischen Blutdrucks auf weniger als 60 mmHg zu vermeiden, da dies die Koronarperfusion verringern und die Myokardischämie verschlimmern kann (8).
Die Medikamente der Wahl bei der Behandlung von Patienten mit einem hypertensiven Notfall und akutem Nierenversagen sind Clevidipin, Fenoldopam und Nicardipin (5). Die anfängliche Infusionsrate von intravenösem Fenoldopam beträgt 0,1 bis 0,3 mcg / kg / min. Die maximale Infusionsrate beträgt 1,6 mcg / kg / min. Die anfängliche Infusionsrate von intravenösem Nicardipin beträgt 5 mg / h. Die maximale Infusionsrate beträgt 30 mg / h. Bei 104 Patienten mit einem hypertensiven Notfall mit Nierenfunktionsstörung, die in einer Notaufnahme mit intravenösem Nicardipin oder Labetalol behandelt wurden, wurde innerhalb von 30 Minuten nach der Verabreichung der systolische Zielblutdruck bei 92% der mit intravenösem Nicardipin behandelten Patienten gegenüber 78% der mit intravenösem Labetalol behandelten Patienten erreicht (9).
Die Medikamente der Wahl bei der Behandlung von Patienten mit hypertensiver Krise und Eklampsie oder Präeklampsie sind Hydralazin, Labetalol und Nicardipin (5,6). Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker, direkte Renin-Hemmer und Natriumnitroprussid sind bei der Behandlung dieser Patienten kontraindiziert. Die maximale Anfangsdosis von intravenösem Hydralazin, die durch langsame intravenöse Infusion verabreicht wird, beträgt 20 mg. Diese Dosis kann bei Bedarf alle 4-6 Stunden wiederholt werden. Die Anfangsdosis von intravenösem Labetalol beträgt 0,3 bis 1,0 mg / kg mit einer maximalen Anfangsdosis von 20 mg, gefolgt von einer intravenösen Infusion von 0,4 bis 1,0 mg / kg/ h bis zu 3 mg/kg / h. Die kumulative Gesamtdosis beträgt 300 mg. Diese Dosis kann bei Bedarf alle 4 bis 6 Stunden wiederholt werden.
Medikamente der Wahl zur Behandlung von postoperativer chirurgischer Hypertonie umfassen die Verabreichung von intravenösem Clevidipin, Esmolol, Nitroglycerin und Nicardipin (10,11). Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse berichteten, dass Clevidipin das Medikament der Wahl zur Behandlung der akuten postoperativen Hypertonie war (10).
Medikamente der Wahl zur Behandlung eines hypertensiven Notfalls, der durch ein Phäochromozytom oder durch einen hyperadrenergen Zustand verursacht wird, der durch die Verwendung von Kokain, Amphetaminen, Phencyclidin oder Monoaminoxidasehemmern oder durch abruptes Absetzen von Clonidin oder anderen Sympatholytika verursacht wird, sind intravenöses Clevidipin, Nicardipin oder Phentolamin (1). Die Anfangsdosis von Phentolamin ist eine intravenöse Bolusdosis von 5 mg. Zusätzliche Bolusdosen von 5 mg sollten nach Bedarf alle 10 minuten intravenös verabreicht werden, um den Blutdruck auf das Zielniveau zu senken.
Intravenöses Enalaprilat kann Patienten mit einem hypertensiven Notfall verabreicht werden, der mit einem hohen Plasma-Renin-Zustand verbunden ist (5,6,12). Die Anfangsdosis von intravenös verabreichtem Enaliprilat beträgt 1,25 mg über 5 min. Zusätzliche Dosen von intravenösem Enaliprilat können bis zu 5 mg alle 6 h verabreicht werden, je nach Bedarf, um das Blutdruckzielniveau zu erreichen.
In einer Studie wurden 104 Patienten mit akuter Herzinsuffizienz mit Hypertonie randomisiert, um intravenöses Clevidipin im Vergleich zu intravenösen Antihypertensiva (87% intravenöses Nitroglycerin oder Nicardipin) zu erhalten (13). Diese Studie zeigte, dass das Zielblutdruckniveau bei 71% der mit Clevidipin behandelten Patienten erreicht wurde, verglichen mit 37% der Patienten, die intravenöse Antihypertensiva mit Standardbehandlung erhielten. Clevidipin war auch wirksamer als Standardmedikamente bei der Verbesserung der Dyspnoe nach 45 Minuten (13).Eine Studie randomisierte 226 Patienten in einer Notaufnahme mit einem hypertensiven Notfall zur Behandlung mit intravenösem Nicardipin versus intravenösem Labetalol (14). Innerhalb von 30 Minuten wurde das Zielblutdruckniveau bei 91, 7% der mit intravenösem Nicardipin behandelten Patienten gegenüber 82% erreicht.5% der mit intravenösem Labetalol behandelten Patienten (14). Eine Untergruppe dieser Studie umfasste 141 Patienten mit Anzeichen und / oder Symptomen einer Schädigung des Zielorgans (15). Innerhalb von 30 Minuten erreichten 91,4% dieser Patienten, die auf intravenöses Nicardipin randomisiert wurden, ihr Zielblutdruckniveau gegenüber 76,1% dieser Patienten, die auf intravenöses Labetalol randomisiert wurden (15).Eine systematische Überprüfung der pharmakologischen Interventionen bei hypertensiven Notfällen durch Cochrane umfasste 15 randomisierte kontrollierte Studien mit 869 Patienten, die mit sieben Wirkstoffklassen behandelt wurden (4). Es gab keine ausreichenden Daten, um festzustellen, welches blutdrucksenkende Medikament bei der Verringerung von Mortalität und Morbidität am wirksamsten ist (4). Randomisierte klinische Studien sind erforderlich, um die anfänglichen und langfristigen Mortalitätsergebnisse bei Patienten mit hypertensiven Notfällen zu untersuchen, die mit verschiedenen blutdrucksenkenden Arzneimitteln behandelt wurden. Randomisierte klinische Studiendaten werden auch benötigt, um zu bestimmen, wie schnell oder wie stark der Blutdruck in einem hypertensiven Notfall gesenkt werden sollte.Eine Studie randomisierte 2.794 Patienten mit einem hypertensiven Notfall und einer akuten intrazerebralen Blutung auf ein Zielblutdruckniveau von weniger als 140 mmHg innerhalb von 1 h oder auf weniger als 180 mmHg innerhalb von 1 h mit intravenösen Antihypertensiva, die von den verschiedenen Ärzten ausgewählt wurden (16). Die Senkung des systolischen Blutdrucks auf weniger als 140 mmHg war mit einer 13% igen grenzwertigen Verringerung des primären Endpunkts Tod oder schwerer Behinderung verbunden, jedoch mit verbesserten funktionellen Ergebnissen im Vergleich zur Senkung des systolischen Blutdrucks auf weniger als 180 mmHg innerhalb von 1 h (16). Eine Metaanalyse von vier randomisierten klinischen Studien mit 3.315 Patienten mit hypertensivem Notfall und akuter intrazerebraler Blutung zeigte, dass eine intensive Blutdrucksenkung bei diesen Patienten auf weniger als 140 mmHg mit einer 13% igen Borderline-Reduktion des 3-Monats-Todes oder der Abhängigkeit verbunden war (17). Intensive Blutdrucksenkung bei akuten Hirnblutungen scheint auch das Hämatomwachstum zu reduzieren (18).
Das Antihypertensivum der Wahl zur Behandlung akuter Hirnblutungen muss durch randomisierte klinische Studien untersucht werden. Schnell wirkende, leicht titrierbare Medikamente, die intravenös verabreicht werden, wie Clevidipin, Nicardipin, Labetalol und Urapidil, sind vernünftige First-Line-Medikamente zur Behandlung dieser Patienten (3).
Die Richtlinien der American Heart Association / American Stroke Association für akuten ischämischen Schlaganfall aus dem Jahr 2013 besagen, dass nicht bekannt ist, wie hoch das Blutdruckziel für Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall sein sollte oder welches blutdrucksenkende Medikament empfohlen werden sollte (19). Diese Richtlinien empfehlen derzeit, den Blutdruck während der ersten 24 Stunden des akuten ischämischen Schlaganfalls nicht zu senken, es sei denn, der Blutdruck liegt über 220/120 mmHg oder es liegt eine spezifische medizinische Störung vor, die von einer Blutdrucksenkung profitieren würde. Bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall, die für eine akute Reperfusionstherapie in Frage kommen, wird in diesen Leitlinien empfohlen, den Blutdruck vor der Verabreichung einer fibrinolytischen Therapie mit intravenösem Labetalol oder mit intravenösem Nicardipin unter Berücksichtigung anderer intravenöser Antihypertensiva auf unter 180/110 mmHg zu senken (19).